Registro: 1431
Autores: ALONSO MORENO, FJ/ RAMOS LOPEZ, C/ PARADINAS GARCIA, ML/ ARIAS ESPADA, M/ ALONSO LOPEZ, RM/ GONZALEZ GONZALEZ, A/ GONZALEZ OLMOS, D
Título: Cumplimentación de las historias clínicas en una zona de Atención Primaria Rural.
Revista: SEMER
Fuente: 1995;21(4):255-259.
Tipo de documento: artículo original
Idioma: español
Descriptores: ATENCION PRIMARIA/ HISTORIA CLINICA/ EVALUACION DE LA INFORMACION/ CUMPLIMENTACION
Clase Principal: Evaluación de la Calidad de la Información, Documentos y Sistemas de Información Clínica en Atención Primaria
Clase Secundaria: La Historia Clínica en Atención Primaria y sus Documentos
Lugar de Trabajo: NC, CENTRO DE SALUD DE OCAÑA, TOLEDO
Resumen: OBJETIVOS: Conocer el grado de cumplimentación de los registros incluidos en las historias clínicas de adultos y niños, y estudiar el porcentaje de historias correctamente abiertas. DISEÑO: Estudio descriptivo transversal basado en datos de historias clínicas. EMPLAZAMIENTO: Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud de Ocaña (Toledo). PACIENTES Y METODOS: Se tomó una muestra de 384 historias clínicas (5552 en total) en octubre de 1992. Fueron definidos criterios de historia clínica correctamente abierta. RESULTADOS PRINCIPALES: Tienen abierta historia clínica del 53,6% al 79,5% de la población según localidad de residencia, diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Los registros menos cumplimentados fueron los antecedentes sociolaborales 16,9% y resumen de problemas 19,1%. Entre los registros más cumplimentados están la hoja de evolución 79,5%, antecedentes perinatales 66,1% en niños y hábitos de vida 43,4%, hoja de evolución 41,9% en adultos. Los porcentajes de historias clínicas correctamente abiertas, según criterio definido, son 15,8% para adultos y 9,8% en niños. CONCLUSIONES: Hay una insuficiente cumplimentación de algunos de los registros como antecedentes sociolaborales y resumen de problemas. Para conocer las deficiencias presentadas en las historias y mejorar su cumplimentación es necesario motivar a los profesionales con estudios de este tipo.
