Registro: 1472
Autores: RODRIGUEZ RODRIGUEZ, JP/ SASTRE BARCELO, JJ/ PEREZ CASCALES, CI/ IBARRA SANCHEZ, JM
Título: Diseño de un sistema de evaluación de la calidad formal de la historia clínica
Revista: Todo Hospital
Fuente: 1994(109):49-53.
Tipo de documento: artículo original
Idioma: español
Descriptores: HISTORIA CLINICA/ EVALUACION DE LA INFORMACION
Clase Principal: Evaluación de la Calidad de la Información, Documentos y Sistemas de Información Clínica Hospitalaria
Lugar de Trabajo: U. DOCUMENTACION CLINICA Y ADMISION, H. DE ELDA, ELDA (ALICANTE)/ U. DE DOCUMENTACION CLINICA Y ADMISION, H. DEL SVS, ALICANTE/ U. DOCUMENTACION CLINICA Y ADMISION, H. VILLAJOYOSA, VILLAJOYOSA (ALICANTE)/ SUBDIRECCION MEDICA, H. SAN JUAN, ALICANTE
Resumen: OBJETIVO: Aportar una metodología para la evaluación de la calidad formal de la Historia Clínica (HC) en el ámbito hospitalario. Se destaca la elaboración de un documento que contiene los parámetros que constituyen la definición de la calidad formal de la HC llamado "Manual de Uso, Elaboración y Conservación de la HC", cuya finalidad es unificar las normas de elaboración de la misma. MATERIAL Y METODO: Se recurrió a la consulta con un grupo de expertos y se seleccionaron los siguientes documentos: 1) Estructura y ordenación de la HC y uniformidad de la documentación; 2) Carpeta clínico-estadística; 3) Informe de alta; 4) Anamnesis y exploración; 5) Hoja de evolución; 6) Hoja de observaciones de enfermería; 7) Ordenes de tratamiento y 8) Protocolo quirúrgico. Asimismo se asignó un valor a cada item escogido, obteniendo un valor máximo para la HC Médica (sin protocolo quirúrgico) de 136 y un valor máximo para la HC Quirúrgica (con Protocolo quirúrgico) de 155. RESULTADOS: Se destaca la objetivación en la puntuación de un documento determinado y/o de un conjunto de historias clínicas, así como la evaluación de los mismos. Para lo cual se proponen una serie de fórmulas, la elaboración de un informe de análisis-valoración que mencione los resultados obtenidos, señale las conclusiones más relevantes y aporte las recomendaciones necesarias para mejorar el nivel de la calidad formal de la Historia Clínica.
