Registro: 350
Autores: DE MIGUEL MANZANO, B/ SANTIAGO GUERVOS, M/ GANDIA, B/ BLANCO HERNANDEZ, A/ MUÑOZ ALVAREZ, D/ MARTIN JIMENEZ, MT/ JIMENEZ SIERRA, J/ GONZALEZ JIMENEZ, T/ RODRIGUEZ MUÑOZ, C
Título: La historia clínica de urgencias. Un parámetro de la calidad de la asistencia
Revista: Emergencias
Fuente: 1997;9(1):31-34.
Tipo de documento: artículo original
Idioma: español
Descriptores: EVALUACION DE LA INFORMACION/ HISTORIA CLINICA/ URGENCIAS/ CUMPLIMENTACION/ CALIDAD ASISTENCIAL
Clase Principal: Evaluación de la Calidad de la Información, Documentos y Sistemas de Información Clínica Hospitalaria
Lugar de Trabajo: SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES, AVILA/ SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA, HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES, AVILA
Resumen: OBJETIVO: Analizar y evaluar el grado de cumplimiento de parámetros básicos en los informes de alta del Servicio de Urgencias de nuestro hospital. MATERIAL Y METODOS: Realizamos un estudio retrospectivo a través del análisis de 120 informes de alta, obtenidos por muestreo aleatorio, con afijación proporcional por meses, de un total de 12.068informes de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, durante el período comprendido entre el uno de enero y el 30 de junio de 1993. Se analizan nueve variables: fecha de atención, identificación del paciente, motivo de consulta, pruebas complementarias comentadas, diagnóstico, tratamiento, pautas de revisión, identificación del facultativo y legibilidad, a partir de las cuales se establece el indicador informe de alta correctamente cumplimentado. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS/PC+4.0. RESULTADOS: Un 72,1% (IC 95%: 63,5-80,7) tenían un informe de alta correctamente cumplimentado. En un 98,1% (IC 99%: 91,4-99,9) de los informes constaba el motivo de consulta y en un 100% la identificación del paciente y la fecha de alta. El diagnóstico aparecía consignado en el 98,1% (IC 99%: 91,4-99,9) y el tratamiento en un 91,3% (IC 95%: 88,5-98,1). El criterio de legibilidad se observó en un 93,3% y la identificación del facultativo sólo en un 80,8%. CONCLUSIONES: 1. Debe establecerse un estándar mínimo del 80% para el informe correctamente cumplimentado; 2. Proponemos realizar una auditoría semestral o anual de las historias clínicas de los Servicios de Urgencias, con una mayor implicación de los facultativos en la cumplimentación correcta de la historia clínica; 3. La legibilidad de los informes de alta es un parámetro de calidad primordial. La excesiva carga de trabajo nunca debe considerarse una excusa.
