Enfermedades de transmisión sexual

Las enfermedades de transmisión sexual son aquellas infecciones e infestaciones que se transmiten por contacto sexual y que pueden manifestarse en forma de úlceras genitales, secreción uretral o vaginal, infección cervical, dolor abdominal, adenopatías inguinales, hinchazón escrotal y desarrollo de manifestaciones rectales, faríngeas y cutáneas diseminadas.

Sífilis

La sífilis -también llamada Lues- es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Treponema pallidum. La enfermedad se transmite por contacto directo, bien por contacto sexual o accidental- con una lesión en el estadio primario o secundario, por vía transplacentaria o durante el parto. Alrededor de un 30-60% de los contactos sexuales de un individuo afecto de sífilis precoz van a adquirir la sífilis. La entrada del treponema pallidum se da especialmente en áreas de microtraumatismos, generalmente en  las mucosas. La infección puede afectar cualquier órgano produciendo múltiples presentaciones clínicas por lo que se llama a esta enfermedad la gran simuladora. Con la aparición de los antibióticos la incidencia de la sífilis se redujo de forma significativa, sin embargo en los últimos años la incidencia de sífilis primaria y secundaria está aumentando de forma importante. Se estima que se producen unos 10-12 millones de nuevos casos cada año en el mundo.

Estadios de la sífilis

Sífilis primaria

Infección local. Período de incubación de 2-3 semanas (rango de 9 a 90 días).

Sífilis secundaria

Infección generalizadaPeríodo de incubación de 6-12 semanas (rango de 1 a 6 meses)

Sífilis latente precoz

Sífilis asisntomática de <2 años de duración

Sífilis latente tardía

Sifilis asintomática de ≥2 años de evolución

Sífilis tardía sintomática (sífilis terciaria)

Sífilis cardiovascular, neurosifilis, sífilis gomatosa

Treponema pallidum: El treponema pallidum es el organismo responsable de la sífilis. Es una bacteria en forma espiral (espiroqueta) de pequeño tamaño, en forma de sacacorchos, que muestra un movimiento de rotación que puede observarse en la microscopía de campo oscuro. Es de reproducción lenta de entre 30 a 33 horas, a diferencia de la mayoría de las bacterias que replican cada 30 minutos.

Estadios de la sífilis

La sífilis no tratada pude pasar por tres estadios. La sífilis se inicia con los estadios infecciosos primarios y secundarios que pueden evoluciona a un estadio latente con una duración de meses o años o evolucionar hacia un estadio terciario caracterizado por la afectación cardiovascular, neurológica y complicaciones cutáneas profundas. El CDC clasifica los estadios de la sífilis de la siguiente manera

  1. Sífilis infecciosa, incluye los estadios primaria, secundario y sifilis latente precoz de menos de un años de duración

  2. Infección latente (aquellas que carecen de manifestaciones clínicas) detectadas por test serológicos. La sífilis latente se divide en sífilis latente precoz, de menos de un año de duración y sifilis latente de más de un año de evolución

  3. Sífilis latente de 4 o más años de duración.

El riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas y de infección se da especialmente en las fases primaras, secundarias y en las fases latentes precoces, en los primeros dos años de infección.

Curso clínico de la sífilis no tratada

  1. Sífilis primaria: La sífilis primaria se caracteriza por el desarrollo de una úlcera cutánea, se adquiere por contacto directo con una lesión infecciosa cutánea de la piel o de superficies mucosas. Con un período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios  pero pueden ser múltiples. Un 6% de  las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral.  Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta. Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura.  Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario  y el 75% entra en estadio latente.

  2. Sífilis secundaria: Aparece entre 4 y 8 semanas después de la sifilis primaria, en donde se produce una bacteriemia. La sífilis secundaria se caracteriza por la afectación mucocutánea, por un síndrome gripal y por adenopatías múltiples generalizadas.  La distribución y morfología de las lesiones suele ser variada y confundirse con otras muchas enfermedades cutáneas. Las lesiones de la sifilis secundaria suelen tener un inicio insidioso, sin acompañarse de fiebre y las lesiones son poco inflamatorias, con escaso dolor o prurito. Las formas más frecuente es la "Roseola sifilítica"  que consiste en una erupcion maculo-papular y con menor frecuencia, macular, folicular o pustular. Es muy característica la afectación palmo-plantar donde se presentan como pápulas y placas anulares u ovales de borde discretamente elevado con un collarete descamativo. Las lesiones palmo-plantares suelen ser simétricas iniciándose como una papula hiperqueratósica (clavo sifilítico) y que progresivamente se extienden desarrollando un collarete descamativo (Collarete de Biet). Cuando las lesiones se localizan en el cuero cabelludo producen producen una alopecia irregular o a mechones. Las lesiones localizadas en la mucosa anal adoptan una morfología papular y verrucosa que se denomina condiloma plano. Los pacientes con sifilis secundarias pueden presentar una remisión espontánea de las lesiones pero un 25% presentan recidivas durante el primer año.  La bacteriemia con vasculitis diseminada que se produce en el curso de la sífilis secundaria puede acompañarse de un amplio abanico de síntomas  incluyendo hepatitis, iritis, nefritis y problemas neurológicos (sifilis meningov ascular precoz) con desarrollo de cefaleas y afectación de pares craneales, especialmente de nervio auditivo (VIII par). Estas complicaciones de la sifilis secundaria son relativamente infrecuentes, observándose en menos del 10% de individuos afectos.  Los pacientes con sífilis secundarias que no reciben tratamiento, mejoran espontáneamente  en el período de 3 a 6 semanas. Un 25% de pacientes tienen episodios recurrentes de sifilis secundaria, con recurrencia del rash cutáneo, la ulceración mucosa y fiebre. Estas recurrencias son raras despues de un año y casi nunca se observan despues de 2 años y la infección se hace asintomática.

  3. Sífilis latente: se define como una sífilis caracterizada por una positividad a los anticuerpos  sin otra evidencia de la enfermedad. Los pacientes con sífilis latente que han adquirido la enfermedad en el año previo se clasifican como una sífilis latente precoz. El período de un año puede confirmarse si existe evidencia seroconversión en ese período, si existen síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria durante ese período o si una pareja sexual tiene evidencia de enfermedad primaria secundaria o latente precoz. Por convención, la sífilis latente precoz es de un año o menos de duración y la sífilis latente tardía es de más de 4 años. Estos períodos de 1 a 4 años fueron establecidos para ayudar a predecir el riesgo de desarrollar lesiones de sífilis secundarias ya que el 25% de los pacientes con sífilis secundaria precoz presentaran una recidiva durante el primer año, un pequeño porcentaje durante el segundo año y ninguno a partir del 4º año.  Los pacientes con sífilis latente de duración no determinada deben ser tratados como si tuviese una sífilis latente tardía.

  4. Sífilis terciaria: un pequeño numero de pacientes con sífilis no tratada o tratada de forma inadecuada desarrollarán lesiones sistémicas con afectación cardiovascular, del sistema nervioso central (neurosífilis) y granulomas sistémicos (gomas).

    1.  Neurosifilis: las manifestaciones meningovasculares de la sífilis pueden observarse además de en la sifilis secundaria, en la sífilis terciara.  En los casos de sífilis terciaria, el período de incubación es de 5-12 años siendo los síntomas similares a los observados en el curso de la sífilis secundaria. Las neurosifilis parenquimatosa cursa con afectación de la medula espinal (preferentemente de la columna dorsal) y cerebro. El período de incubación es generalmente de 10 a 20 años La afectación de la columna dorsa se conoce como Tabes dorsal y la afectación cerebral se conoce como paresia generalizada del insano

    2. Sífilis cardiovascular: Tiene un período de incubación de entre 15 y 30 años tras la sífilis primaria y puede afectar a cualquier vaso de gran calibre. Se caracteriza por una aortitis proximal, pudiendo ocasional insuficiencia aórtica y cardíaca, estenosis del ostium de la coronaria (manifestándose con angor pectoris) y necrosis de la media aortica (manifestándose como aneurisma de la aorta (NEJM 2011)).

    3. Sífilis gomatosa: tiene un período de incubación de entre 3 y 12 años tras la sífilis primaria. Se caracteriza por lesiones granulomatosas, destructivas que pueden afectar cualquier territorio, especialmente piel y hueso.

  5. Sífilis y infección por VIH: La sífilis (como enfermedad ulcerada de la mucosa genital) facilita y es un cofactor para la transmisión del VIH. La sífilis se asocia con un aumento en el riesgo de adquirir y transmitir el VIH y la infección por VIH altera el curso de la sífilis aumentando su progresión.

    Características de la sífilis en pacientes con VIH

    • Sífilis primaria: ulceras múltiples, de mayor tamaño y dolorosas

    • Sífilis secundaria: afectación mucosa con úlceras más frecuentes, titulos de anticuerpos reaginicos y VDRL más altos

    • Probabilidad de progresión a neurosífilis más rápida

  6. Sífilis congénita: La sífilis congénita representa un problema epidemiológico en áreas donde no se realiza un seguimiento correcto de los embarazos.  El T. pallidum puede transmitirse vía transplacentaria a partir de una madre infectada. La transmisión de la infección al feto es más alta si la sífilis materna es de menos de 2 años de duración, con el tiempo disminuye, pero el riesgo de transmisión no desaparece nunca. en los casos no tratados se produce un aborto espontáneo entre el 19 y 35% de casos y el 25% de casos mueren poco después del nacimiento. un 12% no presentan síntomas en el nacimiento y el 40 % presentaran síntomas de sífilis congénita tardía. La infección por treponema puede producirse en cualquier momento del embarazo. El tratamiento de las mujeres antes de las 16 semana previene la afectación del feto. Si el tratamiento se administra después de las 18 semanas puede curarse la infección pero no previene la sordera neural irreversible, la queratitis interstiticial y/o la afectación ósea y articular del recién nacido.  Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita se producen en formas precoces y tardías.

    1. Sífilis congénita precoz: La sífilis congénita precoz se define como aquella sífilis adquirida en el útero que es sintomática durante los dos primeros años de vida y generalmente se manifiesta en la primera semana de vida. Se caracteriza por una exageración de las manifestaciones de sífilis secundaria. Entre un 20-50% presentan síntomas gripales, un 50% hepato esplenomegalia, 50-75% linfadenopatía, y 40-50% afectación muco cutánea en forma de rash maculo-papular con collarete descamativo, afectando a palmas y plantas es característico el desarrollo de fisuras profundas en la comisura labial y de lesiones hemorrágicas nasales. La afectación ósea y articular también en frecuente.  Existen variantes cutáneas ampollosas que se caracterizan por la formación de vesículas, ampollas y erosiones que se conocen como pénfigo sifilítico. la afectación ósea con desarrollo de osteocondritis de las metáfisis con morfología en dientes de tiburón . También pueden desarrollar adenopatía generalizada, alopecia, iritis, y déficit en la alimentación.

    2. Sífilis congénita tardía: Las manifestaciones de la sífilis congénita tardía se hacen evidentes después de los 5 años de vida, con una media de edad en el diagnóstico de los 30 años. Las manifestaciones más importantes son las protusiones óseas frontales (87%), la nariz en cabalete (74%), maxilar corto (83%), paladar arqueado (76%), molares de mulberry, dientes de Hutchinson  (63%) signo de Higouménakii ( aumento unilateral de la porción estrernoclavicular de la clavícula como resultado final de una periostitis (39%)  rágadaes ( cicatrices radiales del ángula de ojos, nariz, boca y ano (8%). La triada de Hutchinson está compuesta por los dientes de Hutchinson, la queratitis intersticial y sordera por alteración del VIII par craneal se considera patognomónica de la sifilis congenita tardia.

Diagnóstico: el diagnóstico de la sífilis se basa en los cambios serológicos y en el examen microscópico directo o por inmunofluorescencia.

  1. El exámen directo con microscopio de campo oscuro: se obtiene una muestra del fondo de la úlcera y se monta en suero fisiológico  para visualizarse en un microscopio de campo oscuro.

  2. Tests serológicos: Existen dos tipos de test serológicos para el diagnóstico de sífilis que reflejan los anticuerpos producidos ante la infección y que incluyen los anticuerpos no específicos como el VDRL y el RPR y los anticuerpos específicos medidos por los anticuerpos de absorción (FTA-ABS. TPHA, MHATP). Los test no específicos VDRL (venereal disease research labortory) y RPR (rapid plasma reagin), son test no específicos que son muy sensibles pero relativamente poco específicos y que se utilizan como screening. El desarrollo de un chancro primario puede mostrar negatividad durante dos semanas a los test específicos pero los test para VDRL y RPR se positivizan en la primera semana de la infección. Cuando los test no específicos son positivos se han de realizar test específicos para verificar la infección.  Estos tests dan resultados cuantitativos y cualitativos que pueden ser utilizados para monitoriza la respuesta a los tratamientos. Una elevación de los títulos (dos diluciones) indican la presencia de enfermedad activa y una reducción de los títulos de dos diluciones es necesaria para demostrar  respuesta al tratamiento. Los test no treponémicos suelen mostrar tendencia a la negatividad tras el tratamiento sin embargo un porcentaje de pacientes muestran anticuerpos persistentes a títulos bajos.  Ciertas situaciones clínicas como enfermedades del tejido conectivo, hepatopatías crónicas, drogadicción  infección por VIH, tuberculosis e infecciones agudas por herpes virus pueden asociarse con test no treponemicos positivos en ausencia de positividad par los test treponémicos (FTA-abs) lo que se conoce como reacciones falsamente positivas.  El fenómeno de prozona consiste en la negatividad de los tests no específicos en el suero no diluido  y se observa en la sífilis secundaria con títulos muy altos de los anticuerpos  y se debe a que la gran cantidad de anticuerpos ocupa todos los antígenos y evita la floculación.

Tratamiento de la Sifilis

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente.  Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

Otras ETS

Enfermedades de transmisión sexual en el varón: Las manifestaciones más frecuentes de una enfermedad de transmisión sexual en el varón son el desarrollo de secreción uretral y disuria. Las uretritis se manifiestan por el desarrollo de secreción mucosa o purulenta en la uretra que es más evidente por la mañana después de retener la orina toda la noche y por disuria con sensación de quemazón en la micción. Las causas más frecuentes de uretritis son la gonorrea y la infección por clamidias.

Infecciones por neisseria gonorrhoeae

Las neiseria gonorrhoeae es un coco gram negativo que infecta el epitelio columnar o cuboidal. La respuesta neutrofílica que ocasiona, da lugar a una secreción purulenta que si se tiñe con la tinción de gram permite observar numerosos cocos gram negativos fagocitados por los polimorfonucleares (diplococos gram negativos). La n. gonrrhoeae solo afecta a los humanos y puede sobrevivir en la sangre y superficies mucosas, incluyendo la uretra, endocervix, recto, faringe, conjuntiva y tracto vagina prepuberal.

Infección en varones: El riesgo de adquirir la infección tras un contacto con una mujer infectada es de entre el 20 y el 35%. Tras un período de incubación de 3-5 días la mayoría de varones desarrollan de forma brusca la sensación de quemazón y disuria, con la aparición de una secreción amarillenta cremosa en la uretra. Entre el 5-50% de varones pueden ser asintomáticos siendo portadores crónicos y contribuyendo a la diseminación y las epidemias de la enfermedad. La infección puede extenderse para afectar la próstata, vesículas seminales y epididimo, pero si se administra tratamiento  estas complicaciones son raras. El diagnóstico puede establecerse mediante la historia clínica y la tinción de gram.   Si se observan más de 5 polimorfonucleares/campo de gran aumento se confirma el diagnóstico de uretritis y si se observan dipolococos gram negativos intracelulares, el paciente debe ser tratado para la gonorrea y la clamidia para cubrir la posibilidad de una infección mixta.

Infección en las mujeres: la mayor parte de las infecciones se observan en adolescentes y adultos jóvenes. El riesgo de infección tras un contacto con un varón infectado se sitúa entre el 50 y el 90% de mujeres. Entre un 40 y 60% de mujeres refieren síntomas de uretritis y endocerviciis pero con frecuencia la infección es asintomática. Si se produce una cervicitis, se caracteriza por el desarollo de una secreción purulenta que en ocasiones pasa desapercibida. en los casos en que se produce una uretritis se manifiesta como una disuria  de intensidad variable y se acompañan de la observación de secreción purulenta en el meato externo. En ocasiones se produce la infección de las glándulas de Bartolino de los labios menores manifestándose clínicamente como nódulos infiltrados afectando a la porción posterior de los labios. 

Otras manifestaciones de la infección gonocócica: la infección gonococica puede localizarse a nivel rectal produciendo una proctitis variable con dolor en la defecación y síntomas inespecificos, a nivel faringeo  pudiendo ser asintomático o oftalmológico que se observa por contagio directo o en la actualidad raramente en los recien nacidos  por contagiarse en el canal del parto (oftalmia neonatorum)

Enfermedad gonocócica diseminada (Síndrome artritis-dermatitis) : la gonococia diseminada es la causa más frecuente de artritis séptica en adultos jóvenes activos sexualmente, se caracteriza por la triada de dermatitis, tenosinovitis y poliartritis migratoria, aparece tras una infección genitourinaria, rectal o faringe que en la mayoría de los casos es asintomática. Es más frecuente en mujeres (relación 1:4) El cuadro clínico aparece 2-3 semanas después de la infección primaria en que se produce una bacteriemia que se acompaña de afectación sistémica  y manifestaciones locales en forma de tenosinovitis, dermatitis, y fiebre.

Uretritis no gonocócia

las uretritis no gonocócica incluye aquellas no causadas  por N. gonorrhoeae, se caracterizan por un período de incubación más largo que la gonorrea, de entre 7 y 28 días,  desarrollando secreción uretral mucoide de escasa importancia y disura. 2/3 partes de los casos estan causads por chlamydia trachomatis. Otros agentes etiológicos incluyen  ureaplasma urealyticum y mycoplasma genitalium y trichomonas vaginalis.

Infecciones genito urinarias por Chlamydia trachomatis: La C trachomatis es un parásito estricto del hombre que causa el tracoma y ceguera, infecciones oculogenitales y neumonía. Desntro de las infecciones causadas por C. Trachomatis, deben distinguirse el linfogranuloma venéreo,  (serotipos L1, L2 y L3) el tracoma (serotipos A, B, Ba y C) y las infecciones oculogenitales (serotipos B, D a K). En la mujer más del 70% de las infecciones son asintomáticas, constituyendo la causa más frecuente de enfermedades de transmisión sexual. Cuando produce síntomas se caracterizan por un exudado mucopurulento escaso. Las clamidias pueden ascender por vía canalicular, produciendo endometritis, salpingitis y pelviperitonitis, siendo una causa frecuente de enfermedad pélvica inflamatoria. En el varón  la C trachomatis es un agente etiológico de las uretritis no gonocócicas y suele cursar con disuria y exudado mucopurulento escaso.

Linfogranuloma venereo: Es una enfermedad de transmisión sexual de evolución crónica causada por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis. Es muy rara en el mundo occidental siendo prevalente en Africa, Asia y sudamerica. Tiene un perñiodo de incubación de 1 a 4 semanas, tras el cual aparece una lesión primaria en el área genital indolora que ocasionalmente se acompaña de síntomas sistémicos. En una segunda fase se producen adenopatías grandes y dolorosas, que con frecuencia producen fistulas drenantes (bubones). Suele acompañarse de manifestaciones sistémicas.

El diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis debe realizarse mediante la detección directa de antigenos en muestras clínicas, por técnicas genéticas, cultivo o serología.  el tratamiento  debe realizars mediante la administración de antibióticos recomendándose la doxiciclina 100 mg/12 horas/7d.

Enfermedad inflamatoria pélvica: la salpingitis o enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del útero, trompas de falopio y estructuras pélvicas adyacentes que se infectan por la diseminación de la infección a partir del cervix y vagina. se produce en un 10-20% de mujeres con infección gonocócica, pero también es una complicación frecuente de las infecciones por C. trachomatis.  Se caracteriza por síntomas de abdominales de intensidad variable con dolor abdominal, general mente bilateral. Esta enfermedad puede producir trastornos en la reproducción debido a la obstrucción de la función tubárica

Chancroide o chancro blando: es una enfermedad frecuente en varias partes del mundo como Africa, Caribe, y sudeste asiático, Está causado por la bacteria gram negativa Haemophilus ducreyi y afecta especialmente a varones heterosexuales que adquieren la enfermedad a partir de prostitutas portadoras asintomáticas.  El período  de incubación es de 3-5 dias, desarrollando  múltiples pápulas y pústulas que evolucionan hacia úlceras irregulares profundas muy dolorosas.  Las lesiones pueden evolucionar hacia la curación espontánea o pueden dejar cicatrices profundas y fimosis. En el 50% de casos se acompaña de linfadenopatía  inguinal que pueden drenar espontaneamente. El diagnóstico debe establecerse por la asociación de ulceras dolorosas con adenoatias supurativas inguinales. El diagnóstico puede confirmarse mediante la tinción de Gram y la realización de culltivo.  En la tinción de Gram es característico la observación de disposición en bandada de peces. El tratamiento incluye la administración de azitromicina (1 gr oral)  o deftriaxona (250 mg IM)

Enfermedades de transmisión sexual víricas.

Verrugas anogenitales: también conocidas como condilomas acuminados son infecciones frecuentes, afectan a más del 1% de la población sexualmente activa, pero en más de un 15% tienen infecciones subclínicas. Consisten en pápulas epidérmicas y dérmicas, que afectan a la región perineal, genital, pliegues inguinales y ano.  Pueden ser muy variables en tamaño y llegar a forma lesiones exofíticas. Los condilomas acuminados afectando al cervix pueden adoptar una morfología plana, siendo difíciles de diagnosticar, para ello es útil la aplicación de ácido acético al 5%.
La papulosis bowenoide es una infección por HPV, que afecta predominantemente a jóvenes que se caracteriza por múltiples pápulas pigmentadas afectando a genitales externos. Clínicamente pueden semejar verrugas planas pero histológicamente se caracterizan por la presencia de displasia intraepidérmica marcada. El tumor de Buschke-Löwenstein es un condiloma acuminado gigante, inducido por la infección por HPV tipo 6 y 11,  se caracteriza por na tumoración de gran tamaño afectando a la región anal. El estudio histológico de las verrugas vulgares muestra una marcada acantosis epidérmica con papilomatosis  e hiperqueratosis ortoqueratósica asi como presencia de hipergranulosis marcada y coilocitosis.

Herpes virus tipo I y II, Virus del herpes simple (HSV I y II)
El el HVS tipo I se relaciona predominantemente con el herpes orolabial y el HSV tipo II con el herpes genital.

Formas clínicas de infección por virus del herpes simple 
Herpes Tipo II  Primoinfección  La cervicitis herpética es la localización más frecuente, puede ser asintomática,  puede desarrollar ulceraciones profundas 
Infección recurrente El herpes simple recurrente genital consiste en grupo de vesículas sobre base eritematoso afectando a la zona genital del hombre o mujer, soliendo durar entre 7-14 días 
Infección crónica  Ulcera genital o anal de varias semanas de evolución afectando a inmunodeprimidos
Infección neonatal Lesiones cutáneas diseminadas en recién nacidos de madres afectas de herpes genital. Se acompaña de afectación ocular, cerebral y sistémica.

En el herpes simple genital la infección suele tener un período de incubación de 4 días (2-12) y desarrolla la primoinfección que suele durar unos días tras lo cual el virus pasa a un estado latente y se pueden producir reinfecciones sintomáticas o asintomáticas. La primoinfección suele manifestarse son síntomas locales (100%) y sistémicos (40-60%). Los síntomas locales incluyen las lesiones cutáneas y/o mucosas consistentes en máculas que evolucionan hacia pápulas-vesículas-pústulas-úlceras y costras, acompañadas de dolor local  muy intenso y adenopatías, en el varón las lesiones suelen afectar al glande o al raíz del pene y en la mujer afectan a vulva y vagina si bien en ambos casos puede observarse lesiones en región perianal y glúteo . Los síntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Tras la infección el virus pasa a estar en estado latente produciendo frecuentemente reinfecciones. el 90% de pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o más episodios y el 20% presentan más de 10 episodios al año de la primoinfección. La frecuencia e intensidad se reduce paulatinamente con o sin tratamiento supresor. Las lesiones clínicas de las recurrencias suelen solo tener síntomas locales y de menor duración e intensidad que la primo infección. Frecuentemente se producen recurrencias asintomáticas que son responsables en gran parte de la difusión del virus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas caracterizadas por úlceras genitales de curso prolongado.

El diagnóstico de la infección por HSV I y II debe realizarse por los hallazgos clínicos, el test de tzank y el cultivo viral así como la serología para HSV-I y II. El test de Tzanck muestra la presencia de células epiteliales gigantes multinucleadas y células citopáticas con marginación de la cromatina. La biopsia de las lesiones muestra la existencia de vesículas intraepidérmicas con presencia de células balonizadas, acantolíticas y  células gigantes multinucleadas.

Tratamiento del herpes genital

 

primoinfección

recurrencias

supresión

aciclovir

200 mg/5vd/7-10d

400 mg/8h/7-10d

200 mg/5vd/5d

800 mg/12h/5d

400 mg/12h

valaciclovir

1000 mg/12h/7-10d

500 mg/12h/5d

500 mg/24h

1000 mg/24h/>9 episodios

famciclovir

250mg/8h/7-10d

125 mg/12h/5d

250mg/24h

En el herpes genital el tratamiento es necesario realizar tratamiento de la primoinfección así como de las recurrencias con antivíricos orales (tabla 5). En el herpes genital cuando los brotes son frecuentes (más de 6 brotes al año) puede realizarse un tratamiento supresor que por una parte reduce o elimina los brotes y por otra parte reduce hasta en un 95% la eliminación asintomática del virus.

Molluscum contagiosum
La infección más frecuente causada por poxvirus en humanos es el molluscum contagiosum  esta es una infección que se transmite por contacto directo a partir de una persona infectada siendo frecuente la autoinoculación. Afecta predominantemente a niños pero en adultos es frecuente la transmisión sexual.  Se caracteriza por el desarrollo de pápulas umbilicadas y perladas de unos pocos milímetros de diámetro que suelen agruparse  afectando preferentemente a los pliegues axilar, antecubital e inguinal.

El diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante la visión directa del material obtenido mediante expresión de las pápulas o mediante biopsia. En ambos casos se observará la presencia de grandes cuerpos de inclusión citoplásmicos o cuerpos de Henderson-Paterson.


SIDA: la infección por VIH en su progresión produce un  trastorno de la función inmune celular dando lugar a la aparición de enfermedades infecciosas y neoplásicas oportunísticas que representan la causa más importante de mortalidad. Tras la adquisición del virus y tras un período de incubación de entre 3 y 6 semanas se produce un cuadro viral a tipo mononucleosis infecciosa en el 50-70% de pacientes con fiebre, mialgia, artralgias faringitis y una erupción cutánea consistente en un rash macular generalizado que desaparece espontáneamente en 8-12 días.  La seroconversión tiene  lugar entre 1 semana y 3 meses y entonces se produce una reducción marcada de la viremia.  Tras la infección primaria, la diseminación viral y la aparición de la inmunidad específica los pacientes pueden entrar en una situación de latencia clínica que puede durar años. En la progresión de la enfermedad los pacientes suelen mostrar diversas manifestaciones que reflejan la disfunción de las células T y que se manifiestan afectando a mucosas (candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral ) y cutánea (herpes simple, herpes zoster, infecciones fúngicas).

 

Manifestaciones cutáneas en pacientes HIV
enfermedad Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Infecciones Víricas
Exantema agudo  (primoinfección por HIV) fiebre, mialgias, urticaria, erupción maculo papular troncal, síndrome a tipo mononucleosis infecciosa, linfadenopatía generalizada más tardía, tiempo de seroconversión desconocido. Se encuentran anticuerpos entre 3 semanas y 6 meses tras la infección. Leucopenia e hipergramaglobulinemia.
Herpes simple Similar al herpes simple común, ulceraciones periorificiales (rectales) intratables, linfadenopatía regional cultivo HSV, test de tzanck
Herpes Zoster Lesiones de zoster muy intensas con cicatrices profundas, neuralgia postherpética intratable, lesiones persistentes diseminadas Cultivo de herpes virus, test de Tzank
Varicela Múltiples lesiones y neumonia  
Molluscum contagiosum múltiples pápulas umbilicadas agrupadas, persistentes en cara e ingle. visión directa del material de la lesión
Papilomavirus humano, (verrugas y condilomas) verrugas vulgares múltiples y persistentes. Condilomas prevalentes con mayor tamaño y número. Desarrollo de carcinoma epidermoide anal y cervical (HPV tipos 16 y 18) Clínico y biopsia
leucoplasia vellosa oral (virus de Epstein Barr) placas verrucosas, vellosas, adheridas, afectando a la cara lateral de la lengua, la biopsia muestra acantosis y paraqueratosis con presencia de células de citoplasma amplio y claro con núcleo picnótico
Infecciones fúngicas
Candida Albicans placas blanquecinas afectando a la mucosa yugal, lengua, acompañándose de disfagia

erosiones linguales profundas, infección esofágica, infección vaginal intratable infección ungueal

cultivo y KOH
Pitiriasis versicolor placas pigmetnadas descamativas  gruesas en tronco KOH
Dermatofitosis (tinea pedis, corporis, cruris, onicomicosis) afectación extensa especialmetne de la ingle y pie con queratodermia gruesas. Onicomicosis blanca subungueal proxima KOH
Criptococo neoformans papulas blanquecinas similares al molluscum contagiosum cultivo, biopsia serologia
Histoplasma capsulatum múltiples pápulas, nódulos maculas y ulceras orales y cutáneas en brazos, cara y tronco biopsia y tinción de pas. visión directa, cultivo
Infecciones Bacteriana
Staphylococcus aureus impétigo ampollos afectando a axila e ingle, foliculitis cultivo
Sifilis Erupción papulodescamativa generalizado, el período de incubación de la neurosifilis puede ser cortos VDRL puede ser muy elevado o negativo, hay que realizar estudios secuenciales o biopsia cutánea con inmunoperoxidasa
Artropodos
Sarna Sarna noruega visión directa
Alteraciones proliferativas
Dermatitis seborreica placas eritematosa con escamas amarillesntas  
Psoriasis Exacerbación de psoriasis previa o aparición de la enfermedad  
Alteraciones vasculares
Angiomatosis bacilar lesiones solitarias o múltiples cupuliformes, rojo brillantes, de 1-2 mm, en cara, tronco y extremidades biopsia con tinción de Warthin Starry para Bartonella
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi Maculas y placas ovales, violáceas siguiendo los ejes cutáneaos, asiladas o múltiples, con afectación frecuente del paladar biopsia cutánea
 

 

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www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel