Sarna

La sarna es una enfermedad muy contagiosa causada por el ácaro Sarcoptes Scabiei var hominis. Este acaro es un parasito obligado de los humanos. El ácaro adulto es de unos 0,3 mm de longitud de cuerpo oval con estrías transversas y 8 patas. La infestación tiene lugar cuando una hembra fecundada  coloniza la superficie cutánea y excava un surco en el estrato córneo, con una vida media de 30 días realiza un surco de unos mm a varios cm de longitud. La hembra del Sarcoptes, pone 2-3 huevos al día a medida que avanza en el surco. En su avance también produce restos fecales que se observan como pequeños acúmulos (escíbalos) parduscos y que probablemente son responsables de la irritación y el prurito que caracteriza la sarna. Una vez puesto el huevo, este eclosiona en el período de una semana y la ninfa resultante adquiere la edad adulta con capacidad de reproducirse en dos semanas.  A las 3-5 semanas de la infección solo existe un número escaso de parásitos por lo que durante el primer mes de infección los pacientes refieren escasos síntomas. Cuando un número significativo de parásitos llegan a la edad adulta y se diseminan por el rascado del paciente, el picor y las molestias se generalizan.  Las manifestaciones clínicas representan una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE. En los pacientes en que se produce una reinfestación los síntomas se instauran de forma más precoz. La Sarna se transmite por contacto íntimo por lo que es frecuente su transmisión sexual. También es frecuente el contagio entre familiares o personas que conviven describiéndose con relativa frecuencia epidemias de sarna en residencias  de ancianos.

Manifestaciones clínicas

La transmisión se produce tras un contacto íntimo con una persona infectada o con fomites dado que el ácaro puede vivir varios días fuera de los humanos. Las manifestaciones se instauran de forma lenta, inicialmente son poco intensas y se relacionan con sequedad cutánea o picaduras de insecto. El picor -característicamente de predominio nocturno-induce al rascado que produce un alivio temporal y hace que el propio paciente traslade los ácaros de una zona del cuerpo a otra, generalizándose las lesiones. Las lesiones clínicas más características son el desarrollo de surcos, pápulas, vesículas y lesiones secundarias en forma de lesiones eczematosas y nódulos.  Los surcos con pequeñas elevaciones rectilíneas, lineales o curvas que suelen tener una vesícula oscura en uno de sus extremos. Su localización más frecuente es en los surcos interdigitales, región anterior de muñecas, glúteos y área genital.  Es frecuente observar pequeñas vesículas de contenido líquido afectando al dorso de manos y dedos, siendo frecuentes en las palmas y plantas de los niños más pequeños. En su evolución las lesiones desarrollan infecciones secundarias con formación  de pústulas, costras y áreas eczematosas.  Es característica la formación de nódulos localizados preferentemente en los glúteos y región genital que pueden persistir varias semanas después de un tratamiento correcto. 

Sarna Noruega: el término de sarna noruega se utilizo inicialmente en el siglo XIX para describir las manifestaciones generalizadas de sarna en pacientes con enfermedad de Hansen. Se caracteriza por lesiones muy costrosas con áreas hiperqueratósicas afectando a la región subungueal. La sarna noruega suele observarse en pacientes con patología sistémica debilitante, situaciones de demencia senil o inmunosupresión.

Manifestaciones clinicas de la escabiosis

  • Prurito intenso generalizado

  • predominio nocturno

  • Caracter familiar

  • Lesiones generalizadas con presencia de surcos y vesiculas en los espacios interdigitales, lesiones nodulares en gluteos y región genital

 

Diagnóstico: El diagnóstico de escabiosis debe sospecharse por la presencia de prurito de predominio nocturno, de caracter familiar y con las lesiones clínicas características: surcos, pápulas y vesículas con una distribución afectando a las áreas más comunes como son los surcos interdigitales, muñecas, región genital y glúteos. El diagnóstico de confirmación debe establecerse mediante la observación del ácaro, huevos o escíbalos mediante material obtenido mediante un raspado de las zonas sospechosas y su posterior visualización en el microscopio con un medio de montaje que puede ser suero fisiológico, aceite de inmersión o KOH.  En raras ocasiones es necesario la realización de una biopsia cutánea  que muestra una hiperplasia epidermica con presencia de un surco en la capa córnea en el que es posible observar la presencia del ácaro y las heces. Suele acompañarse de un denso infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo.

Tratamiento: El tratamiento de la escabiosis puede realizarse mediante la aplicación tópica de permetrina o lindane, o mediante la administración oral de ivermectina. La premetrina es una piretrina sintética, con baja toxicidad y una absorción de menos del 2%. Es en la actualidad el tratamiento de elección en niños y adultos, incluyendo mujeres embarazadas y lactantes. El lindane se ha utilizado hasta la aparición de la permetrina, tiene cierto grado de neurotoxicidad por lo que debe evitarse su utilización en niños de menos de 2 años de edad y mujeres embarazadas. la aplicación de la permetrina o en su caso el lindane, debe realizarse desde el cuello hasta los pies, con especial atención a su aplicación en los espacios interdigitales de manos y pies. La loción o crema debe dejarse en contacto con la piel unas 8-12 horas tras lo cual debe lavarse la piel y utilizar ropa limpia. Se considera que una sola aplicación es suficiente para el tratamiento, pero es frecuente aconsejar una segunda aplicación una semana después. En pacientes inmunodeprimidos o en los que la aplicación de permetrina no ha sido eficaz puede utilizarse la administración de ivermectina en una sola dosis de 200 mcg/kg con unas tasas de curación de 70-80% que aumentan al 95% si se administra una segunda dosis a los 15 días. El tratamiento debe asociarse a medidas higiénicas mediante el lavado de la ropa que ha estado en contacto con el paciente en una lavadora convencional. La ropa de capa debe cambiarse y los elementos que no puedan lavarse deben aspirarse. Una vez se establece el diagnóstico debe tratarse el sujeto afecto, su pareja y todos los miembros de la familia que convivan con el paciente.

Dermatosis postescabiótica: Es frecuente que pacientes que han sido diagnosticados de escabiosis y tratados de forma correcta manifiesten síntomas que perduran varias semanas tras el tratamiento. Se manifiestan con síntomas subjetivos de prurito intenso y con lesiones clínicas en forma de xerosis cutánea y lesiones nodulares que en los adultos suelen localizarse a nivel del área genital (escroto, pene, glúteos) y en niños suelen localizarse en palmas y plantas. Es importante reconocer este síndrome postescabiótico y diferenciarlo de una persistencia o reinfección para evitar exponer repetidamente a los pacientes a los tratamientos tópicos.

Pediculosis

La pediculosis puede estar ocasionada por tres tipos de pediculos: capitis (pediculus humanus var capitis), pubis o ladillas (Phtihirius pubis) y corporis (P. humanus var. corporis). Los pedículos son ectoparásitos hematófagos obligados humanos que se contagian por el contacto íntimo o por fomites. Los pedículos son de pequeño tamaño (2-3 mm) con tres pares de patas localizadas en la parte anterior del cuerpo. Las patas acaban en unas pinzas que les permiten adherirse firmemente a los pelos o al tejido. Se alimentan 5 veces al día mediante la realización de pequeñas heridas cutáneas y posterior absorción de la sangre.  Una vez puesto el huevo (liendre) este eclosiona a los 8-10 días, pareciendo las ninfas que en un período de 10 días adquieren la edad adulta con capacidad de fecundar. Cada hembra pone unos 6-10 huevos al día durante un período aproximado de un mes.

Pediculosis capitis: Es la infección por pedículus más frecuente afectando especialmente a niños. El contagio se produce por contacto directo con otro sujeto infectado o por fómites incluyendo sombreros, cascos, cepillos ropa de cama etc. Se caracteriza por prurito intenso y por lesiones de rascado especialmente en la región occipital y retroauricular, con formación de costras, pústulas y lesiones de foliculitis por sobreinfección secundaria. El diagnóstico debe sospecharse por la presencia de prurito intenso en estas localizaciones y debe confirmarse mediante la observación del parasito adulto. La observación de las liendres o huevos a una distancia mayor de 2,5 cm del cuero cabelludo puede ser debida a una infección actual o pasada por lo que no es suficiente para confirmar el diagnóstico.  El diagnóstico diferencial debe establecerse con pitiriasis seca (caspa) que se caracteriza por la presencia de pequeñas escamas blanquecinas, brillantes, que se desplazan con facilidad con los dedos a diferencia de las liendres que están fuertemente adheridas a los pelos

Pediculus Pubis: representa una de las infecciones de transmisión sexual más contagiosas y con frecuencia se asocia a otras infecciones de transmisión sexual. Suele manifestarse con prurito intenso localizado en región púbica donde suelen observarse los ácaros adheridos a los pelos con infinidad de liendres ocupando todo el vello púbico. En pacientes con elevada densidad de vello puede observarse la infección extendiéndose al tórax y axilas. Puede observarse la presencia de máculas azuladas en las zonas de infección probablemente debidas a la extravasación de hemosiderina y conocida como mácula cerulea. En niños es infrecuente y suele adquirirse a partir de un adulto infectado y es característica la infección de las pestañas que causa una blefaritis.

La pediculosis corporis es la forma menos frecuente de esta infección, prácticamente ha desaparecido de los países desarrollados, observándose en pacientes con una higiene muy deficiente, vagabundos, donde el parásito anida en la ropa interior y acude a la superficie cutánea para alimentarse. Tienen un papel como vector de infecciones producidas por borrelias y rickettsias.

Los tratamientos de elección son la aplicación tópica de permetrina al 1% o malation. La permetrina paraliza al parásito y le impide respirar, dado que el parásito puede  vivir hasta 30 minutos bajo el agua, estos productos siempre deben aplicarse en pelo seco. Este producto no es 100% ovocida por lo que se aconseja un segunda aplicación una semana después del primer tratamiento. En pacientes que no responden a la permetrina al  1% puede aplicarse la crema del 5%. La utilización de peines de púas muy apretadas conocidas como liendreras son útiles para eliminar los huevos y si se utilizan de forma metódica y repetida peinando desde la raíz del pelo con el cabello húmedo de forma repetida para eliminar los individuos adultos, las ninfas y las liendres presentan unos índices de curación similares a la aplicación de permetrina. Como alternativa a estos tratamientos puede utilizarse la administración oral de ivermectina  (400 μgr/kg vía oral en dos dosis separadas por 7 días). Cuando existen lesiones sobreinfectadas es necesario la administración de antibióticos.

Miasis

Las miasis son parasitosis causadas por larvas de dípteros (moscas de dos alas). Las larvas tienen forma de gusano y no tienen patas. Producen dos situaciones clínicas principales, la miasis folicular (miasis foruncular) y la infección de las heridas. La mosca que con mayor frecuenca produce la infección son la  Dermatobia hominis y la Cordylobia anthropophaga . En la forma de miasis folicular, tras la penetración de la larva se produce un pequeño nódulo que recuerda un forúnculo y que aumenta su tamaño en un período de 15 días, manteniendo una obertura folicular a través de la cual puede observarse la larva. Las lesiones suelen ser dolorosas y acompañadas de moderados cambios inflamatorios. Si la zona se cubre de vaselina pueden osbservarse pequeñas burbujas que ayudan a confirmar el diagnóstico. La extracción de la larva es el tratamiento de elección. En las miasis sobre heridas, las larvas se depositan en zonas supurativas o en descomposición. En estos casos el diagnóstico se realiza por la observación de las larvas en la superficie de las heridas.

Larva migrans cutánea

El síndrome de larva migrans cutánea o erupción cutánea reptante, es una infección causada por la larva  del los ascaridos de los gatos y perros como el ancylostoma braziliense, que son comunes en la zona del caribe. La infección se produce por el contacto de la piel con el suelo o la arena contaminada. Las larvas entran en contacto con la piel  donde no son capaces de completar su ciclo vital, persistiendo unas semanas y avanzando  2,7 mm al día  y produciendo una lesión eritematosa, pruriginosa, con un trayecto serpiginoso que puede persistir varias semanas o meses. Puede acompañarse de eosinofilia  periférica y ocasionalmente puede asociarse a un síndrome de Löffler. Los viajeros a zonas turísticas son los pacientes que se infectan con más frecuencia. El tratamiento incluye la administración de ivermectina oral y albenzadol.

Picaduras

Las reacciones cutáneas frente a las picaduras de artrópodos  son reacciones inflamatorias, alérgicas, o ambas, caracterizadas por una erupción cutánea intensamente pruriginosa en la zona de la picadura, que aparece horas o días después de la misma y que  se manifiesta mediante pápulas urticariformes solitarias o agrupadas, pápulas/vesículas, ampollas o cualquier combinación de ellas, que persisten días o semanas.

Picadura de pulga: Las pulgas saltan y acude al huesped para alimentarse provocando unas picaduras que se caracterizan por la presencia de pápulas agrupadas y siguiendo una distribución lineal.

Picaduras de mosquito: suelen localizarse en áreas expuestas y producen un o múltiples habones de corta duración que cuando se localizan en extremidades inferiores pueden evolucionar a la formación de ampollas.

Tungiasis: esta es una infección causada por la pulga tunga penetrans, que es endémica en áreas de  America Central, Sudamérica, India, Paquistan. La hembra fecundada de la pulga se adhiere a la superficie cutánea donde desarrolla un nódulo de crecimiento lento  desde donde va liberando los huevos. Generalmente se inicia como un nódulo doloroso con una porción central negra. El tratamiento más eficaz es la extración de la pulga.

Picaduras de araña: las arañas son artrópodos carnívoros que generalmente no pican a los humanos a no ser que sientan amenazas. Los colmillos son cortos y no penetran la piel. Al picar  inyectan el veneno compuesto por toxinas y enzimas que producen dolor, inflamación y pueden producir grados variables de necrosis.

Picaduras de avispas y abejas: las avispas producen una picadura con aguijón por el que inyectan el veneno mientras que las abejas una vez pican dejan en la picadura el aguijón, glándulas y vísceras que deben ser retiradas con una superficie cortante ya que si se expresionan empeoran los efectos de la inyección del veneno. La mayoría de estas picaduras producen  reacciones inflamatorias por el efecto tóxico localizado pero en individuos sensibilizados pueden desarrollar reacciones alérgicas mediadas por IgE. Las reacciones alérgicas pueden ser localizadas o generalizadas. Las formas localizadas se caracterizan por placas urticariformes con angioedema. las formas generalizadas pueden desarrollar desde habones localizados hasta cuadros de anafilaxia ,

Garrapatas: Las garrapatas son ácaros de gran tamaño que se fijan a la piel de los animales y succionan la sangre. Ocasionalmente pasan a los humanos actuando como vectores de diversas enfermedades producidas por ricketsias (fiebre botonosa mediterránea, tifus, fiebre Q) o borrelias (Enfermedad de Lyme y eritema crónico migratorio)

Leishmaniasis

formas clínicas de Leishmaniasis

Forma clínica     

Especie 

Localización principal

L. cutánea

viejo mundo

L infantum

 
   

L. trópica

Oriente próximo, Este de Europa

 

Nuevo  mundo

L. brasilliensis

Brasil, Bolivia

L. visceral

L. donovani

India Kenia

L. cutánea difusa (anérgica)

 

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por un protozoo del género Leishmania. Existiendo dos formas básicas la cutánea y la visceral, dependiendo de la leishmania causante y de la respuesta inmune.  Las leishmania es un parásito digénico por su doble forma de presentación, tiene flagelo en el insecto, por lo que se denomina promastigote y carece de el al parasitar los macrófagos de los huéspedes vertebrados, por lo que recibe el nombre de amastigote. La leishmaniasis es transmitida por el mosquito del género Phlebotomus. Cuando una hembra de flebotomo ingurgita sangre de un animal parasitado (en España el reservorio más importante son los perros), ingiere macrófagos con amastigotes. Éstos se liberan al cabo de 24-36 horas para multiplicarse en el tubo digestivo, adquirido al cabo de los días la forma de promastigotes infectivos. En las siguientes picaduras el mosquito regurgita los promastigotos de la leishmania  que son fagocitados en la herida por los macrófagos. En estas células los progmastigotos se transforman en el estadio celular del parásito (amastigoto) en donde se multiplican por división simple para infectar a otras células fagocitarias. Las características del parásito, del huésped y otros factores determinan si la enfermedad produce síntomas y si da lugar a una enfermedad cutánea o visceral. La Leishmania donovani migra al hígado y bazo dando lugar a la leishmaniasis visceral. La Leishmania brasiliensis afecta a la mucosa nasal y laríngea dando lugar a la afectación mucocutánea destructiva y la Leishmania major permanece en la piel dando lugar a la leishmaniasis cutánea.

Leishmaniasis cutánea: También conocida como botón de oriente o de Aleppo. En el viejo mundo está causada por la Leishmania major, tropica aethiopica, infantum y chagasi. En el nuevo mundo está causada por la L. mexicana, amazonensis, brasiliensis, panamensis, peruviana y guyanensis. Las lesiones cutáneas aparecen en zonas expuestas en donde se ha producido la picadura, tras un período de incubación variable  de entre 2 y 8 semanas se inicia la aparición de una o múltiples pápula que aumenta de tamaño hasta formar un nódulo cubierto de una escamo-costra adherida que al desprenderse muestra proyecciones corneas que se corresponden con los folículos dilatados (Signo del rastrillo). En su evolución la lesión se ulcera, presentando unos bordes elevados y tiende a remitir espontáneamente.

Leishmaniasis mucocutánea: La leishmaniasis mucocutanea o espundia causada por la L brasiliensis consiste en la diseminación mucocutánea que aparece tras una leishmaniasis cutánea. Se caracteriza por el desarrollo de eritema y ulceración afectando  a las fosas nasales que progresa hasta la perforación del septo, y mutilación de la nariz, boca, orofaringe y traquea. Estas formas de leishmaniasis se observan casi exclusivamente en Sudamérica.

Leishmaniasis visceral (Kala-azar): La Leishmaniasis visceral está causada por la L. donovani en india, la L infantum en el sur de Europa y norte de África y por la L.chagasi en América. En general es resultado de una alteración en el número y función de los linfocitos T (CD4) bien debido a medicaciones inmunosupresoras o a la infección avanzada por el VIH. Se caracteriza por la afectación de hígado, bazo y médula ósea con desarrollo de hepato-esplenomegalia, leucopenia, pancitopenia, fiebre, debilidad y pérdida de peso  que se instauran de forma paulatina en el curso de los meses.

Leishmaniasis y SIDA: desde la irrupción de la infección por VIH se han descrito múltiples casos de esta coinfección, que afecta especialmente a drogadictos por vía parenteral y que tiene unas características similares a la leishmaniasis visceral pero que se caracteriza por una infiltración cutánea difusa con presencia en macrófagos infectados por amastigotos incluso sin reacción inflamatoria además de afectar a órganos que no suelen afectarse en la leishmaniasis visceral (pulmón, laringe, duodeno, mucosa digestiva, presentan recidivas a pesar de un tratamiento correcto y más del 40% presentan negatividad para los anticuerpos anti-leishmania.

Diagnóstico: El diagnóstico de leishmaniasis se establece mediante la demostración del parásito en las biopsias cutáneas mediante la utilización de la tincion de Giemsa. La visión directa permite establecer el diagnóstico de leishmaniais pero para identificar la especies es necesario realizar cultivo en el medio NNN (Novy-Nicolle-McNeal) o realizar técnicas de PCR. La intradermorreacción de Montenegro muestra la hipersensibilidad en las formas cutáneas y mucocutáneas

El tratamiento consiste en la utilización de derivados pentavalentes antimoniales. Las lesiones cutáneas se tratan para acelerar su curación y reducir las cicatrices ya que presentan una involución espontánea. 

Casos para discusión en clase.     casos en word    test

www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel


 

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