5Infecciones por micobacterias.

El nombre de micobacterias se utilizo para denominar un grupo de bacterias que cuando crecían en liquido producían filamentos similares a los mohos. Son organismos finos, discretamente curvados, ácido alcohol resistentes, que significa que no son fácilmente decolorados por ácido tras su tinción. Las infecciones por mycobacterium tuberculosis y mycobacterium leprae son las infecciones por micobacterias más importantes en patología humana, si bien existen otras micobacterias que pueden infectar al ser humano. La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad. Actualmente la tuberculosis sigue siendo un problema sanitario global. Se calcula que aproximadamente entre un 20-40% de la población está afecta. La tuberculosis es una de las causas más importantes de muerte en los pacientes infectados por VIH. La afectación cutánea por la tuberculosis es rara, solo un 1-1,5% de las manifestaciones extrapulmonares de la infección. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas

Tuberculosis cutáneas

Las manifestaciones cutáneas de las tuberculosis pueden clasificarse en relación a la patogenia, presentación clínica y hallazgos histológicos en los siguientes tipos:

Tuberculosis por inoculación a partir de una fuente exógena

• Tuberculosis primaria por inoculación o chancro tuberculoso: Aparece como resultado de la inoculación de la micobacteria en la piel de un huésped previamente no infectado de TBC. Aparece entre 2-4 semanas tras la inoculación. Se caracteriza por una pápula-nódulo, indolora, firme, que crece lentamente dando lugar a una ulcera bien delimitada. Con frecuencia existe diseminación ganglionar regional, constituyendo el complejo primario tuberculoso similar al complejo de Ghon pulmonar. La lesión generalmente cura espontáneamente en un período de 3-12 meses, dejando una cicatriz atrófica. Ocasionalmente puede evolucionar hacia una placa verrucosa, lesiones a tipo escrofuloderma o lupus vulgar.

• Tuberculosis verrucosa cutis: Aparece como consecuencia de la inoculación del microorganismo en la piel de un paciente previamente infectado y que presenta un grado de inmunidad moderado o alto. Las lesiones aparecen en zonas expuestas a traumatismos, esputos o material tuberculoso. La mano es la zona más frecuentemente afectada. La lesión comienza por una pequeña pápula verrucosa asintomática, crece excéntricamente dando lugar a una placa de límites serpiginosos. El centro puede involucionar dejando una cicatriz blanda y atrófica. La lesión suele tener una coloración violácea, roja o pardusca. Su consistencia suele ser de una firmeza irregular con áreas que rezuman material purulento. La linfadenitis es rara. Se extiende de forma extremadamente lenta y las remisiones espontáneas son frecuentes.

Tuberculosis cutánea a partir de una fuente endógena

• Escrofuloderma: Es una forma de tuberculosis a partir de un foco endógeno. Aparece más frecuentemente en región parotídea, submandibular, supraclavicular y cara lateral de cuello. Se produce por la afectación y fistulización de la piel suprayacente de un foco tuberculoso, en general de un ganglio linfático. Comienzan por la aparición de nódulos firmes, infiltrados y asintomáticos, posteriormente sufren un proceso de licuefacción y fistulización, dando lugar a úlceras y trayectos con descarga de material acuoso, purulento o caseoso. Las úlceras presentan un suelo granuloso. La curación espontánea es posible, dejando tractos fibrosos y cicatrices queloideas. La escrofuloderma es la forma más frecuente de tuberculosis cutánea en la edad pediátrica y  sugiere que el paciente pueda tener una tuberculosis sistémica, especialmente tuberculosis pulmonar que está presente en el 35% de casos.

• Tuberculosis  orificial:  Es una forma rara de tuberculosis cutánea a partir de un foco endógeno.  Se produce por la auto inoculación de las membranas mucosas cuando organismos viables son expectorados o diseminados en pacientes con baja inmunidad. La infección se produce especialmente en la nariz, cavidad oral, región perineal y tejidos peri réctales cuando el bacilo es expectorado o eliminado a partir de una tuberculosis pulmonar, intestinal o genito-urinaria. Suele observarse en pacientes mayores, PPD negativos que desarrollan pequeños nódulos que rápidamente se abren formando úlceras poco profundas dolorosas y de bordes azulados y socavados. Su diámetro no suele ser mayor de 2 cm. y no muestran tendencia a la curación espontánea.  El dolor es una de las características principales.

Tuberculosis hematogena.

• Lupus vulgar: Es una forma de TBC progresiva que se presenta en personas con un grado de inmunidad alto o moderado. La lesión característica es una placa compuesta por nódulos con aspecto de “jalea de manzana”. El lupus vulgar puede desarrollarse en el foco primario de inoculación, por extensión directa de linfadenitis, por diseminación linfática y, rara vez, por diseminación hematógena. La mayoría de lesiones se localizan en cabeza, cuello y alrededor de la nariz. La lesión inicial es plana de coloración marrón-rojiza, de consistencia blanda casi gelatinosa. Con el tiempo toma una coloración pardusca y se extiende lentamente tomando un aspecto arciforme. La vitropresión demuestra la existencia de nódulos en “jalea de manzana”. Su evolución es lenta, pero progresiva, pudiendo dar lugar a cicatrices inestables sobre las que reaparecen nuevas lesiones. Existen formas de lupus vulgar ulcerativas, mutilantes y vegetantes. Cuando las lesiones afectan al pabellon auricular o cartílago nasal suelen ser destructivas.

• Tuberculosis miliar aguda de la piel: afecta sobre todo a los niños por diseminación hematógena. Es una forma extremadamente rara y  grave. Se produce a partir  de un foco pulmonar. Se produce especialmente en niños tras una infección vírica o bacteriana que reduce su estado inmune.  En la actualidad existe un resurgir de esta forma de infección en pacientes VIH con niveles de CD4 menores de 100 células/microlitro. Las lesiones aparecen diseminadas y están constituidas por máculas o pápulas y lesiones purpúricas. Algunas presentan vesiculación o necrosis central.

• Goma tuberculoso: también resultado de una bacteriemia con localización cutánea. Se caracteriza por el desarrollo de un nódulo firme, de crecimiento lento, con tenencia a la ulceración y formación de fístulas.

• Tuberculosis por vacunación con BCG: En algunas ocasiones la vacunación con BCG puede dar lugar a lesiones inespecíficas, quistes, eczema, granuloma, eritema nodoso, etc. También pueden presentarse lesiones específicas a tipo lupus vulgar, abscesos subcutáneos, escrofuloderma, etc.

Tuberculides: son  lesiones inflamatorias que se asocian a tuberculosis sistémica y que con consideradas reacciones inmunes en el curso de una diseminación hematógena de la tuberculosis o sus anfígenos y que aparecen en individuos con una inmunidad celular elevada frente al M. tuberculosis. Se clasifican en :

• liquen escrofulosum: Erupción de pequeñas pápulas liquenoides amarillas o pardo-rojizas con frecuencia foliculares que afecta a niños o adultos jóvenes con tuberculosis. Suelen agruparse en placas discoides, generalmente en tronco. Involucionan sin dejar cicatriz.

• Tuberculide papulo-necrótica: Erupción simétrica de pápulas que se necrosan y curan dejando cicatriz. La respuesta rápida al tratamiento antituberculoso no deja duda sobre su etiología. Clínicamente se caracteriza por una erupción recurrente de pápulas duras de coloración rojo oscuro, posteriormente se recubren de costras o se ulceran dejando cicatrices pigmentadas en el curso de pocas semanas. Suelen ser asintomáticas

• Vasculitis nodular (Eritema indurado de Bazin): Trastorno constituido por lesiones nodulares persistentes o recurrentes en las piernas. Sobre todo aparece en mujeres con eritrocianosis. En general existe un foco de tuberculosis, activa o antigua. Clínicamente se caracteriza por  una erupción indolora de nódulos mal definidos, que afectan cara posterior de piernas de mujeres jóvenes o de edad mediana con circulación eritrocianótica. Las piernas suelen estar edematosas. Mejorar durante el verano, pero en ocasiones persisten y se ulceran. Las úlceras son recortadas y de borde azulado. La curación es lenta. Hoy muchos autores aceptan que la vasculitis nodular es un síndrome multifactorial, en el que una de las causas puede ser la TBC. La denominación de “Eritema indurado de Bazin” de los autores clásicos se reserva para los casos con etiología tuberculosa probada.

Diagnóstico

1. Prueba de la tuberculina: Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos antigénicos específicos del bacilo. La prueba tuberculínica (PT) se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72 h.

2. Técnicas  basadas en la detección de interferón gamma (IGRA): consisten en la detección del IFN-γ liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos de M. tuberculosis.

3. Diagnóstico microbiológico: incluyen el examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen, de cultivo  en medio adecuado para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-Jensen. Recientemente se ha introducido una técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)  que tiene una sensibilidad y una especificidad superiores a otros medios de diagnóstico.

LEPRA

La lepra (Enfermedad de Hansen (Gerhard Armauer Hansen)) es une enfermedad granulomatosa crónica causada por el Mycobacterium leprae, afectando primordialmente a la piel y nervios periféricos.  El M. leprae es un organismo intracelular obligado que no puede ser cultivado en medios artificiales  que el portador primario es el ser humano y que se conoce un reservorio zoonotico que es el armadillo. La infección se produce por vía aérea a través de la mucosa nasal. Se adquiere generalmente en la infancia (5-15 años) y el período de incubación es de varios años. las manifestaciones clínicas van  a depender del estado inmune del paciente frente al M. Leprae. Hay dos formas de clasificar las lesiones clínicas de la lepra la clasificación de Ridley-Jopling y de la clasificación de la OMS.  En la clasificación de Ridley-Jopling, las lesiones van desde la lepra tuberculoide hasta la lepra lepromatosa. En las formas tuberculoides los pacientes tienen una buena inmunidad y pocas lesiones cutáneas. En el otro extremo, lepra lepromatosa, los pacientes tiene una pobre respuesta frente a M.leprae con lesiones cutáneas extensas y afectación mucosas. La afectación neurológica puede observarse en todo el espectro de la enfermedad y producirse antes durante o después del tratamiento. La clasificación de la OMS se basa en el número de lesiones cutáneas: Lepra a elemento único (1 lesión), lepra paucibacilar (2-5 lesiones) y lepra multibacilar (>5 lesiones).

A nivel mundial se describen alrededor de 200.000 casos nuevos cada año y alrededor de 2 millones de personas tienen discapacidades relacionadas con la Leprea. hay 6 paises endémicos (India, Brasil, Myanmar, Madagascar, Nepal y Mozambique) que concentran el 88% de casos.

Formas clínicas: las diversas formas clínicas de la enfermedad están determinadas  por el tropismo del microorganismo hacia la piel y el tejido nervioso y la susceptibilidad del paciente a la infección. La morfología clínica varia considerablemente entre un paciente y otro, en el número de lesiones y el patrón de distribución. Las diversas formas de presentación clínica de la lepra están determinadas por la respuesta inmune frente al M.Lepra. En un extremo están los pacientes con lepra tuberculoide (LT), que presentan una intensa respuesta inmune celular, limitando la enfermedad a escasas lesiones cutáneas y nerviosas. Estas lesiones se caracterizan por la presencia de granulomas de células epitelioides y células gigantes multinucleadas, bien constituidos con presencia de denso infiltrado linfoide de células CD4+ productoras de interferón gamma. En estas lesiones es difícil la demostración de bacilos. En el otro extremo de la enfermedad se encuentran los pacientes con lepra lepromatosa (LL) en los que la respuesta inmune está ausente o muy debil. Esta forma de lepra se caracteriza por la proliferación no controlada del M. Leprae, con infiltración difusa de piel y nervios. En esta situación la dermis está infiltrada por macrófagos espumosos conteniendo abundantes bacilos, Estos macrófagos no se disponen formando granulomas como en la lepra tuberculoide y el infiltrado inflamatorio linfoide es escaso.
La mayoría de pacientes tienen formas intermedias entre la lepra tuberculoide y la lepra lepromatosa que se clasifican como Borderline-tuberculoide (BT), bordeline-borderline (BB) y borderline lepromatosa (BL). Estas formas se caracterizan por una disminución progresiva de la respuesta inmune celular desde la BT a las de BL.

Formas clínicas:

• Lepra tuberculoide o lepra paucibacilar: Esta forma de lepra se observa en pacientes con inmunidad conservada. La lepra tuberculoide y la bordeline tuberculoide se presenta con máculas hipopigmentadas, hipoestésicas, bien delimitadas, con bordes elevados y zonas centrales atróficas. Se asocia con pérdida de anejos y anhidrosis. La lepra tuberculoide puede presentar resolución espontánea debido al buen estado inmune del pacientes. Esta forma de lepra, al ser paucibacilar es dificilmente contagiosa.

• Lepra lepromatosa o lepra multibacilar: Se observa en pacientes con la inmunidad mediada por linfocitos T defectuosa lo que les confiere un estado de anergia.  El espectro de lepra lepromatosa se caracteriza por pápulas y nódulos confluyentes, de distribución simétrica y bilateral, que pueden originar una marcada infiltración difusa de la piel que puede dar lugar a la denominada facies leonina y a la pérdida de las cejas (madarosis). La afectación de la mucosa nasal da lugar a destrucción del septum y deformidad de la nariz en silla de montar. Es importante la afectación ocular que puede dar lugar a una pérdida completa de la visión, afectando a un 10% de pacientes.  La afectación nerviosa en las fases iniciales es asintomática, a medida que la enfermedad progresa los nervios periféricos se engrosan y se desarrolla una anestesia en manos y pies en "guante y calcetin". En estas formas la afectación nerviosa suele ser más importante e incapacitante que las formas tuberculoides

• Lepra Borderline: En la mayoria de pacientes la lepra se situa en formas intermedias  que se manifiestan con hallazgos de lepra tuberculoide o lepra lepromatosa y que se pueden dividir en tres grupos, Borderline tuberculoide, Borderline-borderline y Borderline lepromatosa.

  • La forma borderline tuberculoide se caracteriza por presentar más lesiones que la forma tuberculoide, de distribución asimetrica y con afecación neurológica sensitiva y motora.

  • La forma borderline borderline presenta mayor número de lesiones  y puede mostrar hallazgos clínicos de lepra lepromatosa.

  • La forma borderline lepromatosa presenta placas hipocrómicas y lesiones nodulares. Se acompaña de marcada afectación nerviosa periférica.

   

Leproreacciones: Son episodios agudos que se observan en el curso de la infección debidos a variaciones inmunológicas que modifican el equilibrio entre el agente infeccioso y el huésped. Se observan especialmente en las formas de lepra lepromatosa tras el tratamiento o en el curso de infecciones asociadas. Existen tres tipos de leproreacciones

• Tipo I:Se producen en la lepra dimorfa. Las reacciones de reversión (reversal reactions) son debidas a un incremento de la respuesta celular y causan acercamiento hacia el polo tuberculoide. Se caracterizan por neuritis aguda y/o agudización de las lesiones cutáneas existentes que adquieren características más inflamatorias y pueden llegar a ulcerarse, pero sin o con escasa sintomatología constitucional...

• Tipo II: (Eritema nodosum leprosum): La leproreacción tipo II, es una reacción debida a la producción de inmunocomplejos en el curso de una infección diseminada. Suele caracterizarse por episodios repetidos de fiebre, artralgias mialgias, y lesiones cutáneas en forma de nódulos inflamatorios (eritema nodoso leproso).

• Tipo III (Fenómeno de Lucio): Se observa en pacientes con lepra lepromatosa no tratada. Se caracteriza por la aparición de placas violáceas y ampollas extensa que tienden a ulcerarse y necrosarse, curando con cicatrización. Se acompaña de vasculitis y proliferación endotelial, siendo posible la demostración de M. Leprae en el endotelio vascular.

Diagnóstico: El diagnóstico de lepra se basa en el hallazgo de tres signos diagnósticos cardinales: 1-máculas o placas hipocrómicas con una marcada reducción de sensibilidad 2-Engrosamiento de nervios periféricos y 3-presencia de bacilos en extensiones o biopsias cutáneas. El diagnóstico en áreas no endémicas se retrasa considerablemente al no ser planteado en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas hipocrómicas o en pacientes con neuropatía periférica, debiéndose considerar este diagnóstico si los pacientes proceden de áreas endémicas.

El diagnóstico de sospecha clinico puede confirmarse mediane el examen microscopico de las lesiones no tratadas. Para ello debe obtenerse liquido linfático de las lesiones cutáneas o de la mucosa nasal  y teñido mediante la tinción de Zhiel-Neelsen. Ademas de las lesiones cutáneas es útilla obtendión de liquido linfatico  el los lóbulos de la oreja. Las técnicas de PCR confieren el método más sensitivo para el diagnóstico de M. Leprae en las formas multibacilares. En las formas paucibacilares su sensibilidad se reduce al 34-84%. Los estudios serológicos mediante la determinación de anticuerpos anti flicolipido fenolico (PGL-1) muestran una buena sensibilidad en las formas multibacilares, pero son poso sensibles en las formas paucibacilares.

Los hallazgos histológicos van a depender de la forma de presentación y son muy variables. Las formas tuberculoides se caracterizan por la formación de granulas tuberculoides en dermis papilar, con afectación perivascular y perineural, observandose la presencia de células gigantes multinucleadas (tipo Langhans). Las formas lepromatosas se caracterizan por la presencia de macrofagos espumosos de coloración gris azulada (células de Virchow) que forman infiltrados difusos o nodulares . E

Intradermoreacción con lepromina: La prueba de la lepromina proviene de M. Leprae extraido de lepromas. No se utiliza para el diagnóstico, si no que sirve para conocer el estado inmune del paciente.  Se realiza mediante inyección intradermica de 0,1 ml de reactivo de lepromina y se aplica en la superficie flexora del antebrazo. La respuesta se interpreta de dos maneras: una reacción temprana llamada reacción de Fernándes y una reacción tardía conocida como reacción de Mitsuda. La reacción de Fernández es sensible, pero puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las 24-48 horas. La lectura de la reacción de Mitsuda se realiza a las 21 días e indica resistencia. Es positiva cuando se produce un nódulo > 5 mm. Es importante considerar que estas pruebas no son diagnósticas y su utilidad es más de clasificación y pronóstico. El diagnóstico de lepra se establece en relación a los hallazgos clínicos y la baciloscopia.

Tratamiento:

La eliminación de la lepra como problema de salud es factible, ya que es una de las pocas enfermedades infecciosas que cumplen ciertos criterios estrictos para su eliminación. Sin embargo la eliminación de la lepra es difícil. El número de nuevos casos se mantiene en los países endémicos.  La poliquimioterapia fue indicada por la OMS en 1981 siendo los fármacos de primera línea la rifampicina, la clofazimina y la dapsona.

Las pautas aconsejadas por la OMS son las siguientes:

• Formas multibacilares: sulfona p.o., 100 mg/día, más clofacimina, 50 mg/día, sin supervisión, y rifampicina, 600 mg, más clofacimina, 300 mg una vez al mes, supervisado hasta que la baciloscopia sea negativa y por lo menos durante 2 años, con seguimiento mínimo de 8 años

• Formas paucibacilares: sulfona p.o., 100 mg/día, sin supervisión, y rifampicina, 600 mg, una vez al mes supervisado, durante 6 meses y seguimiento mínimo de 4 años.

En países con medios económicos suficientes suelen emplearse pautas de tratamiento más complejas. En las leprorreacciones se emplean prednisona 60-80 mg/día o talidomida 300 mg/día que deben mantenerse hasta el control de las mismas, generalmente alrededor de 1 mes. En las reacciones de reversión de tipo I la talidomida no es eficaz. La clofacimina en dosis de 300 mg/día también es útil en todas las leprorreacciones, en especial en las de larga duración. El tratamiento debe incluir la prevención y la corrección de las secuelas y medidas de apoyo para mejorar las condiciones sociales y los problemas de reinserción del paciente.

Infecciones por micobacterias atípicas.

Son las infecciones causadas por especies de micobacterias distintas a las que integran el complejo M. tuberculosis, y al agente causal de la lepra (M. leprae). Se conocen también genéricamente como micobacteriosis ambientales. Aunque comparten diversos aspectos propios del género Mycobacterium, las micobacterias no tuberculosas (MNT) se diferencian del complejo M. tuberculosis por: a) un menor poder patógeno, aunque con variaciones entre especies, por lo que suelen comportarse como oportunistas; b) el reservorio es en muchos casos ambiental, sin que se haya documentado la transmisión directa entre personas; c) pueden colonizar cualquier zona no estéril del cuerpo humano, por lo que un cultivo positivo no siempre tiene significación clínica, y d) suelen ser más resistentes a los fármacos antituberculosos, aunque algunas especies de crecimiento rápido responden a determinados antibacterianos convencionales.

1. Infección por Mycobacerium marinum: consiste en una infección granulomatosa cutánea debida a la inoculación directa del M marinum. El habitat natural de esta micobacteria es el agua y en particular los depósitos que no son renovados con frecuencia. El tiempo de incubación es de unas 3 semanas. La lesión inicial suele ser única en forma de nódulo o pústula que se rompe dando una ulceración costrosa; en ocasiones, la lesión es verrucosa o supurativa, rara vez son lesiones diseminadas, salvo en inmunodeprimidos. Ocasionalmente los ganglios regionales aumentan de tamaño. Suelen curar espontáneamente en unos meses o en 1 a 3 años. Su tratamiento es la extirpación o criocirugía. Los antibióticos más eficaces son tetraciclinas y minociclina.

2. Mycobacterium ulcerans (Ulcera de buruli): El M. ulcerans infecta piel y tejido celular subcutáneo y origina úlceras no dolorosas. Después de la lepra y tuberculosis es la micobacteriosis más frecuente que se presenta en pacientes inmunocompetentes en todo el mundo. Se caracteriza por un nódulo asintomático, duro de 1 – 2 cm. de diámetro que unos dos meses después se ulcera que alcanza un tamaño de hasta 15 cm. o más. Las adenopatías y síntomas generales son escasos o ausentes. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica. El calor continuo a 40ºC puede favorecer la reabsorción sin necesidad de cirugía. La antibioterapia es decepcionante, ocasionalmente la Rifampicina puede ser eficaces en las formas precoces.

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