Las lesiones que muestra el paciente son ulceras necroticas distales. El paciente refiere un cuadro compatible con un fenómeno de Raynaud y refiere antecedentes de tabaquismo muy importante. Ante un cuadro compatible con Raynaud y lesiones necróticas distales debe hacerse el diagnóstico diferencial con las diversas causas que lo pueden desencadenar como son  las enfermedades arteriales oclusivas, enfermedades del colágeno -especialmente esclerodermia-, alteraciones hemáticas crioglobulinas, crioaglutininas-, enfermedades neurológicas, etc. La edad del paciente y el consumo de tabaco sugieren una tromboangeitis obliterante. Debe realizarse estudios analíticos detallados para descartar un proceso autoinmune. Clínicamente debe realizarse la medición de pulsos, el test de Allen y estudios radiológicos bien por medio de angiografia o resonancia magnética.

Angiograma del paciente mostrando la oclusin de varias arterias digitales. The New England Journal of Medicine -- September 3, 1998 -- Vol. 339, No. 10

Tromboangeitis Obliterans

La tromboangeitis obliterans o enfermedad de Buerger es una enfermedad inflamatoria vascular, que afecta principalmente a vasos de pequeño y mediano calibre de porción distal brazos y piernasy que con frecuencia asocia tromboflebitis migratoria.

La causa de la enfermedad de Buerger es desconocida sin bien el consumo de tabaco parece ser un factor muy importante en el desarrollo y progreso de esta enfermedad. En algún grupo de pacientes estudiados se han detectado anticuerpos antiendoteliales en los afectos de enfermedad de Buerger. También se ha demostrado alteraciones fisiológicas en las respuestas vasculares periféricas a la inyección de acetilcolina en los pacientes.

La enfermedad afecta especialmente a varones, jóvenes, con hábito tabaquico muy importante, la afectación en mujeres supone entre un 11 y 23% de los casos con tendencia al aumento.  Por lo general se inicia como pequeñas áreas de isquemia en las arterias y venas distales que progresivamente puede afectar a vasos más proximales. El 40% de los pacientes pueden desarrollar Raynaud.. Los pacientes pueden referir claudicación de pies piernas, manos o brazos y a medida que la enfermedad progresa pueden desarrollarse ulceraciones de las dedos de los pies y de las manos. Es frecuente la afectación de más de un miembro (dos extremidades en el 16% de pacientes, 3 en el 41% y las 4 extremidades en el 43%), por lo que es aconsejable obtener estudios radiológicos de las 4 extremidades aun sin existir evidencias clínicas de su afectación. En los pacientes con ulceras en piernas en los cuales se plantee el diagnóstico de la enfermedad de Buerger debe realizarse el test de Allen, para comprobar el estado de la circulación del arco palmar.

La maniobra de Allen se utiliza para comprobar el estado circulatorio del arco palmar. Para ello se comprime las manos o se cierra el puño para producir un vaciado sanguíneo, seguido de la compresión de la arteria cubital y radial. La posterior decompresión bien de la arteria cubital o radial, permite comprobar el estado de las arterias y de la comunicación en el arco palmar.
En la imágen se ilustra como al liberar la compresión sobre la arteria radial se produce la irrigación del área dominada por esta arteria, pero no en la zona cubital, ilustrando la alteración en el funcionamiento del arco palmar.

La maniobra de Allen muestra alteraciones en en funcionamiento del arco palmar en la enfermedad de Bueguer pero también en la esclerodermia, síndrome CREST, vasculitis, embolia, cuadros de hipercoagulabilidad y síndrome vibratorio.

Histologicamente la tromboangeitis obliterante caracteriza por el desarrollo d un trombo inflamatorio que afecta a arterias y venas. Los cambios histológicos más característicos se obtienen en la fase aguda en la que se observa un vaso ocluido por un trombo muy celular, con escasa afectación de la pared de los vasos. El infiltrado inflamatorio en el trombo puede estar compuesto por polimorfonucleares y células gigantes.

Los estudios analíticos suelen ser normales o negativos. La angiografía muestra la afectación de vasos de pequeño y mediano tamaño con oclusión segmentaria de los vasos. En casos más avanzados puede observarse la presencia de vasos colaterales en sacacorchos.

La arteriografia muestra la oclusion de varias de las arterias digitales asi como la formacion de vasos colaterales con la imagen en sacacorchos.The New England Journal of Medicine -- November 2, 2000 -- Vol. 343, No. 18

Se han propuesto varios criterios diagnósticos entre los que se incluyen la afectación en pacientes menores de 45 años, antecedentes actuales o recientes de tabaquismo, isquemia en la porción distal de extremidades (reflejada como claudicación, dolor en el reposo, úlceras isquémicas o gangrena), documentada por metodos no invasivos y la exclusión de enfermedades autoinmunes, cuadros de hipercoagulabilidad, diabetes mellitus y cuadros embólicos de origen proximal y hallazgos angiograficos característicos en las extremidades afectas y no afectas. La realización de una biopsia está indicada en casos raros.

  • <45 años
  • Tabaquismo presente o reciente
  • Isquemia en porción distal de extremidades (claudicación, dolor en reposo, ulceras isquémicas o gangrena), documentada por técnicas no invasivas
  • Exclusión de
  • Enfermedades autoinmunes
  • Cuadros de hipercoagulabilidad
  • Diabetes mellitus
  • Émbolos de origen proximal (por eco y angiografia)
  • Hallazgos angiograficos característicos en miembros afectos
  • El único método demostrado para evitar la progresión de la enfermedad es eliminar completamente el consumo de tabaco. Otros tratamientos que se han utilizado con diversos resultados con la inyección intrevenosa de análogos de la prostaglandinas, tratamientos trombolíticos intraarteriales y simpatectomia.
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