Seminario I. Dr. Victor Alegre

Objetivos del seminario

1. Identificar y conocer las lesiones elementales primarias y secundarias en dermatología
2. Conocer los pasos diagnósticos y descriptivos en dermatología
3. Conocer y describir lesiones elementales características de los procesos dermatológicos frecuentes
4. Introducción al tratamiento de los procesos discutidos previamente.

1-Lesiones elementales

1. Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica.
2. Pápula: lesión elevada, del tamaño de un guisante (menor de 1 cm)
3. Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm
4. Tumor: término utilizado para describir lesiones de mayor tamaño
5. Vesícula: lesión elevada llena de líquido de menos de 1 cm
6. Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm
7. Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm
8. habón: lesión eritemato-edematosa, transitoria

• Placa: lesión elevada de la piel de más de 2 centímetros de diámetro formada por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.
• Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm)
• Petequia: extravasación de sangre en la piel
• Equímosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño
• Púrpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser palpable.
• Hematoma: una lesión purpúrica de mayor tamaño.
• Angioedema: Edema difuso de la dermis y tejido subcutáneo
• Comedones: presencia de un tapón de queratina y restos sebáceos en el folículo pilosebáceo
• Surco: Pequeño túnel que está causado por el ácaro de la sarna
• Telangiectasia: dilatación visible de vasos cutáneos de pequeño tamaño.
• Poiquilodermia: combinación de atrofia, hiperpigmentación reticulada y telangiectasias
• Esclerosis: induración de los tejidos subcutáneos
• Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego sanguíneo.

Lesiones secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteración patológica de la piel y son:

1. Costra: lesión seca derivada de exudados serosos, por su naturaleza suele observarse en procesos húmedos
2. Escamas: lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías secas
3. Escoriaciones : marcas de rascado , con frecuencia indican un proceso prurítico
4. Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un daño dérmico, pueden ser hipertróficas o atróficas
5. Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y afectaciones cutáneas crónicas
6. Atrofia: áreas de adelgazamiento de la piel
7. Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a daño dérmico
8. Liquenificación: expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza clínicamente por la prominencia de las líneas de la piel, que generalmente casi no se observan.

Metodología diagnóstica :

• Identifique las lesiones primarias existentes
• Identifique las lesiones secundarias
• Identifique los patrones morfológicos: forma, agrupación, color, blanquea con la diascopia, luz de Wood?, consistencia
• Identifique los patrones de distribución: (hay que examinar el cuero cabelludo, boca, palmas y plantas: extensión, patrón, localización característica
• Identifique las causas etiológicas
• Identifique las causas estructurales

1. ¿Cuándo empezó?
2. ¿Pica, quema o duele?
3. ¿En que zona del cuerpo empezó?
4. ¿Cómo se ha diseminado?
5. ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales?
6. ¿Existen factores provocativos?
7. ¿Ha recibido tratamientos previos?

1-Examen con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma( rojo coral). También es útil en el examen de las lesione blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.
2-Diascopia: Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debida a la dilatación capilar (Eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura).
3-Test clínicos

a)Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas.
b)Signo de Darier: desarrollo de un habón en las lesiones cutáneas de las mastocitosis tras el rascado.
C)Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.
4-Test epicutáneos: Se utilizan en el estudio y diagnóstico de las dermatitis de contacto. Sirven para establecer el diagnostico de dermatitis de contacto alérgica t para identificar el agente casual. Consiste en la aplicación de pequeñas cantidades de los productos responsables en una zona cutánea para reproducir la dermatitis
5-Test microscópicos
a)Tinción de Gram: debe ser realiza<da cuando se supone una etiología bacteriana
b)Preparación de KOH: se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualización de los micelios.
C)Test de Thank: consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas en la base de vesículas o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina.
D)Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulación con aceite de inmersión es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos.
6-Biopsia cutánea: La biopsia cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede ser realizada mediante excisión biopsia (con bisturi), biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).

 Casos clínicos

Caso 1- Niño que acude a urgencias por presentar las lesiones que ilustran las fotografias.

1. ¿Que lesión elemental consideras?
2. ¿Que característica de distribución, agrupación ?
3. ¿Diagnóstico y  Tratamiento?
Respuesta: 

Caso 2-Niño de 8 a años que acude a la consulta de dermatología por presentar las lesiones que observáis en las fotografías

¿Que lesión elemental observas?
¿Cual es su distribución y características?
¿Que grupo de enfermedades conoces que se manifiesten con estas lesiones ?
¿Que tratamiento sugerirías: ?

Caso 3-Una paciente  acude a la consulta por presentar las lesiones que se ilustran en las imágenes

1. ¿Que lesión elemental consideraría ?
2. ¿Cual es su distribución y características?
3. ¿En que estructura cutánea localizaría la patología?

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

¿Que diagnósticos plantearía?

a) eczema
b) infección por hongos
c) dermatitis de contacto alérgica
d) vitíligo
e) Piebaldismo Respuesta

4.  Que tratamiento utilizaría

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

a) no existe tratamiento
b) placenta tópica
c) psoralenos más ultravioleta
d) corticoides tópicos
e) pseudocatalasa tópica

Respuesta 

Caso 4-Un paciente acude a la consulta por las lesiones que observáis en la fotografía.

1. Descripción de las lesiones
2. Características clínicas de distribución, coloración
 Respuesta  ¿Cual es su sugerencia diagnóstica?:
¿Que exploraciones complementarias realizaría?: Respuesta ¿Que tratamientos tópicos realizaría? Respuesta

Caso 4b- Una paciente de 14 años es traída al servicio de urgencias por presentar un erupción cutánea diseminada, con las lesiones que se ilustran en la fotografía. La paciente refiere una amigdalitis pultácea unos 10 días antes.

1. ¿Como describiría las lesiones ?
2. ¿Que diagnósticos se plantearía ?

A)Psoriasis en placas
B)Psoriasis en gotas
C)Varicela
D)Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda
E)Dermatitis atópica

1. baños de alquitran
2. Vaselina salicilica
3. Corticoides tópicos potentes solo 1 semana
4. Antihistamínicos orales
5. Antibioticos sistémicos
6. Calcipotriol tópico

En un paciente adulto con psoriasis extensa, en la cual no es posible administrar tratamientos tópicos, que tratamientos sistémicos estarían indicados

1. PUVA: 8-metoxipsoralen con UVA, 4 sesiones semanales, durante 6 semanas
2. Metotrexate:15 mg a la semana durante  8-12 semanas
3. Acitetrin (neotigason) 25-50 mg día (Prohibido en mujeres en edad de gestación).
4. Ciclosporina

¿Que complicaciones cree que pueden producir los corticoides tópicos utilizados de forma continuada en enfermos con psoriasis?

Caso clinico 5: Una niña de 5 años, es traida al servicio de urgencias por el cuadro cutáneo que muestran las diapositivas.

1. Descripción de las lesiones y posibilidades diagnosticas
2. Descripción de la lesión elemental
3. ¿Que características clínicas presentan estas lesiones?
4. ¿Cual es la sugerencia diagnóstica?

Respuesta 

5. ¿Cual/es de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1. Es una patología infrecuente en el servicio de urgencias
2. La forma aguda es la que se acompaña de hipotension y angioedema
3. Entre las causas frecuentes en la forma aguda existen formas por mecanismos inmunes o por sustancias que dreganulan directamente los mastocitos

6. El tratamiento de esta enfermedad puede incluir

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

a) Esteroides por vía parenteal
b) Antihistaminicos intramusculares(Dextroclorfeniramina 5 mg IM)
c) Antihistaminicos por via oral (Hidroxicina 25 mg/12 horas por vía oral
d) Adrenalina subcutánea (0,3-0,5 ml de adrenalina 1:1.000)
e) Evitar los factores desencadenantes: Aspirinas, AINES, factores que producen vasodilatacion: alcohol, ejercicio, calor)

Caso 6. Paciente de 18 años, que acude a urgencias, por presentar las lesiones que observáis en las fotografías

Caso 7. Un varon de 39 años fumador de 1-2 paquetes al dia durante más de 20 años, fue remitido por la presencia lesiones dolorosas afectando al pulpejo de varios de dos. El paciente refería que las lesiones habían estado presentes durante varios meses y también refiería palidez digital en contacto con el frio.

1-Descripción de las lesiones

2-Que estudios clínicos realizarías

3-Que estudios analíticos solicitarias

4-Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Respuesta y resumen

Caso clínico 8. Niño de 5 años que consulta por la aparición de las lesiones cutáneas que se observan en las fotografías

a) Tipo de lesión elemental
b) Características, distribución
c) Sugerencias diagnosticas
d) Comprobación diagnóstica

Caso 9. Paciente varón que consulta por dolor torácico intenso de 2 días de evolución. En la exploración clínica se observan las lesiones que se ilustran en la imagen

1. Descripción de las lesiones
2. Ante esta clínica que diagnóstico diferencial establecerías
• Infarto de miocardio
• Pleuritis
• Hernia discal
• Herpes zoster
Respuesta
3. Como comprobarías el diagnóstico
• Test de Tzank
• Biopsia
• Serología
• Inmunofluorescencia directa
Respuesta

4. Que complicaciones puedes observar tras el desarrollo de un herpes zoster
• Diseminación
• Neuralgia postherpética
• Afectación oftalmológica
• Síndrome de Ramsay-Hunt
• Mielitis
• Parálisis motora
• Vasculitis granulomatosa
Respuesta

4. Ante un paciente con neuralgia postherpética intensa, que no responde a analgésicos comunes,  que tratamientos utilizaría?
• Anestesicos tópicos
• Antidepresivos orales (nortriptilina con dosis iniciales de 10-20 mg)
• Anticonvulsivantes orales (gabapentino)
• Inyecciones intratecales de metilprednisolona y lidocaina
• Vacuna de varicela zoster (vacuna de OKA)
Respuesta




5. Que tratamiento estaría indicado en un paciente inmunocompetente
• Aciclovir tópico
• Penciclovir tópico
• Aciclovir oral a dosis de 200 mg 5 veces al día durante 7 días
• Aciclovir oral a dosis de 800 mg 5 veces al día durante 7 días
• Famciclovir oral a dosis de 500 mg 3 veces al dia durante 7 dias
• Valaciclovir oral a dosis de 1 gr 3 veces al dia durante 7 dias
Respuesta

Caso 10- Una familia acude a la consulta por prurito generalizado, de dos meses de evolución, de predominio nocturno. El prurito empezó afectando al marido y ahora afecta a la mujer, 3 hijos y abuela, se han aplicado diversas pomadas y antihistaminicos oralesLa imagen ilustra las lesiones que presenta una hija

3-Que métodos diagnósticos utilizaría

4-que tratamientos utilizaría
  a) Champú de lindane
b) penicilina oral
c) loción de lindane
d) Ácido fucsidico
e) cremas de corticoides
f) Ivermectina oral única de 200 m gr per kg
g) Cremas de permetrina al 5% respuesta
resumen