1. Ciudad

    Provincia

2. Edad años

3. Sexo

Hombre
Mujer

4. Edad a la que tuvo la lesión años

5. Nivel de la lesión

Cervical
Dorsal
Lumbar
Sacra

6. ¿Estuvo causada la lesión por un siniestro de tráfico?

SÍ
NO (pase a la pregunta 10)

7. ¿Quién fue el causante del siniestro de tráfico?

Yo
Otros
Ambos

8. ¿Llevaba colocado el sistema de retención adecuado (cinturón o sistema de retención infantil)?

SÍ
NO
NO lo recuerdo

9. ¿Cuál se podría considerar que fue la causa o las causas principales del siniestro de tráfico? (independientemente de quien fuera el causante) (puede marcar más de una opción)

 Velocidad
Alcohol
 Distracción (por ej. hablar con el móvil)
Drogas
 Sueño/Fatiga
Conducción imprudente o temeraria
 El estado de la carretera
Un fallo mecánico
 Las condiciones climatológicas
Otra: (especifique cuál)

10. Si es conductor, ¿qué tipo de vehículo conduce habitualmente?

Cuadriciclo ligero
Vehículo para personas con movilidad reducida
Automóvil adaptado de gama baja
Automóvil adaptado de gama media
Automóvil adaptado de gama alta

11. ¿Lleva la señal v-15 (Minusválido) en el vehículo para que le identifiquen como conductor discapacitado?

       Para responder, marque la opción que mejor se adapte a su realidad.   Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

12. ¿Con qué frecuencia conduce? Todos o casi todos los días 2 o 3 veces a la semana 1 vez a la semana Menos de 1 vez por semana Nunca o casi nunca

13.  ¿Por qué tipo de vías suele conducir?

Por vías interurbanas mayoritariamente 
Por vías urbanas mayoritariamente
Por ambas por igual

14. Tras la lesión medular, cuando conduce ha aumentado su conciencia acerca de los peligros que conllevan para el tráfico: (puede marcar más de una opción)

 La velocidad
El alcohol
 Las distracciones (por ej. hablar con el móvil)
Las drogas
 El sueño/fatiga
La conducción imprudente o temeraria

15. ¿Qué medio de transporte utiliza para desplazarse habitualmente? (puede marcar más de uno)

 Vehículo particular como conductor
Vehículo particular como pasajero
Transporte público              Especifique cuál: 

16. ¿Por qué  motivos realiza estos desplazamientos? (puede marcar más de uno)

 Por motivos laborales
Por estudios
 Por motivos sanitarios
Por ocio
Otros: (especifique cuáles)

17. Puntúe el grado de ACCESIBILIDAD de aparcamiento a las plazas reservadas en los siguientes lugares:

	Nada accesible	Algo accesible	Neutral	Bastante accesible	Muy accesible
Centros sanitarios
Centros de ocio
Centros educativos
Edificios de la administración
Áreas de servicio
Aeropuertos
Estaciones de tren
Estaciones de autobús
Paradas de taxi

	Nada accesible	Algo accesible	Neutral	Bastante accesible	Muy accesible
Centros sanitarios
Centros de ocio
Centros educativos
Edificios de la administración
Áreas de servicio
Aeropuertos
Estaciones de tren
Estaciones de autobús
Paradas de taxi

19. ¿Cree que tras la lesión medular ha cambiado su VISIÓN GENERAL acerca del tráfico?

Para responder, seleccione según su experiencia Nada Algo Ni sí ni no Bastante Completamente

20. ¿Cree que tras la lesión medular ha aumentado su PERCEPCIÓN DEL RIESGO en el tráfico?

Para responder, seleccione según su experiencia Nada Algo Ni sí ni no Bastante Completamente

21. ¿Cuál cree que es la CAUSA de los Accidentes de Tráfico? (marque un máximo de 2 opciones)

 El vehículo
 La vía 
 El comportamiento humano
Las condiciones climatológicas

22.  ¿En qué habría que incidir más en el FUTURO para evitar los accidentes? (marque un máximo de 2 opciones)

 Mejorar los vehículos
Mejorar las carreteras
 Poner más policía y radares 
Mejorar la educación y formación de los conductores
 Mejorar las campañas de sensibilización 
Otros 

23. Tras la lesión medular, SOY MÁS CONSCIENTE de los riesgos que implica para la conducción: (puede marcar más de una opción)

 La velocidad
El alcohol
 Las drogas
El uso del teléfono móvil
 No llevar el cinturón de seguridad
 Los fármacos 
El sueño
 La fatiga

24. Si es conductor, tras su lesión medular, ¿en qué medida está de acuerdo con las siguientes afirmaciones CUANDO CONDUCE SU VEHÍCULO?

Para responder, marque en los círculos de cada afirmación su grado de acuerdo o desacuerdo.

	Nada de acuerdo	Algo de acuerdo	Neutral	Bastante de acuerdo	Muy de acuerdo
Me canso con mayor facilidad
La conducción me provoca más estrés
Los conductores respetan las plazas de aparcamiento reservadas para uso exclusivo de discapacitados
Debería haber más plazas de aparcamiento para uso exclusivo de discapacitados
Las zonas destinadas al aparcamiento de discapacitados se encuentran bien señalizadas
Alrededor de las plazas de aparcamiento para uso exclusivo de discapacitadoshay espacio suficiente para moverse con seguridad
Tengo más dificultades para percibir correctamente las señales de tráfico
Las plazas de aparcamiento para discapacitados en las zonas de aparcamiento limitado (O.R.A.) se encuentran cerca de los parquímetros
Prefiero llevar la señal v-15 para que el resto de conductores respete mis prioridades
Me resulta más difícil ver los vehículos que circulan a mi alrededor
Me resulta más difícil manejar con soltura los mandos del vehículo
Me resulta más difícil apreciar la velocidad correcta del resto de vehículos

25.¿Qué opina acerca de la enseñanza en la AUTOESCUELA con respecto al colectivo de discapacitados como grupo de riesgo en el tráfico?

 Se debería dedicar más tiempo a explicar las características de este colectivo
No debería dedicarse más tiempo a explicar las características de este colectivo
 Sería indiferente

26. Tras su lesión medular, ¿en qué medida está de acuerdo con las siguientes afirmaciones CUANDO TRANSITA COMO PEATÓN?

Para responder, marque en los círculos de cada afirmación su grado de acuerdo o desacuerdo.

	Nada de acuerdo	Algo de acuerdo	Neutral	Bastante de acuerdo	Muy de acuerdo
Cuando cruzo una calle con semáforo, dispongo de tiempo suficiente para cruzar con seguridad
Cuando transito por las aceras, encuentro obstáculos que entorpecen mi marcha
Tengo más miedo que antes a ser atropellado
El mobiliario urbano se encuentra colocado de modo que circulo sin una buena visibilidad
La altura de las aceras está adaptada para poder subir con la silla de ruedas
Las rampas de acceso a las aceras están bien colocadas para poder acceder con facilidad
Las aceras son lo suficientemente anchas como para transitar sin problemas con una silla de ruedas
Los distintos medios de transporte público están debidamente adaptados a mis necesidades
En caso de dificultad en los medios de transporte público, me proporcionan ayuda rápidamente
El resto de usuarios de las vías no respeta mis prioridades como discapacitado
Las rampas de acceso a las aceras están colocadas para poder acceder sin correr ningún peligro
No me importa subir a un vehículo conducido por alguien que ha consumido alcohol
Cuando voy como pasajero de un vehículo, estoy pendiente de la velocidad a la que va el conductor
Cuando voy a cruzar las calles, me resulta difícil percibir correctamente la velocidad a la que se aproximan los vehículos
En mi ciudad hay suficientes pasos para peatones regulados para cruzar las calles
Los coches aparcan en los accesos a las aceras de modo que no me permiten subir por lugares seguros
Los alrededores de los pasos para peatones no tienen una buena visibilidad para cruzar con la silla de ruedas

• Según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza la utilización a INTRAS de los datos personales contenidos en el presente formulario para el estudio Movilidad y Seguridad Vial: un estudio sociológico desde la perspectiva de las personas con lesión medular.