Enf Adolf Guirao Goris

I Reunión de Invierno de la Asociación de Enfermería Comunitaria.Arnedillo.1998

El tema que voy a tratar en mi conferencia va a ser la aparición de la consulta de enfemería en España y como ha sido su desarrollo. La conferencia pretende dar pequeñas pinceladas a como se ha desarrollado la consulta de enfermería en España aunque quienes realmente van a abordar el tema van a ser los ponentes que a continuación intervendran y analizarán el estado de la cuestión.

La Consulta de enfermería en la que se presta atención directa a los usuarios es una actividad que se desarrolla en España de forma más reciente, pero que tiene antecedentes en otros paises.

Definición

El término consulta de enfermería ha sido utilizado de diversas formas en función de su aplicación a diferentes actividades profesionales. Son varios los autores que han definido la consulta de enfermería, pero podriamos destacar dos definiciones[1] :

· "Un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente" (Egan 1975)

· "Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda" (Lippit/Lippit 1978).

Según una encuesta realizada por la Red Española de Atención Primaria[ 2,3] la consulta de enfermería se define con cuatro características:

- Se realiza por un profesional enfermero.

- Atiende a población sana o enferma.

- Existe consulta directa (entrevista cara a cara).

- Utiliza algún sistema de registro en su actividad.

"La consulta de enfermería es por tanto una interacción profesional entre el usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad; a realizar autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un proceso de interacción específico y terapeútico"[4 ].

El denominador común de todas las definiciones es que se da un proceso de relación entre el usuario y el profesional con el fin de resolver el problema actual del cliente; y este hecho se produce mediante una entrevista cara a cara entre el usuario y la enfermera.

López García y colaboradores[3] consideran que esta entrevista se puede dar en el despacho del profesional o en el domicilio del paciente y que debiera utilizarse la palabra despacho para describir el espacio físico donde se produce la entrevista, mientras que la palabra "consulta" se debería reservar para el proceso de entrevista y relación con el usuario, es decir a la atención directa que presta la enfermera a la persona. Creo que esta apreciación es muy acertada y que tendríamos que interiorizarla.

La primera referencia que he encontrado a propósito de las consultas de enfermería se haya en 1973 en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore, "donde se utilizaba la teoría del Autocuidado de Orem en consultas con pacientes ambulatorios. Las enfermeras especialistas llevaban dos consultas de cardiología y una de diabetes. Estas consultas funcionaban separadamente de las consultas médicas. Aunque había un mecanismo para la remisión a un médico, las enfermeras especialistas controlaban sus consultas y utilizaban la teoría del autocuidado de Orem en su práctica diaria"[5 ]

Su introducción en España se hizo de la mano de la Reforma de la Atención Primaria y se ven amparadas por la legislación desde que la Orden Ministerial del 14 de Junio de 1984 establece un marco legal que modifica el estatuto del personal auxiliar sanitario, creando la modalidad de Enfermera de Atención Primaria. Especialmente importante es el artículo 58 bis que queda redactado como sigue:

"Las enfermeras/os de Atención Primaria prestarán con carácter regular sus servicios a la población en derecho al la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en régimen ambulatorio y/o domiciliario, así como a toda la población en colaboración con los programas que se establezcan por otros organismos y servicios que cumplan funciones afines de Sanidad Pública, Educación Nacional y Beneficencia o Asistencia Social. Conforme a su nivel de titulación, centrarán sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, actuando fuandamentalmente en la comunidad, sin descuidar las necesidades existentes en cuanto a rehabilitación y recuperación de la salud."[6]

Las Consultas de Enfermería son reguladas como tales por primera vez por la Orden de 27 de noviembre de 1985 de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, reguladora de la Consultas de enfermería y su programa de implantación.

Su introducción en España generó un gran debate profesional con un enfrentamiento con otros colectivos profesionales. El conflicto surge en Andalucía promovido por el Consejo General de Colegios Médicos. Pero con el firme apoyo del colectivo profesional y del estamento político y con las modificaciones legislativas planteadas las consultas de enfermería se implantan.

El respaldo legislativo que origina la implantación de las consultas de enfermería supone un cambio de rol de las enfermeras, pasando de ser auxiliares del médico a centrar su atención en la población. Aunque la forma en como se implantó y las estrategias que se llevaron a cabo para reducir los conflictos con otros profesionales determinan los retos y condicionantes que tenemos en la actualidad.

En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las situaciones de salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones de salud óptima hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas, degenerativas o terminales. Cubre todas las etapas vitales de la persona desde el nacimiento hasta la muerte; todas ellas con unos diferentes requerimientos de cuidados.

El objetivo fundamental de la consulta de enfermería es el cuidado de la población. Cuidados que se ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los casos en un sistema de apoyo-educativo, donde como dice Orem "el usuario es capaz de realizar o puede o debería aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado" [5] En cualquier caso el objetivo de la consulta de enfermería es hacer responsable al individuo de su propia salud ofreciendole mecanismos y recursos que le permitan manejarla con eficacia.

Cuando las consultas de enfermería se comenzaron a implantar en España se utilizó como estrategia para poder instaurarlas el plantearlas como una consulta de ayuda al médico, donde mediante la atención al usuario se conseguía disminuir y descargar la consulta médica de tareas consideradas burocráticas como la cumplimentación y entrega de los partes de baja y las recetas de medicamentos de larga duración. Esta estrategia permitió que se implantasen las consultas enfermeras y que estas tuviesen clientes que acudieran, pero también ha condicionando su futuro desarrollo.

Con la implantación de la consulta de enfermería se posibilita la detección de riesgos, y diagnósticos enfermeros que seraán la base de prestación de los servicios enfermeros, y poco a poco aunque de forma desigual se comienza a ofertar a la población.

Sistema de acceso

El sistema de acceso de los ciudadanos a la consulta de enfermeria que se definieron cuando se implantó la consulta enfermera fue fundamentalmente la:

· Derivación por parte del médico para su atención:

Este sistema de acceso la consulta consistió y de hecho es el prinicpal modo de acceso a la consulta enfermera. El usuario es derivado por el médico para que sea atendido en la consulta de enfermería, habitualmente para la inclusión en algún subprograma de salud. Usualmente para ser atendido en la consulta de enfermería es necesaria la existencia de algún documento o formulario de derivación para el acceso a los servicios enfermeros.

Otro sistema de acceso no extendido es el de la

· Preconsulta médica:

Es este sistema de acceso a la consulta, la situación que se da es una preconsulta a la consulta con el médico, es decir el usuario al entrar al sistema es recibido por la enfermera que analiza la demanda del usuario y determina la necesidad de cuidados enfermeros, control o educación en proceso crónico, o necesidad de atención médica. Con este sistema de acceso el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud es la enfermera. Este sistema ha sido experimentado en algunos casos[7 ] aunque no existen informes de práctica habitual de este sistema de acceso al Sistema.

Con posterioridad a la creación de la consulta enfermera aparece un nuevo sistema de acceso directo a la consulta enfermera. En este sistema los usuarios no necesitan ningún tipo de formulario o documento de acceso a la consulta de enfermería. Acceden de forma automática cuando necesitan de los servicios de una enfermera. Una limitación que tiene en la actualidad este sistema es que la población desconoce los servicios que le puede ofrecer una enfermera y normalmente identifica como servicos de enfermería la administración de tratamientos, las curas o la entrega y en algunos casos la cumplimentación de recetas de tratamientos médicos de larga duración. Sin duda este sistema de acceso parece el ideal para conseguir cubrir todo el espectro de la población susceptible de requerir una consulta enfermera, pero requiere la definición, promoción e información de los servicios que le puede ofrecer una enfermera.

Actualmente este sistema de acceso se utiliza en las consultas enfermeras donde las mujeres gestantes acceden directamente a los servicios de la enfermera/matrona.

Este sistema de acceso funcionará mejor y será más rentable si se llega a un consenso con los profesionales del equipo para determinar que servicios no requieren la concurrencia de médico.

Con estos condicionantes anteriores si analizamos el perfil de los clientes, y el tipo de actividades que se realizan en la consulta de enfermería obtendremos lo siguiente:

En el perfil demográfico[ 8,9 ] de los usuarios de la consulta de enfermería predominan las mujeres sobre los hombres. Por segmentos de edad los que más acuden a la consulta de enfermería son los menores de cuatro años y los mayores de sesenta. Este hecho no hace sino confirmar que la población atendida en la consulta de enfermería se ve condicionada por los programas de salud que con mayor frecuencia están en funcionamiento en los centros asistenciales: los programas de enfermos crónicos y el programa del niño sano.

El tipo de actividades realizadas se orienta hacia una concepción medicalizada. En un estudio de 1992 se llega a la conclusión de que las enfermeras trabajan en la consulta de enfermería con poca autonomía, muy ligada a sus funciones tradicionales. En dicho estudio se plasma como más de la mitad, las visitas tienen relación con la aplicación de tratamientos que no requieren diagnóstico médico o tienen como finalidad la realización de pruebas diagnósticas médicas, hecho que los autores de dicho comunicado atribuyen al peso que todavía ejercen en su actividad las tareas que han desarrollado tradicionalmente.[ 10 ] En ese mismo estudio otra de las actividades con gran peso en la consulta de enfermería son las actividades preventivas; la educación para la salud es el procedimineto que se realiza con más frecuencia pero están muy condicionados fundamentalmente por la morbilidad que presentan.

Organizativamente las consultas comenzaron organizándose como consultas por programas de forma que existían consultas de diabetes, de hipertensos, de obesos. "Estas consultas de enfermería especializadas enpacientes de una determinada patología tienen el inconveniente de fraccionar a los enfermos y romper la integralidad de la atención. Una característica de la atención primaria es la integralidad; cuando fragmentamos a un paciente por sus problemas de salud (diabetes, obesidad, e hipertensión , por ejemplo) disgregamos el conjunto del padecer en componentes de más fácil manejo... pero muy artificiales. Si además, el paciente es citado un día como obeso, otro como diabético o hipertenso (además de las consultas espontaneas por gripes, catarros...) se corría el reisgo de alterar una de las características de la tención primaria,viendo a la persona desde muchos ángulos pero nunca desde una perspectiva integra."[3]

Esta situación condujo a que la organización de las consultas se hiciese por áreas de atención. Así en la actualidad existe la consulta de enfermería del área infantil; la consultad enfermería de la mujer o la consulta de enfermería del área del adulto.La organización de esta consulta también está en función del modelo asistencial que con el que se estructure el equipo de atención primaria.

Así la estructura del equipo puede ser:

· Organización por equipos básicos de atención primaria:

Estos equipos están formados por una enfermera y un médico/pediatra que tienen asignada la misma población. No se da necesariamente una adscripción de familia por enfermera.

· Organización por unidades de atención familiar:

Se caracteriza por que la familia cuenta con un mismo médico/pediatra /enfermera. En estos casos la familia suele contar con dos enfermeras una del area de atención infantil y una del area de atención del adulto. A pesar de denominarse de unidades de atención familiar, para las enfermeras el sujeto de atención no es la familia por que existe una disgregación entre población adulta y población infantil.

· Organización por sectores geográficos de población:

En los que la enfermera tiene asignada la población de un sector geográfico de la zona básica de salud. En este caso le sujeto de atención son el individuo, la familia y la comunidad. Una de las características de este sistema -- la necesidad de tener que trabajar con varios pediatras y médicos del equipo-- puede ser vista como un incoveniente o una ventaja. El inconveniente es que este sistema presenta una mayor dificultad organizativa. La ventaja es que la relación se establece con diversos profesionales refuerza la autonomía profesional, y establece como base de las relaciones profesionales los protocolos y programas.

Quizá el sistema ideal de organización sea este último cuando tanto el médico como la enfermera están sectorizados porque se eliminan problemas organizativos; pero en este último supuesto existe una dificultad que es la libre elección de médico.

Con todos estos antecedentes se dan una serie de factores que son necesario abordar:

- Limitación de la población atendida y servicios ofertados. La población que se beneficia de los servicios enfermeros es todavía muy baja. Está influida por los programas puestos en funcionamiento, y por la forma que tiene de acceder el ciudadano a los servicios enfermeros: acceso derivado. Con esta situación la posibilidad de ofrecer servicios enfermeros a la población es baja y el número de actividades independientes originadas por diagnósticos enfermeros es todavía bajo en relación al número de actividades que se hacen por delegación.

- Ocupación de parte del tiempo de consulta con tareas no propias, como las cartillas de largo tratamiento, recetas, partes de baja...Tareas que en algunos caso son ilegales. Sólo nos tenemos que remitir a una reciente sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Baleares que determina que sólo es el médico el que está capacitado para la cumplimentación de las recetas. Cuando se realizan estas tareas son tareas no reconocidas por la empresa y es tiempo detraido de actividades más cualificadas para las que las enfermeras están capacitadas.

- Aun cuando las enfermeras están ofreciendo nuevos servicios enfermeros. A cualquier enfermera que preguntemos estará de acuerdo en que los registros de actividad con los que se miden las tareas que ejercen las enfermeras no reflejan todas las acciones que realizan.

- Existe un problema de cronificación de los usuarios en las consultas enfermeras .

- Introducción de la informática como instrumento.

Sin duda la cuestión sería la como abordar estos factores para convertirlos en posibilidades de desarrollo. En esta reunión que comienza hoy organizada por la Asocación de Enfermería Cmunitaria sin duda saldrán estrategias para afrontar esta situación pero me van a permitir que yo les de mi visión particular de por donde pdríamos hacer discurrir el camino de las consultas enfermeras.

Creo que es necesaria la implantación generalizada de la consulta de enfermería a demanda, de hecho muchas enfermeras han hecho la reflexión que yo les he planteado aquí y han comenzado a plantearla y llevarla a la práctica. Pero no sólamente con implantarla será suficiente, es necesario atraer clientes a la misma y a ser posible ciudadanos que ahora acuden a la única puerta que conocen del sistema sanitario:la consulta médica.

En estos momentos parte de la demanda de la consulta médica es demanda de servicios de enfermería. Si no difundimos nuestros servicios en la población, si no conseguimos atraer esa demanda hacia nosostros, no seremos atractivos para el sistema.

Y señores tenemos unos activos que tenemos que hacer valer:

Somos mas baratos.

El gasto farmaceútico que generamos es ínfimo.

Una parte importante de los problemas de salud de los ciudadanos tienen que ver con la adaptación de las personas a su situación vital.

Una enfermera me decía que lo que debemos hacer es sumar. Sumar cada vez más servicios a nuestra cartera y no deshacernos de ninguno de los que prestamos ahora. En una propuesta valiente ella me proponía una posible solución: la consulta enfermera previa a la consulta médica. De ese modo se dispondría de acceso a toda la población y podríamos captar la "demanda real de enfermería".

Personalmente creo que esta opción tiene un peligro que ya se presenta y es una mayor medicalización de la consulta enfermera. Quiizá antes de llegar a esto deberíamos de disponer de un "laboratorio de recursos enfermeros". Ese laboratorio es algo que tenemos pendiente, que deberíamos crear y en el que se tendrían que integrar los recursos con los que la comunidad cuenta.

Los recursos de este laboratorio podrían ser:

Talleres de relajación.

Talleres de control de control del estrés

Talleres de autoestima.

Grupos de autoayuda para diferente problemas.

Talleres de formación de cuidadores...

Si nosostros contamos con este tipo de recursos podremos derivar de nuestra consulta hacia esos recursos parte de nuestra demanda con lo que evitaremos por ejemplo la cronificación en la consulta. Si no tenemos esos recurso creemoslos.

Quizá otra estrategia sea aumentar el número de consultas enfermeras fuera del despacho...

En cualquier caso para abordar esas estrategias es para lo que estamos aquí, veamos como está la situación, veamos que podemos hacer para mejorar las consultas enfermeras a los ciudadanos que son al fin y al cabo por los que y para los que estamos.

1 Rigol Cuadra, A; Lluch Canut, T; Ugalde Apalategui, M. Consulta de enfermería en Salud Mental. Revista ROL de Enfermería. 1989;125:17-20

2 Caracuel Kindelan, A; Martínez Lucas, Mª.A. Consultas de Enfermería. Zona Ciudad Jardín de Córdoba. Libro de actas I Jornadas de la Asocaición de Enfermería Andaluza. "Enfermería y Sociedad".pp 73-77. ADEA. Sevilla.1986

3 López García, G; Rodero Fons, L; García García, Mª. J; Gervás, J. Consulta de enfermería en Atención Primaria. Revista ROL de Enfermería. 1989:136:15-18

4 Jiménez Otero, MºO; Ruíz Arias, E; Consulta de enfermería en consultorios y ambulatorios. Junta de Andalucía. Sevilla.1986

5 Donobue Eben, J; Nation, M.J; Marriner, A; Nordmeyer, S.B. Teoría del déficit de autocuidado en enfermería de Dorothea Orem. En Marriner A. Modelos y teorías de enfermería pp 101- 113. Ediciones ROL. Barcelona.1989

6 Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario de la Seguridad Social. 1973,1984.

7 Pérez Fernández, M. M; López García, E; García García, E; Gervás, J.J. Contenido y organización de una consulta de enfermería. Atención Primaria. 1988;5:272-276

8 Pilas Pérez, M; Ugalde Díez, M; Alberquilla-Menéndez Asenjo, A; González Rodríguez-Salinas, M. C. Características de la demanda de la Consulta de Enfermería en Atención Primaria.ROL de Enfermería, 1996;212:27-31

9 Escortell Mayor, E; Pérez Domínguez, F.J; Elena Gandara,I; Blasco Hernández, T; Vicente María, E; Morales Guevara, C. et al.Problemas de salud atendidos por enfermería en los EAPs. Revista ROL de Enfermería, 1995;208:63-67

10 García Olmos, L; Arias, P; de la Cuesta, A; Aguado, M. Contenido de la consulta de enfermería en un centro de salud. Atención Primaria. 1992;9:187-191.