NÚMERO 3 - 1998 - ARTÍCULO 16
NÚMERO 3 - 1998 - ARTÍCULO 16
Hacia la TELEODONTOGÍA. Educación y Salud
Ing. Jorge Plüss - Director del Departamento de Sistemas e Informática de la Facultad de Ciencias Exactas, Ingeniería y Agrimensura de la UNR
Av. Pellegrini 250 - 2000 Rosario - Argentina - TelFax 54-41-21-7998
e-mail: jplus@dsifei.edu.ar
Dra. Martha Siragusa - Profesora Titular Ordinaria de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la UNR
Mitre 465 8ª - 2000 Rosario - Argentina - TelFax: 54-41-24-4012
e-mail: msiragus@fodonto-unr.edu.ar
Ing. D. José Mc Donnell - Especialista en Física de la Radioterapia en T.R. Cumbres S.A. - Miembro de la Sociedad Argentina de Física Médica
9 de Julio 222 - 2000 Rosario - Argentina - Tel: 54-41-40-0721
e-mail: josemc@cablenet.com.ar
RESUMEN
La OMS opina que para el año 2010 la mayoría de los consultorios odontológicos en los países en desarrollo tendrán que haber incorporado sistemas informáticos como instrumentos rutinarios.
Los objetivos de este trabajo son: presentar una propuesta racional e integradora de recursos tecnológicos para el Área de Salud que permitan un acceso a la telemedicina y la tecnología digital de imágenes con presupuesto reducido para aplicaciones odontológicas. Fomentar el desarrollo de las bases de conocimiento para definir los estándares de calidad mínima aceptable. Formación de Recursos Humanos capaces de interpretar, desarrollar y aplicar esta nueva metodología.
Como metodología se utiliza una plataforma PC con procesador 80486 o superior, 8MB RAM, display SVGA, Sistema operativo Windows 95, con un scanner de cama plana de 300 ppi a 8 Bits en escala de grises y un programa de gestión. Este programa deberá reunir las siguientes características:
Este trabajo ha permitido demostrar la viabilidad de la aplicación y la conveniencia de establecer mecanismos de interacción entre la Universidad y Asociaciones Profesionales para la creación de nuevos estándares, dar certificación de calidad y formación específica para resolver las necesidades y dificultades concretas que plantea la utilización de esta tecnología que denominaremos TELEODONTOLOGIA.
El diseño obtenido para solucionar el requerimiento planteado por la Cátedra de Endodoncia excedió los límites de lo esperable, ya que no sólo resolvió el conflicto de archivo y recupero de imágenes radiográficas, sino que brindó las condiciones de marco para plantear aplicaciones didácticas tales como aula "virtual" o consultorio "virtual" que no sólo amplía la posibilidad de oportunidades sino que forma recursos humanos con un nuevo código en la captación de conocimientos acorde con las tendencias a futuro inmediato.
INTRODUCCION
La Endodoncia como parte de la Odontología, integra las ciencias relacionadas con la salud humana, por lo tanto su tarea consiste en interpretar los procesos Salud - Enfermedad como hechos dinámicos y relacionados en un todo. Considerar que existen "pacientes con ciertos problemas" y no sólo enfermedades, significa una concepción teórica en la cual el Diagnóstico de la problemática es la llave del éxito que permite arribar a una conducta terapéutica acertada.
En esta primera etapa del tratamiento cabe hacer una mención detallada del rol que juega la visión radiográfica como auxiliar imprescindible de toda tarea endodóntica.
La radiografía dental acompaña a la terapéutica endodóntica en todos sus pasos clínicos, permitiendo visualizar estructuras dentarias adyacentes que se encuentran ocultas a la inspección clínica, donde los distintos matices de grises obtenidos permiten valorizar el estado de zonas con distinto grado de calcificación. Esto es muy importante si se recuerda que la caries dental y los procesos inflamatorios y/o muerte pulpar, provocan distintos grados de descalcificación en las piezas dentarias y sus tejidos de soporte.
La técnica endodóntica es considerada una microcirugía que trabaja a cielo cerrado, por lo tanto el complemento radiográfico se requiere:
Sin embargo, a pesar de haber expresado tantos argumentos valorativos, la radiografía tiene limitaciones propias que deben ser tenidas en cuenta porque es un registro bidimensional de estructuras tridimensionales.
Para paliar estas dificultades se recomienda tomar por lo menos tres exposiciones para el diagnóstico: ortoradiales y disociadas desde mesial a distal que en conjunto ayudan a la interpretación.
Ortoradial
Distoradial 
A pesar de estos esfuerzos, la visualización continúa siendo dificultosa complicando el diagnóstico que es el objetivo principal de la obtención de la imagen. En oportunidades, los errores técnicos de obtención de la imagen o del procesado obligan a la obtención de nuevas imágenes multiplicando la cantidad de placas, y consecuentemente la exposición a los Rayos X del paciente.
Desde el punto de vista de la seguridad radiológica, es mandatorio reducir las exposiciones a un mínimo, siguiendo las indicaciones de la autoridad regulatoria y ajustándose al principio ALARA (del inglés: As Low As Rasonavably Achievable).
En este sentido, la optimización de los procedimientos técnicos de obtención de la imagen y su procesado y las nuevas tecnologías disponibles como la Xerorradiografía y, recientemente, la introducción del sistema RGV (radiovisiografía) por Mouyen han permitido una marcada disminución en la cantidad de radiación aplicada.
En particular, los sistemas de obtención digital directa de la imagen alcanzan reducciones de la exposición del orden del 80 al 90%, y han planteado un nuevo problema en la lectura de la imagen.
Las enormes ventajas potenciales de la imagen digital tienen en la definición misma su principal desventaja: se trata de una representación discreta, por lo tanto limitada en resolución espacial y también en la gama de grises que pueden ser representados.
Estas limitaciones deben ser tenidas en cuenta cuando la observación será realizada con fines de efectuar un diagnóstico, especialmente de pequeñas estructuras como en el caso de la Endodoncia, ya que la representación final de la imagen puede no ser adecuada o enmascarar parte de los detalles que se pretenden visualizar.
Con la imagen obtenida de una placa de Rx se ha desarrollado toda la experiencia en diagnóstico y, por lo tanto la que deberá considerarse como patrón comparativo al evaluar el comportamiento de la imagen digital.
Por otra parte la Organización Mundial de la Salud (OMS) opina que para el año 2010 la mayoría de los consultorios odontológicos en los países en desarrollo tendrán que haber incorporado sistemas informáticos como instrumentos rutinarios.
Debido a la gran automatización de los países desarrollados, y el avance de las comunicaciones, resulta natural, pensar que en poco tiempo más el concepto ya conocido de Telerradiografía e Historias Clínicas Informatizadas, deberá ser de aplicación en Odontología, con el beneficio de incrementar el potencial de formación, de investigación e intercambio de experiencias mediante la utilización de la telemática.
Si bien esto daría como resultado una mejor calidad de prestación, el profesional deberá enfrentar una oferta de equipamiento y tecnología cuyo código técnico de presentación excederá los límites de su propia formación.
Este trabajo nace de un requerimiento planteado por la demanda concreta de soluciones para sus problemas de archivo, documentación y docencia de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). A efectos de ilustrar la magnitud del problema, téngase en cuenta que en el Servicio de Consultorio Externo de esta Unidad Académica se atienden 4500 nuevos tratamientos por año, los cuales necesitan como mínimo 3 placas radiográficas cada uno como complemento indispensable en las distintas etapas operatorias. Si a estos datos se le sumasen las radiografías de otras Cátedras Clínicas incluyendo la de la propia Cátedra de Radiología se puede interpretar la importancia del problema.
Por otra parte, las regulaciones legales y arancelarias de muchos países exigen la obtención de tales imágenes en forma de placas de Rx como soporte documental del trabajo realizado.
Esto plantea dos problemas básicos:
El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta racional e integradora de recursos tecnológicos de alcance masivo, no diseñados específicamente para aplicaciones en diagnóstico y/o terapia en el área de salud que permitirían un acceso a la telemedicina y la tecnología digital de imágenes con presupuesto reducido y simultáneamente fomentar el desarrollo de las bases de conocimiento necesarias para definir los estándares de calidad mínima aceptable y la formación de recursos humanos capaces de interpretar, desarrollar y aplicar esta nueva metodología.
MATERIALES Y METODOS
Como metodología básica se pensó en la utilización de plataformas de tipo PC (Personal Computer) dada su amplia difusión en diferentes configuraciones con un scanner para la digitalización de las imágenes radiográficas, gestionadas mediante un programa que permita procesarlas, acompañarlas de la historia clínica pertinente, archivar el resultado y transmitirlo mediante la red de computadoras de la Universidad de Rosario y mediante Internet a los posibles usuarios remotos.
Como patrón comparativo se adoptaron las imágenes obtenidas en placas radiográficas Kodak Ektaspeed (E)
Esto produjo una fuente de imágenes radiográficas sumamente dispares con un amplio rango de dispersión de contrastes, gama de grises, calidad de superficie y calidad técnica en general sobre las que la dificultad observacional con fines diagnósticos presentó una gran variedad.
A fin de cuantificar los resultados, se separaron las imágenes en cuatro grupos de acuerdo a su calidad técnica y dificultad diagnóstica:
1.- Imágenes muy malas.
2.- Imágenes aceptables con casos clínicos complicados.
3.- Imágenes aceptables con casos clínicos simples
4.- Imágenes excelentes.
Para la captura de la imagen se probaron distintos Scanners de cama plana con o sin accesorio para transparencias con resoluciones ópticas en el rango de 75 a 600 dpi y una escala de grises de 8 a 12 bits.
La visualización se efectuó con diferentes monitores y placas de vídeo:
Las plataformas PC utilizadas tenían una configuración:
Se convirtió a digital la imagen radiográfica y se evaluó su posterior visualización en las diferentes plataformas. La digitalización se llevó a cabo con diferentes resoluciones tanto espacial como de gama de grises para cada imagen.
Para la presentación de las imágenes en el monitor se utilizaron dos programas comerciales de amplia difusión en el mercado para edición y procesamiento y el programa UTHSCSA Image Tools desarrollado en la Universidad de Texas, Health Science Center, en San Antonio, Texas y disponible en Internet en FTP anónimo en maxrad6.uthscsa.edu
La observación de las imágenes resultantes fue llevada a cabo por un solo observador especialista endodoncista a efectos de eliminar la variable subjetiva entre observadores. Estas lecturas se realizaron con y sin acompañamiento de datos de la historia clínica del paciente.
Se permitió observar la imagen sin procesamiento y compararla con la resultante de distintos procesamientos por variación de contraste, brillo, filtrados, segmentación, ampliación, inversión, etc. de acuerdo a las diferentes posibilidades que cada programa ofrecía con el objetivo de facilitar la interpretación de la misma. También se efectuaron mediciones de densidad relativa, perfiles de densidad, distancias y análisis de histogramas de imagen.
A todo el proceso de digitalización de imágenes se le sumó datos de Historia Clínica de cada paciente prototipo, se lo archivó y transmitió a una plataforma de observación remota utilizando la red INTERNET.
RESULTADOS
Los resultados de las observaciones han permitido establecer que las condiciones mínimas para la digitalización satisfactoria de la imagen a fin de permitir el diagnóstico en endodoncia deben cumplir con:
Resolución espacial mínima: 300 pixels por pulgada (300 ppi) equivalente a 11.8 pixeles por mm (118 p.p.cm)
Resolución de grises mínima: 8 bits por pixel, equivalente a 256 tonos distintos de gris.
Es importante destacar que la capacidad del ojo humano para discriminar distintos tonos de gris no supera los 180. La necesidad de disponer de 256 tonos en la digitalización es a los efectos de poder realizar algunas manipulaciones propias del procesamiento de imágenes digitales que probaron ser eficientes en ayudar a la visualización. El procesamiento de imágenes aplicado trató de resumirse en el mínimo de herramientas posibles. Las más interesantes para el observador resultaron los controles de brillo y contraste, inversión, amplificación (zoom), segmentación basada en el histograma de imagen, sharpening, medición de distancias y valores de densidad.
Un factor crítico para la visualización de la imagen es el monitor. La conclusión respecto del monitor es que es posible visualizar adecuadamente para realizar el diagnóstico, en monitores SVGA de 14" (preferiblemente 15") con barrido no entrelazado, con placas SVGA de 1MB de VRAM ajustadas para trabajar en 256 colores y una resolución en pantalla de 640 x 480 pixeles y un tamaño de pixel de pantalla de .28".
La simple digitalización archivo y transmisión de imágenes obtenidas a partir de placas radiográficas, pueden por sí solas, satisfacer funciones de biblioteca, pero son insuficientes para la etapa diagnóstica, si no están acompañadas por los datos de la historia clínica de cada paciente. Por lo tanto la racionalización de la telemática aplicable al campo odontológico, deberá contemplar la inclusión y presentación de ambas informaciones en modo simultáneo.
Estas observaciones permitieron fijar pautas para el diseño experimental de un programa de gestión de todas estas funciones, que deberá reunir las siguientes características:
El procedimiento a llevar a cabo por el usuario se puede resumir del siguiente modo:
Se observó una actitud positiva sobre las posibilidades que este sistema plantea a nivel del control de calidad, en su capacidad de aplicación didáctica, que valida el desarrollo y aplicación del sistema basado en el concepto global de la comunicación y gestión de la información que proponemos denominar TELEODONTOLOGIA.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El diseño obtenido para solucionar el requerimiento planteado por la Cátedra de Endodoncia brindó las condiciones de marco para plantear aplicaciones didácticas tales como aula "virtual" o consultorio "virtual" que no sólo amplía la posibilidad de oportunidades sino que forma recursos humanos con un nuevo código en la captación de conocimientos acorde con las tendencias a futuro inmediato.
Un aspecto que resulta interesante de esta aplicación es la posibilidad de parte de las gestiones de auditorías de los efectores privados o públicos de salud, de contar con la información completa referida al paciente y al caso clínico en particular más rápidamente. Así podría efectivizar un mejor control de calidad y abaratamiento de costos, ya que unificaría el total de la información del paciente, limitando entre otras cosas, la repetición innecesaria de películas radiográficas en un promedio estimado del 40%.
El prototipo de herramienta desarrollada ha permitido visualizar las dificultades que plantea su utilización. Teniendo en cuenta la oferta tecnológica, la experiencia alcanzada permite indicar que, si no se le suministran indicadores adecuados, la adquisición de tal tecnología tendrá características caóticas con implementaciones incompatibles o inadecuadas. En este sentido se torna imperioso que la Universidad junto con Asociaciones profesionales de prestigio, en un rol activo de inserción y proyección en el medio, generen las pautas de certificación de calidad necesarias para orientar al profesional. Esta orientación debería darse a través de normativas y certificaciones avaladas por la Autoridad de Aplicación de cada Estado preocupado por la aplicación racional de sus recursos presupuestarios para el cuidado de la salud de su población y la formación de los recursos humanos.
Bibliografía
1.- OMS. Avances recientes en Salud Bucodental. 826:24-34. Ginebra 1992
2.- Fuentes Soia A. Necesidades de Informática Dental en América Latina: Perspectiva Centroamericana. 4th Workshop on Transmission of Information an Dental Informatics. Project North - South on Dental Education: 46-51.1994
3.- Conclusiones del Foro de Discusión de Educadores para Endodoncia organizado por la American Assosiation of Endodontics. Seattle. May 1997.
4.- DINS Evaluation Report. Georgetown University Medical Center. March 1990.
5.- ICRP Publication 57: Radiological Protection of the worker in Medicine and Dentistry. October 1989
6.- Plüss, J., Siragusa, M., Mc Donnell, J. - Imágenes digitales para Endodoncia. Condiciones mínimas para su obtención. Comunicación personal.