Nom*:     Cognoms*:  

Centre/Institució*: 

Telèfon*:    E-mail*: 

Si vosté és professor/a doctor/a,
Assistirà a aquest acte amb vestimenta acadèmica?     SI     NO
Si la resposta és afirmativa, per favor, emplene els següents camps:

Categoria de professorat:

Departament:

Centre:

Marque aquesta casella si vosté és membre del Consell de Govern:

Si ostenteu un càrrec acadèmic indiqueu-lo:

Assistireu a l'acte acadèmic:
amb vestimenta acadèmica pròpia
amb vestimenta acadèmica reservada al deganat del seu centre

El color de la vostra vestimenta acadèmica és: