Nom _______________________________________________________________
Cognoms ___________________________________________________________
Adreça _____________________________________________________________
Població ___________________________________ Codi Postal ______________
Comarca ___________________________ Telèfon _________________________
Email ______________________________________________________________
1 Desitge vincular-me al MOC i rebre informacions, convocatòries d'assemblees, les revistes trimestrals MOCADOR i MAMBRÚ,
assessorament per a l'objecció fiscal, etc.
o Quota mínima: 4000 ptes. ./ any
o Quota de suport: _____________
2 Faré efectiu el meu pagament mitjançant:
o Domiciliació bancària (cal omplir la bulleta adjunta)
o Ingrés al c/c 0.013.527.738 de CAIXA POSTAL,
sucursal C/ Roger de Lauria, 18 (feu-nos-en arribar el resguard)
marca amb una creu les opcions triades
BUTLLETA DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Nom i Cognoms de la persona titular ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Compte/Llibreta _______________________ Banc/Caixa ___________________________
Agència n _______________________________ Adreça agència ______________________
Població __________________________________________ Codi Postal ______________
Senyors, els agrairé que amb càrrec al meu compte/llibreta atenguen, fins a nova ordre, el rebut de _________ ptes. que al meu nom presentarà anualment l'ADOC-MOC-València.
____________________, a ____ d ___________ de 199___
Signatura:
MOC
C/ Portal de Valldigna, 15 baix.
46003 VALÈNCIA
Informació tlf/fax (96) 391 78 64