|
LA RESILIENCIA DE LA PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA BASADA
EN LA EVIDENCIA (PIBE)
J.L. Pedreira-Massa
Paidopsiquiatra. Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús de Madrid
Indice
1. Preámbulo
2. Nudo
2.1 Datos
2.2 Hechos
2.3 Reflexiones
2.4 Comentarios
3. Desenlace
4. Tablas
1. Preámbulo
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) abrió unas
posibilidades de debate y reflexión encontradas, cuando no enfrentadas,
entre aquellos que pensaban que era un mínimo requisito actualizado de la
evolución científica y aquéllos otros que desconfiaban de su exceso
tecnocratismo y "cosificación" de la práctica médica. Una vez
la dominancia sajona primaba sobre el neohipocratismo más mediterráneo.
La Psiquiatría, en un afán un tanto mimético,
pretendió subirse a ese carro de basarse en la evidencia, primero tímidamente
y posteriormente con mayor decisión pero con pasos titubeantes. Las dudas
se cernían entre los grupos que pretendían buscar los reales fundamentos
más allá de las formulaciones excesivamente personalizadas en escuelas y
aquellos que defienden que la experiencia de la atención a los trastornos
mentales es algo intersubjetivo y, por lo tanto, irrepetible en cada caso
y cada circunstancia. No obstante la Psiquiatría Basada en la Evidencia (PBE)
inicia su andadura con grupos de profesionales sensibilizados a
reflexionar acerca de este proceso. La página web y los intercambios que
ella acontecen, así como la primera mesa redonda en el I Congreso de
Psiquiatría Virtual así lo evidencian.
La Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia es una
rama más jovencita, está en pañales. En España se encuentra en pleno
proceso de "gestación" y esperamos que no acontezcan malos
farios que originen una "gestosis" o un "parto distócico"
de alto riesgo evolutivo. A pesar de ello existen grupos de profesionales
que participamos activamente en foros diversos con el objeto de introducir
al sujeto humano en desarrollo como algo digno de estudiarse, sea cual
fuere la perspectiva teórica, pero siendo conscientes de la parcialidad y
visión en perspectiva de los conocimientos. Por estas consideraciones,
entre otros razonamientos, el título sugerido por el Moderador me parece
de gran relevancia como punto de partida.
subir
2. Nudo
2.1 Datos:
-
Los trastornos mentales de la infancia se estudian y
existen datos epidemiológicos acerca de su prevalencia y tipología. La
media de los trabajos internacionales realizados en población general
oscila en tasas 10-20%, mientras que las tasas de prevalencia en
consultas de Pediatría que )consultan por síntomas somáticos se eleva
en torno al 30-35%.
-
Los sistemas de clasificación al uso se manifiestan
como insuficientes para la infancia y adolescencia, salvo para realizar
una mimesis adultomórfica con escaso impacto en la psicopatología del
desarrollo. Rutter ha intentado sistematizar una aplicación multiaxial
a partir de la CIE-10, mucho más razonable y más clínica.
-
Los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia tienen el peligro de difuminarse o pasar a ser
"humo" si no se estudian con rigor. P.e. la eclosión de los
trastornos del comportamiento alimentario (TCA) evidencia la vacuidad de
contenidos y reflexión del proceso: Una adolescente con depresión
mayor, no come y adelgaza y tiene distorsiones de sí mismo tanto física
como mental y emocionalmente, ¿cuál el es diagnóstico?: ¿TCA y co-morbilidad
con DM o bien DM con patoplastia dominante de TCA? En otras palabras: ¿la
tos es co-mórbida con la neumonía o la neumonía presenta entre sus síntomas
la tos?
-
En España no existen apenas servicios para la atención
a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, entre otras
cosas porque no existe el (re)conocimiento de la especialidad, dándose
la paradoja que existen profesionales con experiencia desempeñando otro
tipo de funciones y profesionales sin experiencia que se les encarga la
coordinación de servicios de infancia y adolescencia. Hasta cinco
Sociedades agrupan a profesionales de este campo en España, sin existir
el reconocimiento, aunque solamente una de ellas obstenta la
representación. Según un informe elaborado por los Profs. Remschmidt y
van Engeland, a España le cabe el "honor" de ocupar el último
lugar de 30 paises europeos evaluados en tasa de psiquiatras infantiles
en relación a población menor de 19 años, en esta ocasión es
"adelantada" por paises sumamente desarrollados como Serbia,
Ucrania, Letonia, Lituania (Tabla I).
-
La evaluación clínica en los trastornos mentales de
la infancia resulta algo que no es nada sencillo. Flirtz (1991) comparó
el tiempo invertido en la evaluación de adultos (media comprendida
entre 1h- 1h 30 min) y el tiempo invertido en evaluación de trastornos
mentales de la infancia y la adolescencia (media comprendida entre 4h
30min.-6h).
subir
2.2 Hechos
-
Como es habitual en nuestra historia se da vueltas
a la noria de discusiones estériles, sin obtener respuestas, se crean
comisiones sin desarrollar sus conclusiones, se realizan estudios para
mayor gloria de sus autores, sin que repercutan en la población. El
Consejo Nacional de Especialidades Médicas no consigue que las
Comisiones de Psiquiatría y Pediatría lleguen a un acuerdo razonable
y con comprensión y generosidad mutua pensando en los niñ@s y jóvenes
y no su clientelismo particular (las actas del CNEM son toda una
constatación, así como los múltiples comentarios publicados en
Diario Médico sobre el particular).
-
Se crean servicios incompletos, parciales y se
presentan como los necesarios. P.e. Unidades de hospitalización para
adolescentes con escaso número de camas y a cargo de profesionales
con escasa (siendo francamente complaciente con distinguidos compañeros)
formación y experiencia en el campo de la infancia y la adolescencia;
otra respuesta consiste en crear, con diverso aparataje de
"agitación y propaganda", unidades específicas de TCA sin
tener la cobertura suficiente ni en los servicios ambulatorios ni para
la atención contextualizada de niñ@s y adolescentes en general, con
lo que para ser atendida una adolescente con "problemas"
debe padecer un TCA, o se le diagnostica como tal.
-
Los locales en los que se presta la atención a la
infancia y adolescencia no están adecuados ni diferenciados para
estas etapas, con lo que se incrementa la desconfianza de las familias
al verse en una mezcla poco satisfactoria niñ@s con crónicos y
dementes. Así se incumple la Declaración Internacional de los
Derechos de la Infancia (Asamblea General de la ONU, 1989, ratificada
por el Parlamento Español, 1990; la Ley de Protección jurídica del
Menor 1/96 y algunos artículos de la Constitución española de 1978,
que obliga a nuestro país a asumir las tratados internacionales). La
recientemente entrada en vigor de la Ley Penal del Menor ha
acrecentado estos problemas, pues a la carencia técnica se ha unido
la carencia de recursos de todo tipo para situaciones sociales
severas, sobre todo si tienen un proceso mental concomitante.
-
Los escasos trabajos de investigación existentes
en España constatan que las tasas de prevalencia, tanto en población
general como en atención primaria pediátrica, son similares a las
medias internacionales, cuando las metodologías seguidas son en doble
fase.
-
Se están "pedagogizando" y "sociabilizando"
los abordajes de los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia, con lo que cuando se remiten a servicios especializados,
los escasos de Salud Mental Infantil y/o Psiquiatría de la Infancia y
la Adolescencia, llegan los casos tarde, mal y nunca. Los escasos
Registros Acumulativos de Casos Psiquiátricos (RACP) existentes en
España evidencian la insuficiencia de esta aparente solución-prótesis,
por lo tanto el impacto negativo en eficacia (solución de problemas),
eficiencia (relación coste-beneficio adecuada) y efectividad (grado
de satisfacción en clientes internos y externos).
-
La etapa adolescente es la única que ha
incrementado la tasa de nacimientos y, lo que es peor, de
interrupciones voluntarias de embarazo (IVE) en España. La maternidad
adolescente está reconocida como un marcador de riesgo social y
psicosocial. Se constatan los hechos, se poseen los datos, pero... la
respuesta adecuada de cobertura y sostén no existe precisamente por
la inexistencia de servicios adecuados para aportar esta atención.
-
Los sucesivos informes del Defensor del Pueblo de
los últimos cuatro años vienen insistiendo en que la atención a los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia tienen
importantes carencias de recursos de todo tipo. La Administración
continúa haciendo oidos sordos, es que no existe peor sordo que aquél
que no quiere oir.
-
Solamente existe una Cátedra Universitaria de
Psiquiatría Infantil en todo el Estado Español. Hecho contundente
que no merece más que reseñarlo para evaluar el hecho en sí mismo.
subir
2.3. Reflexiones
1ª Se poseen datos y se
constatan hechos, la evidencia: sólo existen comentarios
inconsistentes y dilatorios.
2ª Se conocen
experiencias internacionales, la evidencia: sólo es de forma teórica
(cuando se conoce, que no es siempre).
3ª La demanda potencial
en España se encuentra en incremento, pero a nuestros responsables
asistenciales, clínicos y administrativos les interesa mucho más la
apariencia que la evidencia.
4ª Se conocen las
recomendaciones de la OMS en esta materia, incluso algún español ha
participado recientemente en grupos de expertos para estas edades, la
evidencia: ninguna acción tendente a solventar esta situación.
5ª Se habla en los
documentos oficiales de la tarea preventiva y de la intervención
precoz, sobre todo para mejorar el pronóstico y la evolución de los
procesos, evidencia: no se lleva a la práctica.
6ª Para desarrollar estas
tareas se precisan profesionales formados de forma conveniente,
evidencia: el CNEM continúa "atascado" en el reconocimiento
de la especialidad de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la
Adolescencia, con lo que España junto con Albania y Bulgaria son los
paises Europeos sin este tipo de reconocimiento formal.
subir
2.4. Comentarios
El título
dice que la PIBE puede ser el cuerpo para apoyar actividades
resilientes en la infancia, quizá quepa decir que estamos en pleno
proceso de "fecundación". Lo pasos básicos: tener
profesionales y servicios, para luego poder evaluar, no es
precisamente lo más preeminente en este momento.
No es
menos cierto que existen grupos de profesionales sensibilizados y
dispuestos a mejorar e investigar, pero son grupos aislados y muy
ligados a alguna personalidad profesional relevante. No poseen apenas
impacto real en los ámbitos de poder administrativo, ni científico,
ni académico.
La
infancia y adolescencia con trastornos mentales en España no está
recibiendo el abordaje clínico y terapéutico adecuado según los
conocimientos actuales, lo que representa una capital dejación
(cuando no franco desconocimiento) en las responsabilidades de los
gestores sanitarios.
La
Comisión Nacional de Psiquiatría hace esfuerzos, pero parecen
dominados por la ambivalencia y dedicados a la galería que orientados
a la solución de problemas.
subir
3. Desenlace
Los pasos para llegar a la Psiquiatría Infantil Basada
en la Evidencia (PIBE), son lentos y nos encontramos en pleno deseo de
querer llegar a ser PIBE, pero mientras tanto sólo somos un "bebé"
que pugna por crecer y tener autonomía entre un padre un tanto lejano y
displicente (la Psiquiatría) y una madre sobreprotectora e invasiva (la
Pediatría).
El reconocimiento de los profesionales que trabajan en
este campo y el desarrollo de recursos asistenciales adecuados, facilitará
una oferta clara y precisa para los postgraduados y MIR, lo que redundará
en un beneficio para los niños y jóvenes españoles.
Quizá en un futuro no muy lejano podamos hablar de
otros aspectos menos iniciales para aportar mucho mayor calado de temas
concretos asistenciales y técnicos.
Tampoco olvidamos el debate de fondo acerca de lo
irrepetible de la experiencia de la consulta psiquiátrica, pero éste será
un tema para ser abordado en otra ocasión, ... por Emde.
subir
Tablas
subir
|
