Secretaría de la Sociedad Española de Paleontología
Museo Nacional de Ciencias Naturales
C/ José Gutiérrez Abascal, 2
E-28006 MADRID (ESPAÑA-SPAIN)
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PALEONTOLOGÍA Solicitud de inscripción (Application for membership) Apellidos.......................................Nombre..................... (Surename) (First name) Título.................... Tel:........................................ (Title) Fax:............................ c/e:..................................... (E-mail) Dirección.................................................................. (Address) C.P.........Población...............................País................... (ZIP) (City/State) (Country) Temas, edades, áreas geográficas........................................... (Field, ages, geographic areas) ........................................... Solicita ser admitido en la Sociedad Española de Paleontología como: (I request to be admited to the Sociedad Española de Paleontología as a:) -Socio ordinario........[ ] Cuota 2002: 50 euros (Ordinary membership) (2002 dues) -Socio estudiante,......[ ] Cuota 2002: 20 euros menores de 27 años (2002 dues) (Student membership, Fecha nacimiento............... under 27 y.o.) (Birth date) -Socio corporativo......[ ](*) Cuota 2002: 80 euros (Institutional membership)(*) (2002 dues) -Socio consorte.........[ ](**) Cuota 2002: 25 euros (Consort membership)(**) (2002 dues) ................................................................... (*) Nombre del Centro (Institution name) ................................................................... (**) Nombre del socio (Member's name) Presentado por (dos socios)/Presented by (two members): (1)................................................................ (2)................................................................ Fecha y firma (solicitante) Firmas socios Date and signature (applicant) (Member's signatures) (1) (2) --------------------------------------------------------------------------- Certificación de la condición de estudiante; sólo para socios estudiantes. (Certification of student status; for student members only) Certifico que el solicitante es estudiante/doctorando en el: /I Certify that the above-named is a full-time undergraduate/graduate student in the: Depto. de....................Institución:.................................. (Dept. of) (Institution) Fecha y firma (Date and signature) Nombre completo y título................................................... (Full name and title) --------------------------------------------------------------------------- Enviar una copia a : (Send a copy to) Secretaría de la Sociedad Española de Paleontología Museo Nacional de Ciencias Naturales C/ José Gutiérrez Abascal, 2 E-28006 MADRID (ESPAÑA-SPAIN)