1.-Edad en años.

Hombre Mujer

3.- Provincia de residencia.

Alicante Castellón Valencia

4.- Categoría profesional en la Administración:

 

Grupo A (Titulados Superiores)	Grupo B (Titulados Medios)
Grupo C (Administrativos)	Grupo D(Auxiliares administrativos)
Grupo E(Subalternos)	Otra

5.-Nivel de estudios :

Primarios	Form.Profesional	Medios
Diplomatura universitaria	Licenciatura Universit.

6.-Entidad sanitaria que ha elegido a través de MUFACE:

Seguridad Social	Asisa
Adeslas	Previasa
Caja Salud	Otra

7-Indique el motivo por el que la eligió:

8.-Número de miembros que conviven en la unidad familiar, incluído usted.

9.-Edad, en años, de los restantes miembros de la familia.

 

Cónyuge	Hijo 1º	Hijo 2º
Hijo 3º	Hijo 4º.	Hijo 5º

10.-Sexo de los restantes miembros de la familia.

CónyugeHombre Mujer	Hijo 1ºHombre Mujer	Hijo 2ºHombre Mujer
Hijo 3ºHombre Mujer	Hijo 4º.Hombre Mujer	Hijo 5ºHombre Mujer

11.-Compañía aseguradora, de los restantes miembros de la familia

Cónyuge	Hijo 1º	Hijo 2º
Hijo 3º	Hijo 4º.	Hijo 5º

12.-¿Su cónyuge trabaja?

No tengo cónyugeNo trabaja Si trabaja indique profesión y categoría

Profesión

Categoría

13.-Número total de perceptores de ingresos en la unidad familiar, incluyéndole a usted:

14.-Nivel de ingresos económicos totales anuales de la unidad familiar:

Entre 1 y 2 millones	Entre 2 y 3 millones	Entre 3 y 4 millones
Entre 4 y 5 millones	Más de 5 millones.

15.-Además del seguro elegido por usted a través de MUFACE, ¿Está usted incluído en algún otro seguro sanitario?

En niguno	Seguridad Social	Asisa	Adeslas
Previasa	Caja Salud	Otras

16.-¿Ha tenido usted, o algún miembro de su família incluído en MUFACE, algún parto durante el año 1996?

No Sí

17.-¿Está usted jubilado?

No Sí

18.-¿Hay algún discapacitado físico o psíquico en su família (incluído usted) y que esté incluído en MUFACE?

No Sí

19.-Señale la respuesta que más se ajuste a su nivel de salud autopercibida:

MalaRegularBuenaMuy buenaExcelente

20.-Salud física reciente. Indique el número de días en que su salud física ha sido buena durante los 30 días anteriores a la cumplementación de esta encuesta.

21.-Salud mental reciente. Indique el número de días en que su salud mental ha sido buena durante los 30 días anteriores a la cumplementación de esta encuesta.

23.-Su salud este año, en relación con el año pasado es:

PeorIgualMejor

NoSí (indique cuál)

NoSí

NoSí (Poner cantidad diaria:)

NoSí (Poner cantidad diaria:)

NoSí (Poner cantidad diaria en tazas:)