La baja densidad ósea en menores
de 65 años no implica mayor riesgo de fractura
La osteoporosis es uno de los
problemas de salud que generan mayor gasto sanitario
Muchas mujeres de mediana edad viven preocupadas por la osteoporosis.
Médicos y medios de comunicación les han explicado muy bien la amenaza:
los huesos se vuelven frágiles a partir de la menopausia y crece el riesgo
de fractura. ¿Qué mujer sensata no haría algo por evitar una temible
fractura de cadera? Por suerte, la medicina les ofrece consejos
preventivos, fármacos y, en España, asistencia gratuita para este problema
de salud. Pero, según se considere, podemos estar ante un grave problema
de salud pública con millones de casos o ante la exageración de un riesgo
por intereses económicos y profesionales.
La controversia empieza con la definición de osteoporosis. Todas las
personas con una densidad ósea (medida con una prueba, la densitometría
ósea) inferior a cierto límite son consideradas enfermas. En España, hay
2,5 millones de mujeres enfermas, además de medio millón de hombres. Pero,
como el hueso pierde masa con la edad, tendrían preosteoporosis
(técnicamente, una osteopenia) el 40% de las mujeres de 50 a 59 años, el
60% de las de 60 a 69 y el 80% de las de 70 a 79 años.
¿Quién y cuándo debe hacerse una densitometría ósea y quién y cuándo
debe recibir tratamiento? Éste es el debate abierto, porque no es lo mismo
realizar una densitometría a todas las mujeres menopáusicas (lo que se
llama un cribado poblacional) y tratar todos los casos de osteoporosis e
incluso algunos de osteopenia, que mantener una actitud más prudente.
"El clamor mediático, potenciado por el lucrativo mercado del
medicamento, anima a las mujeres que inician su menopausia, hacia los 50
años y con un mínimo riesgo de fractura a medio plazo, a realizarse
pruebas y a someterse a tratamientos, a menudo injustificados, prolongados
y con efectos secundarios inciertos a largo plazo", alerta Pablo Alonso
Coello, médico de familia del Centro Cochrane Iberoamericano, en
Barcelona, y uno de los coordinadores de la Guía de práctica clínica
sobre menopausia y posmenopausia.
El varapalo científico que recibió la terapia hormonal en 2002
significó una seria advertencia sobre los riesgos del uso masivo y
prolongado de fármacos para los efectos de la menopausia. Lo que parecía
la panacea resultó no serlo. Las hormonas cayeron en desgracia y esto ha
dado paso a un boom comercial de los complementos de soja como
nuevo remedio universal de la menopausia, junto con un auge de los
fármacos para la osteoporosis.
Para muchos, sobran razones comerciales y faltan razones científicas en
el enfoque de la osteoporosis, uno de los problemas de salud que generan
mayor gasto sanitario. Aunque la pérdida de masa ósea y el riesgo de
fractura por osteoporosis aumentan paulatinamente a partir de la
menopausia, "el problema real de las fracturas de cadera y vertebrales se
concentra en las mujeres de 80 y 70 años, respectivamente", dice el médico
de familia Alberto López García-Franco, director técnico del Área
Sanitaria IX (Leganés) del Servicio Madrileño de la Salud.
La cuestión es si hay que tratar a cientos de miles de mujeres durante
25 o 30 años para evitar una fractura a los 80 años. Para estos médicos,
resulta desproporcionado y carece de justificación científica por el
desconocimiento actual de la eficacia de los tratamientos preventivos en
mujeres menores de 65 años y de los efectos secundarios de tratamientos
tan largos.
Pero no todos ven así el problema. "Hay que tratar a todas las mujeres
con osteoporosis", afirma el ginecólogo Santiago Palacios, director del
Instituto Palacios, un centro privado de salud de la mujer, y presidente
de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). En su
opinión, "el objetivo es intentar prevenir la primera fractura por
osteoporosis". Por eso, de entrada, recomienda una densitometría a todas
las mujeres de 50 años, aunque las sociedades médicas desaconsejan el
cribado antes de los 60.
La prevención universal tiene costes económicos y de salud. Así, para
evitar una fractura de cadera en una mujer de 50 a 54 años hay que hacer
una densitometría a 7.446 mujeres (cada prueba cuesta entre 20 y 30 euros)
y tratar a 227 mujeres (unos 400 euros anuales por persona), mientras que
para prevenir esa fractura en el tramo de edad de 70 a 74 años hay que
hacer una densitometría a 254 mujeres y tratar a 51. El coste de una
fractura de cadera es, según Palacios, de unos 16.000 euros.
"La osteoporosis está infradiagnosticada e infratratada", afirma Javier
Ferrer, jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central
de Asturias, en Oviedo, y presidente electo de la AEEM. En su opinión,
"hay que tratar todos los casos de osteoporosis diagnosticada", porque
"ésta es actualmente la postura de las sociedades internacionales", aunque
reconoce que esto está en revisión y podría cambiar pronto.
La idea, explica Ferrer, es desarrollar antes de cinco años un
algoritmo matemático para calcular el riesgo individual de fractura (como
existe, por ejemplo, para el infarto), ponderando todos los factores de
riesgo: la densidad mineral ósea y la edad, que son los principales, pero
también la delgadez extrema, la herencia, las fracturas previas y una
larga lista de factores menores. "Esta ecuación nos indicará a quién hay
que tratar y cuándo", afirma.
Mientras, el valor que se da a la densitometría es desproporcionado, a
juicio de Alonso y López. "Se ha exagerado su trascendencia y, por tanto,
la necesidad de que las mujeres se hagan densitometrías", indica el
primero. "El dato de cuántas mujeres menores de 65 años tienen
osteoporosis densitométrica no es importante, pues no se correlaciona con
la incidencia de fracturas", añade López.
Estos dos médicos de familia, miembros del grupo de estudio de la mujer
de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC),
alertan de que se está produciendo un nuevo giro de tuerca en el
tratamiento de la osteoporosis, extendiéndolo a las mujeres con
osteopenia(el 42% de las mujers de 50-60 años). "Se está pasando de
sugerir que podría existir un beneficio a afirmar que es necesario
tratarlas, y las mujeres con osteopenia son ahora el objetivo de la
especulación del mercado de la salud", afirma Pablo Alonso. "Y esta
recomendación se hace con reanálisis de datos de ensayos clínicos, una
estrategia muy cuestionable científicamente".
Por su parte, Javier Ferrer y Santiago Palacios reconocen que este
debate está abierto en la comunidad médica y que la conveniencia de tratar
o no a una mujer con osteopenia hay que evaluarla en función de la
existencia de otros factores de riesgo.
Las actuales campañas de publicidad de la industria farmacéutica para
tratar la osteopenia carecen de rigor científico, según Pablo Alonso y
Alberto López, y obedecen más a estrategias de mercadotecnia que a razones
científicas o de salud pública. "Dichas campañas", asegura Alonso,
"confunden a propios y extraños, ya que no todos los médicos tienen el
tiempo suficiente para analizar con rigor toda la información científica
disponible, y muchas veces son en exceso permeables al aluvión de
información seudocientífica que genera la propia industria".
La medicalización de la menopausia y de la osteoporosis ya ha sido
denunciada por las principales revistas médicas. "Las compañías
farmacéuticas han patrocinado reuniones en las que se definía la
osteoporosis, financiado estudios sobre los tratamientos y desarrollado
importantes vínculos económicos con destacados investigadores. Han creado
y pagado a grupos de pacientes, fundaciones sobre la osteoporosis,
campañas de publicidad dirigidas a los médicos (tanto sobre los fármacos
como sobre la enfermedad) y lucrativos premios de periodismo sobre la
osteoporosis", escribieron en el British Medical Journal (BMJ) Ray
Moynihan, Iona Heath y David Henry hace ahora cuatro años.
¿Y qué pasa con el medio millón de hombres afectados? "Su menor cuota
de mercado les ha relegado al anonimato", dice Alonso. "Pero tiempo al
tiempo".
Riesgos mal entendidos
La osteoporosis es un factor de riesgo de fractura, y no una
enfermedad. "Sólo cabría hablar de enfermedad cuando se producen
fracturas", indica el médico de familia Alberto López. "La pérdida de
densidad mineral ósea es un proceso fisiológico, aunque hay gente
interesada en asociarlo con la enfermedad".
Muchas proclamas sobre la osteoporosis afirman que el 40% de las
mujeres mayores de 50 años tendrán una fractura a lo largo de su vida.
Pero este dato no es tan alarmante como parece, según Carlos Isasi,
reumatólogo del hospital Puerta de Hierro, de Madrid, "porque esa fractura
ocurrirá hacia los 80 años en la cadera y hacia los 74 en las
vértebras".
Lo que importa para el diagnóstico y el tratamiento es, según López, el
riesgo de fractura en los próximos 10 años. Obviamente, tiene más
probabilidades de sufrir una fractura en el resto de su vida una mujer de
50 años (le quedan por vivir 35 o 40 años) que una de 80 años (le pueden
quedar 5 o 10), pero el riesgo real de fractura es superior en las
personas mayores. "Además", añade, "tampoco es cierto el dato del 40%,
porque se refiere a Suecia. En España el porcentaje puede ser la mitad o
la tercera parte de ese 40%".
Otro de los mensajes más persuasivos dice que el tratamiento reduce el
riesgo de fractura a la mitad. Pero mostrar la efectividad de un
tratamiento en términos relativos resulta engañoso, según Isasi. "En un
conocido estudio, el tratamiento redujo la incidencia de fracturas del
2,2% al 1,1%. La reducción relativa es del 50%, ciertamente, pero en
términos absolutos es del 1,1%. Es decir, tratando 100 mujeres se evitaría
una fractura".
