Trastornos relacionados con nicotina
La dependencia y la
abstinencia de nicotina se puede presentar con el consumo de cualquier
modalidad de tabaco (cigarrillos, chicles, polvo, pipa y puros) y con la toma
de medicamentos (parches y chicle de nicotina). La capacidad relativa de estos
productos para provocar dependencia o inducir abstinencia está en función de la
rapidez de la vía de administración (fumada, oral o transdérmica) y del
contenido en nicotina del producto consumido.
En este apartado se
comentan específicamente los trastornos relacionados con la nicotina. La
descripción y los criterios diagnósticos ya han sido expuestos en los aspectos
más genéricos de la dependencia de sustancias. La descripción de la dependencia
de nicotina se hace a continuación.
La intoxicación y el
abuso de nicotina no se incluyen en el DSM-IV; la intoxicación por nicotina
aparece excepcionalmente y no ha sido bien estudiada, y el abuso de nicotina no
se observa en ausencia de dependencia. A continuación se exponen también la
descripción específica y los criterios diagnósticos para la abstinencia de
nicotina. Luego se enumeran los trastornos relacionados con la nicotina.
Trastorno por
consumo de nicotina
F17.2x Dependencia
de nicotina [305.10]
Trastornos
inducidos por nicotina
F17.3 Abstinencia
de nicotina [292.0]
F17.9 Trastorno
relacionado con nicotina no especificado [292.9]
Trastorno por consumo de nicotina
F17.2x
Dependencia de nicotina [305.10]
Alguno de los
criterios diagnósticos generales para la dependencia no se aplican para la
nicotina, mientras que otros requieren una mayor explicación. La tolerancia a
la nicotina se manifiesta por la ausencia de náuseas, mareo y otros síntomas
característicos a pesar del consumo abundante de nicotina o de la disminución del
efecto del consumo continuado de la misma cantidad de nicotina. La interrupción
del consumo de nicotina produce un síndrome de abstinencia bien definido que se
describe a continuación. Muchos sujetos que consumen nicotina lo hacen para
disminuir o evitar los síntomas de abstinencia cuando se despiertan por la
mañana o cuando salen de situaciones donde su consumo está prohibido (p. ej.,
en el trabajo o en el avión). Los sujetos que fuman o los que toman nicotina en
sus diversas formas consumen más nicotina y con mayor rapidez de lo que ellos
mismos inicialmente deseaban. Aunque más del 80 % de los sujetos que fuman
expresan el deseo de dejar de fumar y el 35 % lo intenta cada año, sólo el 5 %
lo consigue. La gran cantidad de tiempo que se gasta en el consumo de la
sustancia queda muy bien reflejado en el hecho de fumar en cadena. Puesto que
se dispone con rapidez y facilidad de la nicotina, al estar legalizada, es raro
que se gaste mucho tiempo en obtenerla. Los sujetos pueden no asistir a
actividades sociales, laborales recreativas cuando se dan en lugares donde está
prohibido fumar. El consumo continuado, a pesar de conocer los problemas
médicos que acarrea, constituye un problema sanitario importante (p. ej., un
sujeto que sigue fumando a pesar de padecer una enfermedad médica relacionada
con el consumo de tabaco, como una bronquitis o una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
Especificaciones
Se aplican las
siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia de nicotina y se
codifican en el quinto dígito.
0 Remisión total
temprana/remisión parcial temprana
0 Remisión total
sostenida/remisión parcial sostenida
2 En terapéutica
con agonistas
1 En medio
controlado
4
Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia
fisiológica
Sin dependencia fisiológica
Trastorno inducido por nicotina
F17.3
Abstinencia de nicotina [292.0]
La característica
esencial de la abstinencia de nicotina es la presencia de un síndrome de
abstinencia característico que se desarrolla después de la brusca interrupción del
consumo de productos que contienen nicotina tras su consumo diario durante
períodos prolongados (Criterios A y B).
El síndrome de
abstinencia incluye cuatro o más de los siguientes síntomas: estado de ánimo
disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad,
dificultades de concentración, inquietud o impaciencia, disminución de la
frecuencia cardíaca, aumento del apetito o aumento de peso.
Los síntomas de
abstinencia provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral,
social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C).
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (Criterio D).
Estos síntomas son
debidos en gran parte a la deprivación de nicotina y son más intensos entre los
sujetos que fuman cigarrillos que entre los que consumen otros productos que
contienen nicotina.
La mayor rapidez de
los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrón de hábito
intenso que es más difícil abandonar por la frecuencia y rapidez del refuerzo y
por la mayor dependencia física de la nicotina. En sujetos que dejan de fumar
la frecuencia cardaca disminuye 5 a 12 lat./min en los primeros días, y el peso
aumenta 2-3 kg el primer año. Con el cambio del consumo de cigarrillos de alto
a bajo contenido de nicotina, o al interrumpir el consumo de chicle o de
parches de nicotina, pueden aparecer síntomas de abstinencia leves.
Información
adicional sobre los trastornos relacionados con nicotina
Características
y trastornos asociados
Características
descriptivas y trastornos mentales asociados. La necesidad irresistible (craving) es un
elemento importante en la abstinencia de nicotina y puede explicar las
dificultades de los sujetos para dejar de consumir productos que la contienen.
Otros síntomas asociados con la abstinencia de nicotina incluyen el deseo de
dulces y de deterioro de actividades que requieren un estado de alerta. Algunos
síntomas asociados con la dependencia de nicotina parecen predecir mayores
dificultades para interrumpir su uso: fumar al levantarse, fumar cuando se está
enfermo, dificultad para dejar de fumar, cuando el primer cigarrillo del día es
el más difícil de dejar y fumar más por las mañanas que por la tarde. También
se relacionan con la probabilidad de dejar de fumar el número de cigarrillos
que se fuman por día, el contenido de nicotina de los cigarrillos y el número
de paquetes consumidos por año. La dependencia de nicotina es más frecuente en
sujetos con otros trastornos mentales. Dependiendo de la población estudiada,
entre el 55 y el 90 % de los sujetos con otros trastornos mentales fuman en
comparación con el 30 % de la población general. Los trastornos del estado de
ánimo, los trastornos de ansiedad y otros trastornos relacionados con
sustancias son más frecuentes entre los fumadores que entre los ex fumadores o
en quienes nunca han fumado.
Criterios para el
diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]
A. Consumo de
nicotina durante al menos algunas semanas.
B. Interrupción
brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24
horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:
(1) estado de ánimo
disfórico o depresivo
(2) insomnio
(3) irritabilidad,
frustración o ira
(4) ansiedad
(5) dificultades de
concentración
(6) inquietud
(7) disminución de la
frecuencia cardíaca
(8) aumento del
apetito o del peso
C. Los síntomas del
Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se
deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Hallazgos de
laboratorio.
Los síntomas de
abstinencia se asocian a un enlentecimiento del EEG, disminución de los niveles
de catecolaminas y cortisol, cambios en los movimientos oculares rápidos (REM),
deterioro de las pruebas neuropsicológicas y disminución del metabolismo. Fumar
aumenta el metabolismo de muchos medicamentos prescritos para el tratamiento de
trastornos mentales y de otras sustancias. Así, al dejar de fumar puede
aumentar el nivel plasmático de estos medicamentos y de otras sustancias,
llegando a veces a niveles clínicamente significativos.
Este efecto no parece
relacionado con la nicotina y sí con otros compuestos del tabaco. La nicotina y
su metabolito la cotinina puede medirse en la sangre, la saliva y la orina. Los
sujetos que fuman presentan también con frecuencia una disminución de las
pruebas de función pulmonar y un aumento del volumen corpuscular medio (VCM).
Hallazgos de la
exploración física y enfermedades médicas asociadas.
La abstinencia de nicotina
puede asociarse a tos seca o productiva, disminución de la frecuencia cardíaca,
aumento del apetito o del peso y a una moderada respuesta ortostática. Los
signos más frecuentes de la dependencia de nicotina son el olor del aliento a
tabaco, la tos, la existencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
la piel muy arrugada. Pueden aparecer manchas de tabaco en los dedos, aunque no
es frecuente. El consumo de tabaco puede aumentar de forma acusada el riesgo de
padecer cáncer de pulmón, cáncer de boca u otros tipos de cáncer, enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades obstructivas u otras
enfermedades pulmonares, úlceras, complicaciones maternas y fetales y otras
enfermedades. Aunque muchos de estos problemas parecen ser causados por
carcinógenos y por el monóxido de carbono del humo del tabaco más que por la nicotina,
ésta aumenta el riesgo de accidentes cardiovasculares. Los que nunca han
fumado, pero están crónicamente expuestos al tabaco, parece que tienen más
riesgo de contraer enfermedades como cáncer pulmonar y enfermedades cardíacas.
Síntomas
dependientes de la cultura, la edad y el sexo
La prevalencia del
hábito de fumar está disminuyendo en los países industrializados, pero aumenta en
las áreas en desarrollo. En Estados Unidos la prevalencia es algo más alta en
varones que en mujeres; sin embargo, está disminuyendo más rápidamente en
varones que en mujeres. En otros países la prevalencia es mucho más alta en
varones que en mujeres.
Prevalencia
En Estados Unidos
aproximadamente el 45 % de la población nunca ha fumado. El resto de la población
se distribuye según los porcentajes siguientes: el 25 % está constituido por ex
fumadores, el 30 % por fumadores actuales, el 4 % por fumadores de pipa o puros
y el 3 % consume tabaco sin humo. En Estados Unidos la prevalencia de fumar ha
ido disminuyendo del 0,7 al 1 % por año aproximadamente. La prevalencia a lo
largo de la vida de la dependencia de nicotina se estima en el 20 % de la
población general. En Estados Unidos entre el 50 y el 80 % de los fumadores presentan
dependencia de nicotina. La prevalencia a lo largo de la vida de la abstinencia
de nicotina entre los fumadores se acerca al 50 %. De forma prospectiva, se
juzga que cerca del 50 % de los que intentan dejar de fumar por sí mismos y
alrededor del 75 % de los que entran en programas de tratamiento experimentan
abstinencia de nicotina cuando dejan de fumar.
Curso
Se empieza a fumar
habitualmente durante la juventud. La rapidez del desarrollo de la dependencia no
está clara. Entre los que continúan fumando después de los 20 años, el 95 %
llega a ser fumador habitual y diario. Entre los que dejan el tabaco con éxito,
menos del 25 % lo consigue al primer intento. Muchos fumadores han fracasado en
3 o 4 intentos antes de conseguir dejar de fumar.
En Estados Unidos,
cerca del 45 % de los fumadores eventuales deja de fumar. Los síntomas de
abstinencia pueden empezar a las pocas horas de dejar de fumar; el punto máximo
se presenta típicamente a los 1-4 días y los síntomas duran 3-4 semanas. Los
síntomas depresivos que aparecen al dejar de fumar pueden ser responsables de
las recaídas. Se discute si existen otros síntomas de abstinencia que
desempeñen un papel destacado en las recaídas. El aumento del apetito y del
peso persiste durante 6 meses como mínimo. A los 6 meses de haber dejado de
fumar, el 50 % de los fumadores que lo han dejado indica haber tenido deseos de
fumar un cigarrillo en las últimas 24 horas.
Patrón familiar
El riesgo de fumar es
tres veces mayor entre los familiares de primer grado de los fumadores. Los
estudios de gemelos y de adopción indican que hay factores genéticos que
contribuyen en el inicio y la continuación de fumar, con un grado de herencia
equivalente al observado en la dependencia alcohólica.
Diagnóstico
diferencial
Los síntomas de la
abstinencia de nicotina se solapan con los síndromes de abstinencia de otras
sustancias: intoxicación por cafeína; trastornos de ansiedad, del estado de
ánimo y del sueño, y acatisia inducida por medicamentos. La
admisión en unidades de ingreso en las que se prohíbe fumar puede provocar
síntomas de abstinencia que imitan, intensifican o se confunden con otros
diagnósticos. La disminución de los síntomas asociados con el hecho de volver a
fumar o la terapéutica sustitutiva con nicotina confirman el diagnóstico.
Puesto que el consumo
de nicotina no parece provocar deterioro de las funciones psíquicas superiores,
la dependencia de nicotina no se confunde en realidad con otros trastornos
relacionados con sustancias y con otros trastornos mentales.
Relación con
los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
DSM-IV y CIE-10
contienen criterios diferentes para el diagnóstico de abstinencia de nicotina: entre
los que propone la CIE-10 se encuentran el anhelo (craving), malestar,
aumento de la tos y ulceraciones bucales, pero no disminución de la frecuencia
cardíaca (que sí recoge el DSM-IV).
En la CIE-10, este
trastorno viene recogido con el nombre de abstinencia de tabaco.
F17.9
Trastorno relacionado con nicotina no especificado [292.9]
La categoría
trastorno relacionado con nicotina no especificado se reserva para los
trastornos asociados al consumo de nicotina que no se pueden clasificar como
dependencia de nicotina o abstinencia de nicotina.