ANEXO I (hoja 1 de 2)
DOCUMENTO 1

D./Dª. ......................................................................., con DNI nº ................................., en representación de ……………………......................................., con N.I.F.: 	 
domicilio social en la calle…………………………………............................................................, código postal y población ………………….........................., provincia........................................, teléfono............................, fax ….........................., e-mail …………………………………….

	DECLARO

Que estoy informado de las condiciones y los requisitos que se exigen para poder ser adjudicatario del contrato de PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO PARA EL PERSONAL DE LA UNIVERSITAT DE VALÈNCIA (Expte. 2017 0111 - SE 051) Para el período comprendido entre las 00:00 hs del 1 de marzo de 2018 y las 00:00 hs del 1 de marzo de 2020. 

Que me comprometo en nombre propio (o en nombre y representación de la compañía ........................................................................................, NIF.......................................), a ejecutarlo con sujeción estricta a los requisitos y las condiciones estipulados en los pliegos de cláusulas administrativas particulares y de prescripciones técnicas del contrato, 

OFERTA ECONÓMICA 

•	Para el período comprendido entre las 00:00 hs del 1 de marzo de 2018 y las 00:00 hs del 1 de marzo de 2020.

Oferta económica	€	
Porcentaje de gastos de administración	%	
Porcentaje de participación en beneficios	%	

València, a        de                    de 2017

Firmado y sellado:

ANEXO I (hoja 2 de 2)

DOCUMENTO 2 

Valencia, a        de                    de 2017

Firmado y sellado:

ANEXO II	DOCUMENTO EUROPEO ÚNICO DE CONTRATACIÓN (DEUC)

FORMULARIO DEL DEUC DE LA UNIVERSITAT DE VALÈNCIA:

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ANEXO III			 DATOS A EFECTOS DE  NOTIFICACIONES 

D./Dª ............................................................, con DNI nº.........................., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………………………, con NIF………………………, en relación con los procedimientos tramitados por el Servicio de Contratación Administrativa de la Universitat de València en los que sea interesado,

DATOS NECESARIOS PARA LAS NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS: Las cuestiones relativas a estas notificaciones vienen reguladas en el apartado 6.3 del pliego de cláusulas administrativas particulares. 
Correo electrónico donde se desea recibir el aviso de la notificación.		
Nombre y apellidos de la persona/s autorizada/s para el acceso a la notificación electrónica, o nombre de la empresa si el certificado electrónico es de empresa.		
DNI,  o NIF si el certificado electrónico es de empresa. 		

OTROS DATOS DE LA EMPRESA LICITADORA 
Domicilio	
C/........................................................................................Nº.........Pta........

Población ..................                                             Código Postal..................	
Teléfono fijo		Teléfono móvil		
Fax		Correo electrónico		

Los interesados que tengan la condición de personas físicas podrán elegir la recepción de las notificaciones por medios tradicionales o electrónicos. La elección de las notificaciones electrónicas requiere cumplimentar los datos de ambos apartados. En caso de elegir la notificación tradicional tan sólo se cumplimentará el apartado relativo a  “Otros datos de la empresa licitadora”

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

(firma y sello)

ANEXO IV	DECLARACIÓN SOBRE PERTENENCIA A GRUPO EMPRESARIAL

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

DECLARA

Que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 42.1 del Código de Comercio, la empresa que represento:
□ NO PERTENECE a ningún grupo empresarial.
□ PERTENECE AL GRUPO EMPRESARIAL: …………….…………………………………………………………….
De las empresas pertenecientes al grupo empresarial:
□ NINGUNA presenta proposición para concurrir a la adjudicación del procedimiento.	
□ PRESENTAN proposición para concurrir a la adjudicación del procedimiento las siguientes:
	1.- …………………………………………………………………………….
2.- …………………………………………………………………………….
3.- …………………………………………………………………………….

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

  ANEXO VI 	DECLARACIÓN VIGENCIA ESCRITURAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, que las escrituras que se relacionan a continuación son vigentes y no han sufrido modificación alguna.

ESCRITURA	FECHA	Nº PROTOCOLO	NOTARÍA	SE APORTA (1)	OBRA EN SERVICIO DE CONTRATACIÓN (2)	

						

						

						

En ……..…..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

(1) Se aporta original y copia para su cotejo al Servicio de Contratación Administrativa.
(2) Obran en poder del Servicio de Contratación Administrativa.

ANEXO VII	DECLARACIÓN VIGENCIA REGISTRO OFICIAL CONTRATISTAS Y EMPRESAS CLASIFICADAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

MANIFIESTA que la documentación acreditada mediante certificación del: (marque lo que proceda)

	Registro Oficial de Contratistas y Empresas Clasificadas de la Comunidad Valenciana o registro Oficial de Licitadores y Empresas Clasificadas del Estado

	Registro Oficial de Empresas Clasificadas del Ministerio de Hacienda 

se encuentra vigente, así como, en el caso de la clasificación, las circunstancias que sirvieron de base para la obtención de la misma.

Lo que declaro a efectos de lo previsto en el decreto 79/2000, de 30 de mayo, del gobierno valenciano, (DOGV 8/6/00, nº 3767), por el que se crea la Junta Superior de Contratación Administrativa de la Generalitat Valenciana y se regulan los registros oficiales de contratos y contratistas y empresas clasificadas de la Comunidad Valenciana, desarrollado por Orden de 23 de mayo de la Consellería de Economía, Hacienda y Empleo (DOGV de 12/6/2001 nº 4.019)

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO VIII 	DECLARACIÓN DE NO ESTAR INCURSOS EN PROHIBICIONES DE CONTRATAR 

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

DECLARA
1.- Que ni la empresa ni yo nos hallamos incursos en ninguna de las circunstancias comprendidas en el artículo 60 del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

__________________________

Diligencia.- En aplicación de lo previsto en el artículo 73 del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, suscribo la presente.

Fdo: El vicerrector de Economía, Infraestructuras y Tecnologías de la Información
Por delegación del rector

ANEXO IX	AUTORIZACIÓN SOLICITUD OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y SEGURIDAD SOCIAL

El abajo firmante autoriza a la Universitat de València a solicitar los datos relativos al cumplimiento por parte de la persona física o jurídica que aparece identificada a continuación, de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes.

La presente autorización se otorga a los efectos de la comprobación de la inexistencia de prohibiciones para contratar en los procedimientos de contratación de la Universitat de València a los que dicha persona haya concurrido como licitadora, de conformidad con lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, así como para realizar comprobaciones periódicas en caso de resultar adjudicatarias.

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA O JURÍDICA A LA QUE SE REFIERE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN

Apellidos y nombre / Razón social

NIF	FIRMA (Sólo en el caso de personas físicas)

DATOS DEL REPRESENTANTE (Sólo en el caso de que la autorización se refiera a una persona jurídica)

Apellidos y nombre
	NIF	
Actúa en calidad de_______________________________en virtud del poder otorgado mediante escritura autorizada por el notario _____________________ de fecha____________ con número de protocolo____________

A los efectos de la comprobación de dicho extremo (marcar lo que proceda):

  Se aporta copia de la mencionada escritura al Servicio de Contratación Administrativa de la Universitat de València
 Obra en poder del Servicio de Contratación Administrativa de la Universitat de València copia de la mencionada escritura
  Se aporta copia del certificado del Registro Oficial de Licitadores y Empresas Clasificadas de la Comunidad Valenciana, o del Estado, en el que se acredita el mencionado poder
 Obra en poder del Servicio de Contratación Administrativa copia del mencionado certificado del Registro Oficial 
	
FIRMA

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Nota:
En el caso de que la autorización se refiera a una persona jurídica, esta declaración deberá ser suscrita por representante legal de la misma con poder bastante a efectos de comparecer ante la Universitat de València y contratar con ella.

La autorización concedida por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a la Universitat de València, Servicio de Contratación Administrativa, Av Blasco Ibáñez, 10. 46010 Valencia.

ANEXO X	DECLARACIÓN RESPONSABLE IMPUESTOS ACTIVIDADES ECONÓMICAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

DECLARA
(marque lo que proceda)

	No haberse dado de baja en la matrícula del Impuesto sobre Actividades Económicas. 

	No estar obligado al pago del Impuesto de Actividades Económicas, por encontrarse exento del mismo, de conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 2/2004, de 5 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley Reguladora de las Haciendas Locales.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO XI 	DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMPROMISO SOBRE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
(Hoja 1 de 2)

El Sr./la Sra. ................................. con DNI núm. ........................., con domicilio en ................................., calle/plaza/avenida ............................................, en nombre propio o como apoderado/da de la empresa ............................................................................ siendo el OBJETO DEL CONTRATO:..................................................................

DECLARO bajo mi responsabilidad:

-	Que dispongo de una modalidad de protección y prevención de riesgos laborales.
-	Que dispongo de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales actualizado.
-	Que he cumplido mis obligaciones en materia de información y formación respecto de los trabajadores que prestarán servicios a la Universitat de València.
-	Que los equipos de trabajo que se van a poner a disposición de los trabajadores son adecuados para el trabajo que hayan de realizar y están convenientemente adaptados a tal efecto, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trebajadores que los hayan de utilizar.
-	Que garantizo a los trabajadores que van a prestar servicios a la Universitat la vigilancia periódica de su estado de salud respecto a los riesgos inherentes al trabajo.
-	Que garantizo, la disponibilidad de recursos preventivos en caso de ser exigibles, de acuerdo con el artículo 32 bis de la ley 31/1995 y el artículo 22 bis del Real Decreto 39/1997, y las disposiciones de aplicación. El recurso preventivo será conocedor de los riesgos que presenta la actividad.
-	Que proporciono a mis trabajadores equipos de protección individual adecuados para la realización de sus funciones, y velaré por su uso efectivo cuando la naturaleza de los trabajos lo requiera.

ME COMPROMETO A:

-	Disponer de interlocutor en materia de prevención de riesgos laborales con capacidad ejecutiva y de dirección sobre las actividades contratadas.
-	Entregar al Servicio de Prevención y Medio Ambiente de la Universitat de València, tras la adjudicación del contrato y con caràcter previo a su formalización, la documentación especificada en el apartado 13.e)  del pliego tipo de clàusulas administrativas particulares aplicable a los contratos de servicios.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

Página 1 de 2

ANEXO XI 	DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMPROMISO SOBRE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
(Hoja 2 de 2)

INFORMACIÓN SOBRE LOS TRABAJOS A REALIZAR

EMPRESA: 

MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES que debe cubrir las prestaciones de los trabajadores:

SERVICIO DE PREVENCIÓN: 

TRABAJOS A REALIZAR Y LUGAR DE EJECUCIÓN:

EQUIPOS DE TRABAJO Y SUSTANCIAS QUÍMICAS (adjuntar fichas de seguridad)

CALENDARIO DE ACTUACIÓN:

INTERLOCUTOR EN MATERIA DE PREVENCIÓN

Nombre y Apellidos:

Cargo:

Dirección postal:

Teléfono fijo:						Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Empresas subcontratadas: 

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ANEXO XII 	DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA SOBRE INTEGRACIÓN LABORAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa ……………………………………………………………., 

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que el número de trabajadores en plantilla de la empresa a la que represento es de ___________________  y que (marcar lo que proceda),

La empresa a la que represento cumple con la obligación impuesta por el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, de tener empleados trabajadores discapacitados en un porcentaje superior al 2 por 100 de la plantilla de la empresa.

La empresa a la que represento se encuentra exenta, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, de la obligación de tener empleados trabajadores discapacitados en un porcentaje superior al 2 por 100 de la plantilla de la empresa, cumpliendo con la obligación de adoptar las medidas alternativas procedentes de conformidad con lo establecido en el RD 364/2005, de 8 de abril por el que se regula el cumplimiento alternativo con carácter excepcional de la cuota de reserva a favor de los trabajadores con discapacidad.

La empresa a la que represento no está obligada por lo establecido en el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, por tener empleados a menos de 50 trabajadores.

Asimismo me comprometo expresamente a seguir cumpliendo con obligaciones establecidas por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, el RD 364/2005, de 8 de abril y demás normativa relativa a la integración social de personas con discapacidad mientras permanezca la relación contractual con la Universitat de València, lo que acreditaré ante el órgano de contratación de la Universitat cuando sea requerido para ello en cualquier momento durante la vigencia del contrato.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado: