Liquen plano, Liquen escleroso y atrófico. Estomatitis aftosa y enfermedad de Behçet

Liquen plano

El liquen plano es una enfermedad dermatológica consistente en una erupción papular, prurítica, inflamatoria, de curso crónico que afecta a la piel y mucosas. Los cambios clínicos y histológicos son característicos de esta enfermedad, pudiéndose presentar con diversas formas clínicas. El liquen plano afectanda a 1,5-5% de los pacientes de consultas externas de un servicio de dermatología. Es de causa desconocida, existen datos que muestran que el liquen plano representa una reacción autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos basales que expresan autoantígenos en su superficie que han sido modificados  por diversas causas como son infecciones virales(hepatitisC), medicaciones, alergenos de contacto, neoplasias internas. Esta reacción de los linfocitos T contra los autoantígenos modificados por los agentes externos se vería seguida de la reacción cruzada frente autoantígenos previamente ignorados dando lugar a una perpetuación de la reacción autoinmune mediada por los linfocitos T que caracteriza el liquen plano. La lesión clínica elemental cutánea es la existencia de una pápula poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas que se conocen como estrías de Wickham. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica afectando a las caras extensoras de las extremidades, especialmente en las muñecas, región lumbar, cara lateral de cuello y área genital. La mayor parte de los pacientes refieren un inicio brusco de su enfermedad, que se desarrolla en un período corto de unas semanas. El prurito suele ser muy intenso. El liquen plano, al igual que la psoriasis, desarrolla el fenómeno de Koebner, siendo frecuente el desarrollo de nuevas lesiones en áreas de rascado o traumatismo. Las lesiones de liquen plano curan espontáneamente o con tratamiento dejando una hiperpigmentación residual que es más intensa en fototipos de piel IV, V y VI. Existen muchas variantes clínicas de liquen plano que varían con relación a la zona de aparición y su morfología que están resumidas en la tabla 1. La forma más frecuente con afectación cutánea o liquen plano clásico es el descrito previamente y puede presentar variantes morfológicas desarrollando lesiones anulares y lineales. La forma anular, se observa en un 10% de los pacientes, se caracteriza por la formación en anillo de lesiones de liquen plano. La forma lineal o zosteriforme es más infrecuente, desarrollando lesiones que siguen las áreas metamerales. Otros patrones de presentación constituyen el liquen plano pilar, ungueal y el liquen plano oral.

Liquen plano oral o de mucosas: El liquen plano oral es una enfermedad inflamatoria frecuente que causa una morbilidad significativa, que afecta con mayor frecuencia a la mucosa yugal, pero pueden afectar a la lengua, encías, paladar, tracto gastro-intestinal, mucosa genital, vaginal, vesical, laringe y conjuntivas. Se han descrito 3 formas de presentación clínica: forma reticular, forma erosiva y forma atrófica. La forma reticular, la más frecuente, se caracteriza por el desarrollo de lesiones blanquecinas, reticulares, entrelazadas, formando una red, que por lo general afectan de forma simétrica a ambas caras de la mucosa yugal, pudiendo afectar a cualquier localización de la mucosa e incluso al borde bermellón de los labios. Esta forma reticular es con frecuencia asintomática, siendo un hallazgo casual durante el examen clínico. La forma erosiva es la que produce más síntomas, se caracteriza por áreas de diversos tamaños, erosivas, con úlceras superficiales cubiertas por una pseudomembrana, en el borde las erosiones es posible observar el patrón de eritema reticulado. La forma erosiva afecta con mayor frecuencia la porción posterior de la boca y las caras laterales de la lengua. La forma atrófica de liquen plano oral suele afectar a la mucosa gingival desarrollando placas atróficas que producen síntomas tras el contacto con ciertos alimentos y en la limpieza oral.  Los pacientes con liquen plano oral tienen con frecuencia afectación extraoral, un 15-20% tienen lesiones cutáneas de liquen plano y en un 25% de mujeres se detectan lesiones a nivel de la mucosa vulvar o vaginal. La afectación genital en el varón es menos frecuente. Se ha asociado el liquen plano oral con el desarrollo de neoplasias orales, con una frecuencia de entre 1 y 5%, pero esta asociación tampoco esta bien establecida.

Liquen plano ungueal: en el 10% de los pacientes existe afectación de las uñas, demostrándose por una perdida del brillo normal de la uña, con presencia de canales en la uña y perdida de la cohesión normal de el tercio distal de la uña. Existe un síndrome que afecta característicamente a los niños y que se denomina distrofia de las 20 uñas, caracterizado por la existencia de cambios distróficos en las 20 uñas o traquioniquia que se asocia significativamente con la alopecia areata, pero que también se ha visto asociado clínica y histológicamente a liquen plano.

Histología e inmunofluorescencia del liquen plano: Histológicamente el liquen plano se caracteriza por una pápula en la cual existe una hiperplasia epidérmica en dientes de sierra con hiperqueratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, con una vacuolización marcada de la capa basal, y un infiltrado inflamatorio en banda en la unión dermo-epidermica que como ya hemos comentado está compuesto principalmente de linfocitos T. En la unión dermo-epidérmica es posible observar la formación de hendiduras conocidas como espacios de Max-Joseph, así mismo se observan numerosos cuerpos eosinofilos que se conocen como cuerpos eosinofilicos de Civatte. La inmunofluorescencia del liquen plano  se caracteriza por la existencia de depósitos globulares de IgM y menos frecuentemente otras inmunoglobulinas en la unión dermo-epidérmica.

Diagnóstico y Diagnóstico diferencial: La imagen clínica del liquen plano es muy característica, con una pápula liquenoide (5P: Pápulas y Placas, Poligonales, Pruríticas, Pigmentadas) con características histológicas e inmunopatológicas diferenciadas. Clínicamente hay que diferenciar el liquen plano de otras entidades que pueden manifestarse con cambios similares especialmente la psoriasis en gotas, la sífilis secundaria, la pitiriasis rosada de Gibert, las erupciones liquenoides por medicaciones y la enfermedad huésped contra injerto. En todos los casos la historia clínica, el examen dermatológico y la realización de biopsia y exámenes complementarios será suficiente para establecer el diagnóstico.

Tratamiento del liquen plano: El liquen plano suele presentar una buena respuesta terapéutica a los corticoides tópicos o sistémicos, cuando se utilizan por vía oral, la dosis recomendada oscila alrededor de 0,5 mg/kg/día de prednisona.  Otros tratamientos utilizados incluyen la hidroxicloroquina, PUVA y en casos severos ciclosporina. En situaciones de liquen plano erosivo pueden utilizarse otros inmunosupresores sistémicos.

Liquen escleroso y atrófico: El liquen escleroso y atrófico es una enfermedad inflamatoria, de causa desconocida, de probable base autoinmune, que afecta principalmente a la dermis papilar y se caracteriza por el desarrollo de pápulas y placas blanquecinas con aspecto cicatricial, que con frecuencia presentan áreas de equimosis.  En el varón suele afectar al glande y surco coronal, puede existir afectación del prepucio con formación de un anillo esclerótico e incapacidad de retraer el prepucio (es la causa más frecuente de fimosis adquirida en los varones). Estas lesiones afectando al glande y prepucio reciben la denominación de balanitis xerótica y obliterans. En la mujer puede haber afectación de los labios mayores, menores y región perineal, dando lugar a cicatrices vulvares y del introito vaginal. La afectación cutánea es menos frecuente y se caracteriza por el desarrollo de pápulas de pocos milímetros blanquecinas. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes incluyendo enfermedades tiroideas.

La histopatologia del liquen escleroso y atrófico muestra hiperqueratosis ortoqueratósica, atrofia epidermica con desaparición de las crestas epidérmicas interpapilares y degeneración hidropica de la capa basal. El hallazgo más característico es la homogeneización y edema de la dermis con desaparición de las fibras elásticas. El tratamiento incluye la administración tópica o intralesional de corticoides. En varones se puede realizar una circuncisión

Enfermedad del injerto contra huésped (EICH/GVHD): La enfermedad injerto contra huésped se define por el conjunto de manifestaciones clínicas y patológicas en un receptor de un trasplante de médula ósea o de células madre alogénicas en el cual fenómenos inmunológicos específicos y no específicos dan lugar a hallazgos característicos. La EICH  está inducida y mantenida por las células inmunocompetentes del donante que especialmente atacan a los tejidos epiteliales con una proliferación rápida como son el hígado, tractogastrointestinal y piel. En relación al tiempo de presentación la EICH se ha dividido en la fase aguda y en la fase crónica. La fase crónica se ha subclasificado en una forma más epitelial o liquenoide y una forma predominantemente dermica o esclerodermiforme. Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos alogénicos (Trasplante en el que el donante es otro individuo de la misma especie, HLA idéntico o solo parcialmente compatible) son en la actualidad un tratamiento importante de las neoplasias hematológicas, ciertas enfermedades genéticas y neoplasias sólidas, habiéndose observado un aumento del 300% en su utilización en los últimos 20 años. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, más del 50% de los receptores desarrollan la enfermedad injerto contra huésped. Esta enfermedad tiene tres  tres fases. La fase I se inicia cuando se administra a los pacientes el regimen de preparación que produce un daño queratinocítico en un medio proinflamatorio que induce a las células presentadoras de antígenos a expresar moléculas coestimuladoras y aumentar los niveles de moléculas de HLA de clase I y II en su superficie. La fase II se inicia tras la infusión de las células madre hematopoyéticas alogénicas, y en ese momento las células dendríticas presentadoras de antígenos del huésped dan lugar a la activación de las células T del donante y a la producción de citocinas de clase Th1 (IFN, IL-2) y en la fase III las células T citotóxicas del donante intervienen en la necrosis/apoptosis de los quetratinocitos.  En la fase aguda aguda  la piel es el órgano que se afecta en mayor proporción y de forma más precoz, desarrollándose entre la semana 2 y 6 post trasplante un ras morbiliforme macular,foliculocentrico,  que inicialmente afecta a palmas y plantas, región auricular y con frecuencia a musosas. Las manifestaciones cutáneas pueden evolucionar hacia la afectación generalizada y desarrollo de lesiones de eritrodermia a tipo necrolisis epidérmica tóxica, clasificándose en relación a su extensión estadio . La EICH crónica puede presentarse de novo o tras haber padecido la fase aguda y afecta a la piel y al hígado. Las lesiones cutáneas se dividen en lesiones liquenoides(con desarrollo de lesiones papulares violáceas y descamativas) y lesiones esclerodermiformes (caracterizadas por desarrollo de áreas cutáneas escleróticas). Las lesiones liquenoides, más precoces, afectan a piel y mucosas y consisten en lesiones similares al liquen plano con afectación de la mucosa oral, cutánea y menos frecuentemente ungueal. Las lesiones  esclerodermiformes, más tardías, pueden manifestarse en relación a la profundidad de la afectación en lesiones  a tipo liquen escleroso y atrófico ( con afectación de tronco, cuello y áreas genitales) , lesiones morfeiformes ( con desarrollo de placas induradas afectando a porción inferior del tronco) y lesiones a tipo fasceitis eosinofilica (afectación de entremidades caracterizado por el inicio brusco de dolor y edema  con cambios  a tipo celulitis). A pesar de la morbilidad que la enfermedad injerto contra huésped causa su presencia también se ha asociado con efectos beneficiosos ya que las células T del donante ejercen  un efecto de injerto contra leucemia/tumor destruyendo las células malignas residuales, lo que hace que en pacientes con enfermedad residual se utilicen las infusiones de linfocitos del donante para tratar de eliminar la leucemia residual.

Estomatitis aftosa:

El término de afta significa úlcera. Una afta es una ulcera oral dolorosa debida a una perdida de continuidad de la mucosa oral. El desarrollo de aftas o úlceras orales es un hallazgo clínico muy común, es la patología inflamatoria más frecuente de la mucosa oral. La aftas pueden clasificarse de diversos modos según su duración, tendencia a las recidivas, morfología o asociaciones, clasificaciones que son útiles de cara al diagnóstico.

Las aftas pueden clasificarse en agudas o crónicas según si duran más o menos de 6 semanas (Tabla 2). Las úlceras orales crónicas, que duran más de 6 semanas, nos han de hacer plantear enfermedades inflamatorias o tumorales como el liquen plano, el penfigo, penfigoide, lupus eritematoso o cáncer oral -primario o metastásico-.  Las úlceras agudas, que son las consideradas bajo el concepto de estomatitis aftosa se caracterizan clínicamente por ser lesiones ulceradas, redondas u ovales cubiertas de una membrana grisácea y rodeadas de un halo eritematoso, afectando principalmente a la mucosa no masticatoria. Las úlceras agudas pueden ser clasificadas según su morfología y en relación a su evolución. Morfológicamente las aftas orales  se clasifican en aftas minor, major y herpetiformes. (Tabla 3).