Reacciones adversas medicamentosas

Una reacción adversa a un medicamento se define como una reacción tóxica o no intencionada de una medicación utilizada a dosis adecuada estándar con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos. Algunas reacciones medicamentosas se observan en todos los pacientes expuestos mientras que otras solo se producen en poblaciones susceptibles. Una reacción  alérgica a una medicación es una reacción mediada inmunológicamente con especificidad frente a la medicación.

Factores de riesgo

Las reacciones adversas a medicaciones se observan especialmente en jóvenes y adultos de edad media, siendo más frecuentes en mujeres. Existen factores genéticos predisponentes. Son más frecuentes en individuos atópicos. Existen factores de riesgo relacionados con la medicación siendo más frecuentes las reacciones alérgicas en moléculas de gran tamaño (pueden comportarse como antígenos por si mismas) bivalencia (habilidad para unir de forma cruzada dos receptores)y por la capacidad de comportarse como haptenos. La capacidad de producir alergia también depende de la vía de administración, se observan más frecuentemente en las administraciones por vía oral menos frecuentemente por vía parenteral y menos frecuentemente por vía oral. La administración endovenosa da lugar a las reacciones más severas. La administración concomitante con betabloqueantes inhibe la respuesta a la adrenalida administrada para el tratamiento de la anafilaxis.

Diagnóstico:

Historia clínica: Debe realizarse una historia clínica detallada incluyendo la relación entra la exposición a la medicación y el desarrollo de manifestaciones clínicas. En este sentido las reacciones medicamentosas pueden clasificarse en  inmediatas (anafilaxis, broncospasmo, urticaria o angioedema), reacciones aceleradas que incluyen aquellas que se observan en los primeros 3 días tras la exposición a la medicación (con el desarrollo de urticaria y asma) y tardías, que se observan después de más de 3 días de exposición a la medicación. Estas reacciones tardías incluyen la mayoría de síndromes mucocutáneos (rash, dermatitis exfoliativa, etc. ).

Test diagnósticos

Los test intradérmicos (prick test) pueden ser útiles en el diagnóstico de reacciones medicamentosas mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipo I por IgE, si bien estos test son difíciles de valorar y pueden ser falsamente positivos por provocar la liberación no específica de histamina.  La realización de RAST puede detectar la presencia de anticuerpos de clase IgE frente  a ciertas medicaciones (penicilina, succinil colina) u otros productos (latex) que puede ser responsable de reacciones alérgicas en el curso de una anestesia.

Reacciones medicamentosas cutáneas

Las reacciones medicamentosas cutáneas son uno de los efectos secundarios más frecuentes de las medicaciones. Existen diversos mecanismos que pueden producir estas reacciones  y solo el 10% de las reacciones son debidas a verdaderos mecanismos alérgicos

Patrones de presentación

La mayor parte de reacciones medicamentosas pueden catalogarse dentro de patrones característicos resumidos en la tabla . Los patrones más frecuentes son el eritema tóxico, la dermatitis de contacto, la fotodermatitis, la reacción fija medicamentosa y la necrolisis epidérmica tóxica.     

Eritema tóxico

Es la forma más frecuente de reacción medicamentosa puede adoptar una morfología morbiliforme ( a tipo exantema vírico), urticarial o a tipo eritema multiforme. Generalmente afecta al tórax más que a las extremidades y puede acompañarse de fiebre y en la fase de resolución suele presentar descamación. La erupción suele desaparecer en un período de 2-3 semanas tras el cese de la medicación.

Reacción fija medicamentosa

Esta es una reacción medicamentosa con una clínica muy característica consistente en la aparición de máculas redondas u ovales, que tienden a afectar al área genital y a recidivar siempre en la misma localización tras la exposición al agente causante. Ocasionalmente las lesiones pueden desarrollar ampollas y curan dejando una pigmentación residual.

Necrolisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson.

La necrolisis epidérmica tóxica y  el Síndrome de Stevens-Johnson son reacciones cutáneas severas, que en la mayor parte de casos están inducidas por medicaciones, caracterizadas por necrosis cutánea extensa, que se inician como máculas violáceas y lesiones targetoides que evolucionan hacia la formación de ampollas. Los pacientes con síndrome de Stevens-Johnson tienen menos del 10% de la superficie corporal afecta mientras que se considera necrolisis epidérmica tóxica cuando la afectación es mayor del 30%.

Síndrome DRESS: El síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom) es una reacción adversa a medicación severa que se manifiesta con una erupción cutánea extensa, ´fiebre, alteraciones hematológicas (eosinofilia y presencia de linfocitos atípicos) y afectación de órganos internos (afectación hepática con hepatomegalia y/o elevación de enzimas hepáticos y  linfadenopatía). Generalmente se desarrolla entre 2-6 semanas tras la exposición a la medicación, pudiendo persistir los síntomas tras la retirada de la misma. El mecanismo es desconocido si bien se ha detectado una alta prevalencia de infección por herpes virus tipo 6. las medicaciones más frecuentemente involucradas son la carbamacepina y el alopurinol. Afecta a ambos sexos con una media de edad de 40 años. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes incluye rash maculopapular generalizado y edema facial. El 64% de pacientes tiene fiebre de más de 38,5ºC, hiperosinofilia, linadenopatía y el 94% tienen afectación hepática con alteración de los enzimas hepáticos y menos frecuentmente hepatomegalia.

Urticaria

La urticaria es una erupción cutánea frecuente caracterizada por la presencia de habones consistentes en máculas y placas eritemato-edematosas de pocas horas de duración debidas al edema intenso y agudo dérmico. Cuando el edema afecta  a porciones más profundas de la piel se habla de angioedema.

La urticaria puede ser debida a mecanismo inmunes o no inmunes, que actúan sobre los mastocitos para facilitar la liberación de histamina que es la responsable de la vasodilatacióny aumento de lapermeabilidad vascular. Existen varios mecanismos por los que se puede producir la urticaria

1.    Reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE. En el cual los antígenos interaccionan con las moléculas de IgE presentes en la superficie de los mastocitos dando lugar a la degranulación de los mismos y liberación de agentes vasoactivos.

2.    Activación del complemento: la activación del complemento puede producir edema dérmico  como por ejemplo en el angioedema o las urticarias asociadas a la presencia de inmunocomplejos circulantes

3.    Liberación directa de histamina: ciertas sustancias, especialmente algunas medicaciones pueden producir la liberación directa de histamina como por ejemplo los medios de contraste utilizados en radiología

4.    Bloqueo de la vía de prostaglandinas: ciertas medicaciones como la aspirina o antiinflamatorios no esteroideos producen urticaria por medio del acúmulo de leucotrienos vasoactivos

5.    Factores séricos liberadores de histamina, probablemente relacionados con la urticaria crónica con presencia de autoanticuerpos IgG.

La urticara se relaciona con la presencia de edema intenso en dermis con vasodilatación de los vasos y degranulación de los mastocitos.

Clínica

El 75% de los casos de urticaria se pueden clasificar dentro de las urticarias crónicas idiopáticas, otro 20% se relacionan con el dermografisomo, urticaria colinérgica y otros factores físicos. Existe un 5% de casos de urticaria de difícil clasificación.

Urticaria Aguda

Consiste en la aparición de habones de corta duración que duran pocos días y hasta dos semanas. Las causas más frecuentes son las infecciones, alimentos, medicamentos o causas físicas. Cuando una urticaria dura más de 6 semanas se considere una urticaria crónica.

Urticaria crónica idiopática

Se caracteriza por la presencia de habones que típicamente desaparecen en un período de 24 horas sin dejar lesiones residuales. Los habones generalmente son anulares o policíclicos, de tamaño y número variable. El angioedema se caracteriza por edema profundo y generalmente afecta a mucosas, como la lengua o labios.

Urticaria física

Diversos desencadenantes físicos pueden inducir el desarrollo de urticaria, incluyendo la presión, el frio, el calor . Una de las formas más frecuentes es el dermografismo que se caracteriza por el desarrollo de un habón en las zonas de fricción. Puede ponerse en evidencia mediante la realización de una línea de presión en la piel. En algunos individuos este dermografismo puede ser sintomático.

La urticaria colinérgica se caracteriza por el desarrollo de habones de pequeño tamaño, intensamente pruriginosos tras la exposición a un desencadenante que suele cursar con aumento de la temperatura corporal, tras la realización de ejercicio , calor, emociones.

Urticaria vasculitis

La urticaria vasculitis se caracteriza por el desarrollo de lesiones urticariales que duran más de 24 horas y desaparecen dejando lesiones purpuricas. Puede observarse en diversas patologías sistémicas y cursan con hipocomplementemia. El estudio histológico de la urticaria vasculitis se relaciona con la observación de una vasculitis leucocitoclástica y su demostración es importante ya que la urticaria vasculitis puede ser una manifestación de una enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso u otra enfermedad del tejido conectivo.

Angioedema

El angioedema es una enfermedad menos frecuente que la urticaria, que se caracteria por el desarrollo de edema cutáneo que afecta especialmente a las mucosas del tracto respiratorio y puede durar varios días. El angioedema puede ser adquirido o hereditario y es debido a un déficit de la C1 esterasa bien de herencia autosómica dominante o por la presencia de autoanticuerpos. El angioedema también puede estar provocado por una reacción alérgica tipo I mediada por IgE, especialmente tras un estímulo alimentario (cacahuetes, marisco, huevos) o farmacológico (penicilinas). Los casos de angioedema alérgico requieren la administración de adrenalina a dosis de 0,5-1 mg de adrenalina 1:10.000. Los casos de angioedema hereditario se tratan mediante la administración de ácido ε-aminocaproico o antiandrógenos como el danazol.

Diagnostico la urticaria

En los casos de urticaria aguda, la realización de una historia clínica detallada será suficiente para establecer la relación entre en factor desencadenante (medicación, alimento, infección) y el desarrollo de habones. En estos casos no es necesario realizar estudios analíticos.

En la urticaria crónica, el primer paso en el diagnóstico de la urticaria es la identificación de los pacientes con urticaria física, incluyendo aquellos pacientes en los cuales los factores físicos como el rascado de la piel (dermografismo) el frio (urticaria al frio) o el sol (urticaria solar) están involucrados en el desarrollo de los habones. En los casos de urticaria colinérgica hay que hacer desencadenar los habones por un aumento de la temperatura corporal. En los casos en que se identifica un factor desencadenante no está justificado realizar más exploraciones.  

Tratamiento

Antihistaminicos: Los antihistamínicos constituyen la primera línea terapéutica de la urticaria, su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los receptores de la histamina. Los más eficaces son los antihistamínicos de clase H1, que incluyen fármacos clásicos como la hidroxicina y difenhidramina que atraviesan la barrera hematoencefálica y producen afectación del sistema nervioso central con el dearrollo de somnolencia así como efectos secundarios anticolinéricos. Se han desarrollado antihistamínicos anti H1 que no atraviesan la barrera hematoencefálica por lo que están exentos de estos efectos secundarios que incluyen la cetirizina, ebastina, loratadina, fexofenadina y rupatadina. Ocasionalmente, en urticarias crónicas resistentes a antihistamínicos H1, pueden utilizarse antihistamínicos de clase H2.

La utilización de antihistamínicos de bloqueadores de clase I reducen el tamaño del habón, la intensidad del picor, tienen distintos efectos secundarios entre los que está el efecto sedante de los mismos. Existen nuevas medicaciones antihistamínicos no sedantes.

Corticoides: La administración de corticoides sistémicos se deberían utilizar solo en ocasiones muy especiales en el tratamiento de la urticaria agudo, pero no están indicados en el tratamiento de la urticaria crónica.

Adrenalina: El desarrollo de angioedema con afectación de vías respiratoiras debe tratarse con adrenalina intramuscular.

Dieta: La instauración de una dieta con eliminación de medicaciones que pueden agravar la urticaria así como la eliminación de salicilatos, o conservantes