Historia clínica: Tuberculosis pulmonar en una mujer de 16 años

Julio Magraner y Marinas, Programa de las Lecciones de Clínica médica adaptado a los casos habidos en ella por el profesor de la misma… Curso 1881 a 1882, Valencia, Casa de la Beneficencia, 1882, pp.57-64.

«HISTORIA Nº 13
TUBERCULOSIS PULMONAR

PARTE EXPOSITIVA

Preámbulo.—María Espert, de 16 años, soltera, sirvien­ta, natural de Alginet, temperamento linfático-nervioso, constitucion débil, ingresó en nuestra Clínica el 27 de Octu­bre, ocupando la cama número 55.

Conmemorativo. —La enferma refiere que su madre murió en este Hospital de una enfermedad muy parecida a la suya; las dolencias que produjeron la muerte de sus parien­tes, unas no las recuerda, y otras nada tienen que ver con la que a ella aqueja.
Desde joven se vio sometida a los efectos de una escasa y mala alimentacion y a los penosos trabajos de su oficio. La menstruacion apareció a los 13 años, siendo siempre escasa y dolorosa. Se costipaba con bastante frecuencia atribuyén­dolo a su género de vida.

La enfermedad actual principió a mediados de Julio del pasado año, dándose a conocer por cansancio, ansiedad res­piratoria y palpitación que sobrevenían al menor ejercicio. Un facultativo la visitó en este estado, ordenándole algunos medios farmacológicos que no recuerda; le recomendó tam­bien quietud y buena alimentación que no pudo cumplir por impedirlo su posición social. Continuó en sus ocupaciones habituales, y a los pocos días le sobrevino por haberse expuesto a una corriente de aire, un costipado que no llamó su atención hasta que un día al toser, arrojó esputos san­guinolentos, y pocos después al verificar el mismo acto, una gran cantidad de sangre roja y espumosa, repitiéndose este fenómeno dos veces más.

Por la persistencia de los síntomas mencionados, a los que se unió la falta de menstruación y pérdida del apetito se decidió a entrar en este Hospital a principio de Agosto. Du­rante los 15 días que permaneció en dicho establecimiento, hizo uso del aceite de hígado de bacalao y de leche; al cabo de ellos notando algún alivio y deseosa de marchar al campo que los facultativos le habían recomendado, tomó el alta, pero circunstancias que fácilmente se comprenden, la obliga­ron a volver a su oficio de sirvienta y con él al conjunto de condiciones antihigiénicas a que antes había estado some­tida.

La acentuación de los fenómenos dichos y la aparición sucesiva de fiebre, sudores nocturnos, dolor al deglutir y diarrea, obligáronla a entrar en nuestra Clínica el día citado en el preámbulo.

Estado actual.—Hábito exterior.—La piel presenta co­lor pálido excepto en las regiones malares que es sonrosado; el tejido célulo-adiposo está disminuido: el cuello es alar­gado: en las manos se nota la falta de tejido grasiento y el abultamiento de la extremidad libre de los dedos.
Aparato respiratorio.—Inspección.—El pecho está deprimido sobre todo en las fosas infra-claviculares, las costi­llas forman relieve bastante acentuado: en la espalda se ad­vierte la elevación anormal del borde interno de las escápu­las.

Palpación. —Demuestra que las vibraciones vocales están exageradas en la parte superior del pecho sobre todo en el lado izquierdo.

Percusión —Hay sonido macizo en la zona comprendida entre las clavículas y los espacios intercostales tercero del lado derecho y cuarto del izquierdo: este sonido disminuye de intensidad a medida que nos alejamos de los vértices pulmonares, desapareciendo en los límites dichos para dar lugar al sonido normal. Los mismos resultados de este medio de exploracion en las regiones laterales y posterior del tórax.

Auscultación.—La respiración es áspera en la parte superior del lado derecho; la resonancia vocal está aumenta­da y se oyen estertores mucosos finos: en las regiones inferio­res faltan estos fenómenos. En el lado izquierdo y en region idéntica se perciben estertores de burbujas mas gruesas y los mismos síntomas que en el lado opuesto.
Ademas puede notarse disnéa, (26 respiraciones por minu­to) que se acentúa por la palabra y movimientos; existe tos quintosa, frecuente, de timbre alto que se acompaña de escasa expectoracion. Los esputos son mucosos con estrías blancas y algunos núcleos agrisados; se mezclan unos con otros formando una masa que resbala por las paredes de la escupidera.

Hay otro grupo de síntomas que coresponden á la laringe: la sensacion de arenillas en el interior de dicho órgano, el dolor que sobreviene a la presión sobre el cartílago tiroides y en el acto de la deglución y la voz que es ronca y apagada.

Aparato circulatorio.—E1 centro cardíaco no ofrece nin­gún fenómeno anormal; el pulso es frecuente (94 por minuto) y débil.

Aparato de calorificación.—Presenta fiebre de tipo inter­mitente cotidiano que principia por las tardes con escalofrío y concluye por la noche con sudores generales, pero más abundantes en la parte superior del tronco.

Aparato digestivo.—La lengua se presenta saburrosa; hay anorexia y sed; durante algunos accesos de tos sobrevie­nen vómitos alimenticios y continua la diarrea consignada en el conmemorativo. Las paredes abdominales están depri­midas y la presión en el vacío derecho produce dolor.

Aparato genito-urinario.—Únicamente presenta falta de menstruación y la orina escasa y encendida.

Sistema nervioso.—Funciona normalmente.

PARTE RAZONADA

Diagnóstico. —Los síntomas expuestos indican que se trata de una enfermedad del aparato respiratorio correspon­diente a las de marcha crónica. De entre las diversas afeccio­nes de este grupo, podemos excluir la pleuresía crónica en cualquiera de sus formas, el enfisema y edema del pulmón y algunas neoplasias (cáncer, quistes etc.) del mismo órgano porque sus síntomas no tienen ninguna analogía con los observados en esta enferma.

Desechamos la broniquitis y pneumonía crónicas, fundán­donos en que el principio silencioso, las manifestaciones laríngeas e intestinales, la localización de las lesiones en los vértices pulmonares y la pronta aparición de síntomas gene­rales, no corresponden a estas dolencias.

Nos falta un último grupo de pneumopatías que reciben el nombre de procesos tisiógenos por la consunción a que dan lugar.

No se trata en el presente caso de una tisis profesional porque faltan datos a los cuales podamos referirla.

Entre la Caseosis y la Tuberculosis pulmonar, nos decidi­mos por la última, porque los antecedentes de familia, edad de la enferma, la bilateralidad y sitio de las lesiones y los síntomas laríngeos e intestinales forman un cuadro sindró­mico completamente opuesto al de la primera.

Reasumiendo, decimos que se trata de una Tuberculosis pulmonar, que según demuestran los medios de exploracion torácica, está en el segundo período de su evolución.

De Laringitis crónica diagnosticamos en vista de sus síntomas el proceso existente en la laringe y sospechamos sea la de los tuberculosos, pues no se ha presentado el dolor en los oídos que, según Fauvel, no falta jamás en la tubercu­losa.

La diarrea y dolor a la presión en los vacíos nos demuestra la existencia de la enteritis crónica que no creemos dependía de de la presencia de tubérculos en el intestino, porque han faltado el tenesmo y pujos que existen cuando se debe a dicha causa.

Etiología. — Esta enfermedad como todas las diatésicas puede ser hereditaria, congénita o adquirida. En los antecedentes figura una enfermedad de la madre de la paciente parecida a la suya: si admitimos que ésta fue una tuberculosis pulmonarpodemos asegurar que la herencia es la causa de este padecimiento. Verdad es que la madre murió bastante tiempo después de nacer la enferma, (hace 8 años) y que por lo tanto no debía estar tuberculosa al engendrarla, pero como a la aparición de esta neoplasia precede siempre la debilidad constitucional que forma la diátesis, y esta es lo que se transmite por herencia, debemos admitir que la enferma heredó la diátesis que su madre tenía.

Además de esta causa principal, tenemos las accesorias, 1º la mala y escasa alimentación y los trabajos de su oficio que debilitaban más su organismo: 2º las diversas causas de irritación del aparato respiratorio, entre ellas el dormir en el suelo de una habitación húmeda con poco abrigo y la exposición a corrientes de aire frío.

Curso, duración y terminación. — Creemos que será lento pero contínuo y regular a no sobrevenir alguna complicación. La duración será larga y terminará por la muerte.

Pronóstico. — Lo hacemos mortal, pues las manifestaciones laríngeas e intestinales tan graves por sí y la poca influencia que sobre la enfermedad ejercen los medios indicados para su tratamiento, excluyen toda esperanza de curación.

Tratamiento. —Tres indicaciones hay que llenar en esta enfermedad; la etiológica, morbosa y sintomática. La prime­ra comprende medios profilácticos que ninguna aplicación tienen en este caso. La segunda según las explicaciones del Dr. Magraner, comprende en lo referente a procesos tisiógenos de marcha crónica dos clases de medios; unos encami­nados a combatir las irritaciones del aparato respiratorio; otros cuyo objeto es combatir la hipotrofia. Entre los prime­ros aconseja, sustraer al enfermo de nuevas causas de irrita­ción y combatir las existentes con revulsivos, empleando desde el tápsia hasta la cauterización punteada. Comprende en el segundo grupo, un buen régimen alimenticio a base azoada, acompañado de la medicación reconstituyente por el aceite de hígado de bacalao, el hierro o arsénico.

Aconseja gran número número de medios suplementarios y auxi­liares que no exponemos por ser difusos.

PARTE COMPLEMENTARIA

Diario clínico. — El día de entrada se le prescribe R.G.

Leche: 300 gr.
Cocimiento pectoral: 600 gr.
Píldoras balsámicas de Trousseau, nº 6
Para tomar en las 24 horas

Día 29.—Para facilitar las digestiones se le dispone
Vino generoso: 150 gr.

Con arreglo a lo expuesto en el tratamiento se le ordena: vegigatorios de cantáridas número 2, de diámetro y mayor de un duro para aplicarlos en las fosas infraclaviculares, cu­rándolos por oclusión. Además por su acción tónica y antipirética se le administra

Acido arsenioso: 0,05 gr.
Azúcar de leche: 2 gr.

Para-discos de Limousin número 10, tomando dos al día.

Día 4 de Noviembre.—Sigue con lo mismo; además para combatir la diarrea se le dispone,

Cocimiento de pan y arroz gomoso 600 gr.
Subnitrato de bismuto: 4 gr.

Jarabe de diascordio: 30 gr.
Méz.
Para tomarlo en 24 horas.

Además la fórmula que tan recomendada está por Breto­neau para combatir la diarrea sostenida por ulceraciones in­testinales, que consiste en:

Agua de cal: 15 gr.
Para tomar mezclada con la leche.

Día 10.—Como continua la diarrea se suspende la poción del subnitrato de bismuto y en su lugar se le ordena.
Tanino: 0,20 gr.
H. s. a. 4 píldoras.
Para tomar en un día. Lo demás continua lo mismo.

Día 14.—Se queja la enferma de sequedad en la garganta y se le prescribe
Gargarismo emoliente: 600 gr.

Dia 17.—Por la persistencia de la diarrea se eleva la dosis del tanino

Tanino            0,40 gr.
H. 4 píldoras.
Para tomarlas en un día. Lo demás lo mismo.

El estado de la paciente es deplorable: la consuncioón está muy pronunciada, el número de deposiciones oscila entre seis y diez al día, la voz es más apagada, la tos frecuente hasta producir insomnio, la expectoración mucosa, apareciendo algún esputo numular; la disfagia está más acentuada.

Examinado el pecho encontramos en la parte superior del lado izquierdo soplo cavernoso, estertores de gruesas burbu­jas y pectoriloquia, signos que indican la existencia de ca­verna: en el lado derecho faltaban estos fenómenos.

No nos ocupamos de la calentura y síntomas relacionados con ella, pues por su importancia en este caso merecen ser tratados aisladamente.

Dia 24.—Se le disponen 2 vegigatorios de cantáridas de decímetro en cuadro en los mismos puntos y curados por el mismo procedimiento que la vez anterior.
Siguen las mismas prescripciones.-

Día 3 de Diciembre.—Lo mismo: para reparar las pérdi­das que sufre la enferma se le prescribe:

Glicerina neutra: 20 gr.
Esencia de menta: 2 gotas.
Méz.
Para tomar en un dia.

Dia 10.—Todos los síntomas aumentan en intensidad: la disfagia dificulta la alimentación de la paciente. Se le admi­nistra:

Emulsion anodina: 300 gr. Sigue la medicacion anterior.
Dia 19.—Se eleva la cantidad de glicerina a 30 gr; lo demás sigue lo mismo.

Dia 24.—Con el objeto de reanimar sus escasas fuerzas se la dispuso,

Infusion de café: 300 gr.

Resultado.—El dia 27 por la mañana murió la enferma.

AUTOPSIA.
Abierta la cavidad torácica encontramos el pulmón iz­quierdo repleto de granulaciones en toda su extensión; éstas tenían por término medio el volúmen de una cabeza de al­filer, de color amarillento en la parte superior de dicho ór­gano y grisáceas en la inferior.

Algunas incisiones hechas en dicha vícera pusieron de manifiesto una caverna de di­mensiones parecidas a un huevo de paloma, con las paredes infiltradas de tubérculos y situada en el vértice del citado órgano.

En el pulmón derecho se encontraron las mismas altera­ciones pero no existía caverna y el lóbulo inferior se halla­ba en estado normal.

La abertura de la laringe no se practicó.

En la cavidad abdominal se encontró la mucosa del intes­tino de una coloracion oscura en ciertos puntos, normal en otros: los folículos estaban abultados: existían ulceraciones del tamaño de un guisante, predominando en la última por­ción del ileon y ciego.
Las otras porciones de este aparato no ofrecían ninguna alteracion.

REFLEXIONES.
Las merece este caso por la intensidad y marcha de tino de sus síntomas: la fiebre presentó al principio el tipo inter­mitente cotidiano, alcanzando durante el acceso 39º por tér­mino medio: algunos días después (10 de Noviembre) adoptó el carácter de remitente llegando durante la exacerbación vespertina á 40º, y a 38° en la remisión; un solo día (19 del mismo mes) ofreció durante ésta la temperatura normal, ascendiendo por la tarde a 40,1° y sosteniéndose en la misma cifra con oscilaciones de algunas décimas durante los 4 si­guientes. Por espacio de 3 días las oscilaciones fueron de (39° a 40º) siguiendo luego el tipo remitente hasta el 12 de Diciembre en que no pudo continuarse la observacion por impedirlo el estado de la paciente.

La causa de estas variaciones la encontramos en los nuevos brotes de tubérculos y en la congestión pulmonar, consecuti­va a la obliteración de los capilares que se determina al formarse aquéllos, (Cornil y Ranvier) o precede a su apara­ción (Cohnheim.)

Nos falta consignar que el número de pulsaciones por minuto ha oscilado entre 100 y 130: el de respiraciones de 28 a 34.

Este aumento lo creemos consecuencia necesaria de la hipertermia.

P. Ruescas González.»