1.3 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA

No vamos a entrar aquí en el debate existente sobre las técnicas e información cuantitativa o cualitativa, al menos en los términos de contraposición en la que algunos autores lo hacen. Podríamos decir aquí lo mismo que en las conclusiones sobre los diferentes tipos de estrategias, diseños y estudios, "todo vale si se utiliza correctamente y todo depende de lo que queramos y podamos responder con nuestra investigación".

Cuando nos planteemos preguntas del tipo ¿a cuantos y a qué tipo de niños afecta la epidemia de VIH/SIDA? el tipo de información que precisamos es fundamentalmente cuantitativa para conocer las frecuencias (incidencia y prevalencia) del problema y su distribución en la población y en el tiempo. Para conseguir esa información tendremos que analizar archivos existentes (registro de casos, historias clínicas...) o realizar encuestas. Pero si nuestra pregunta es del tipo de ¿Por qué los niños afectados por VIH/SIDA son discriminados y cómo podemos modificar esa situación? Necesitaremos información cualitativa sobre los sentimientos de los maestros, otros padres, los niños afectados y los no afectados, y para ello deberemos recurrir a técnicas del tipo de entrevistas, grupos de discusión y otras. Para identificar medidas aceptables por todos para modificar la situación tal vez tengamos que utilizar técnicas de consenso cómo el grupo nominal o el Delphi.

La investigación cualitativa es una metodología que intenta acercarse al conocimiento de la realidad social a través de la observación de los hechos o el estudio de los discursos. Su objetivo no es centrarse únicamente en el acto de conocer sino que el centro de interés se desplaza con esta metodología a las formas de intervenir.

Los estudios sociales han pretendido adquirir rigor científico tratando de equipararse e imitar los métodos desarrollados por las ciencias naturales y experimentales, sin embargo la riqueza de matices y variedad de los fenómenos humanos resulta a menudo demasiado compleja como para poder ser captada y expresada en términos numéricos. Las limitaciones para comprender y explicar las complejas relaciones interpersonales, la variedad de situaciones que se producen en el medio social en el que se desenvuelve la vida de los individuos, la disparidad de los ambientes que existen en un mismo hábitat y las peculiaridades individuales, no se pueden entender solamente a través de las técnicas cuantitativas o positivistas. Su uso es cada vez más habitual en la investigación en salud como podremos ver posteriormente.

El ejemplo siguiente intenta servir para ilustrar las diferentes estrategias que se pueden utilizar para la investigación de una misma realidad (la comida) pero en función de los objetivos, muestra como los acercamientos pueden ser diferentes.

Como se observa en este ejemplo, ambas perspectivas son necesarias y ambas pueden funcionar conjunta y complementariamente. El asunto a estudiar, las circunstancias, así como el objetivo que se pretenda alcanzar, son factores determinantes para decidirse por una u otra alternativa o para primar un enfoque en relación a otro, pudiendo definirse funciones y objetivos diferentes a desempeñar dentro de un mismo proyecto de investigación.

La fundamentación teórica de los estudios que utilizan este tipo de técnicas, de carácter cualitativo, hay que buscarla en una concepción de la realidad a partir de significados y símbolos. Este mundo en que vivimos, es un mundo construido a través de las representaciones que los individuos tienen de la realidad que los envuelve. Con la investigación cualitativa tenemos acceso a partir del análisis de los relatos de las personas que son protagonistas.

La metodología cuantitativa también llamada distributiva, tiene como función contar unidades, la metodología cualitativa o estructural tiene como objetivo establecer identidades o diferencias. Es decir un estudio cualitativo acerca de la satisfacción de los usuarios con los servicios prestados por un hospital determinado nos dará información identificando y diferenciando lo que esperan los usuarios de un hospital, qué tipo de servicios son más importantes (hostelería, diagnósticos, comunicación con los profesionales..etc), qué servicios desearían que tuviera el hospital y no tiene, también se podrá conocer que se puede hacer para mejorar la satisfacción. Un estudio cuantitativo sabrá cuantos y en que medida (con una escala) han estado satisfechos con cada uno de los componentes identificados por la definición hecha por los usuarios. La investigación cuantitativa se ocupa más de "cuantos", la investigación cualitativa se ocupa más del "qué" "cómo" y "por qué".

        1.3.2 Diferencias metodológicas entre las dos perspectivas :CUALITATIVA vs CUANTITATIVA

a.-La Investigación cualitativa (ICL) tiene una concepción compleja y dinámica de la realidad social, admite la subjetividad de los investigadores, a los que atribuye el papel fundamental mientras que la Investigación cuantitativa (ICT) trata la realidad social como si esta fuese estática o compuesta por momentos diferenciados, considera posible, deseable e imprescindible su objetividad y el distanciamiento de los investigadores de los fenómenos de estudio.

b.- En la ICL la realidad socio-cultural no es unívoca sino que existen múltiples interpretaciones: cada persona y cada grupo humano reinterpreta subjetiva y culturalmente las situaciones, los momentos y las circunstancias, construyéndose su visión de la realidad mientras que en la ICT la realidad se considera única y universal, independientemente de como la subjetivicen los individuos o particulares.

c.- En la ICL los hechos, los grupos o las sociedades no pueden fragmentarse para su estudio sin peligro de sufrir una desintegración: el todo no es igual a la suma de sus partes, el diseño debe realizarse desde un enfoque holístico mientras que en la ICT se parcela la realidad a estudio tratando de controlar y aislar hechos y controlando por otras variables para establecer relaciones causales entre los fenómenos o las situaciones que interesa investigar.

d.- En la ICL los diseños de investigación no se desarrollan a partir de hipótesis que han de ser rechazadas o corroboradas, aunque el investigador tiene hipótesis y modelos, que son los que le llevarán a diseñar los grupos de una forma determinada, los datos son los que han de llevar a construir una hipótesis o modelo explicativo basándose en las diferentes perspectivas teóricas de interpretación, mientras que en la ICT trata de comprobar hipótesis previas basadas en presupuestos y teorías que hay que rechazar y corroborar a través del tratamiento y análisis estadístico de los datos, por medio de inferencias.

e.- En la ICL se pone énfasis en la construcción y el análisis de modelos o ejemplos, donde el contexto, la idiosincrasia de los participantes, la historia personal, etc., juega un papel fundamental a la hora de describir y analizar a los sujetos implicados en la investigación mientras que en la ICT a través del análisis estadístico de los datos se ofrece el perfil del sujeto medio. se habla de un sujeto que aglutina en sí los aspectos que en mayor proporción se encuentran presentes en la muestra.

f.-En la ICL se presta atención a lo que no se expresa de forma lingüística, a lo que no se dice, a los silencios, dudas, titubeos, excusas, gestos..etc. mientras que en la ICT se trata de atenerse a los hechos explicitados por los sujetos, a las respuestas señaladas.

g- En la ICL se elaboran diseños abiertos, flexibles, sometidos a la evolución y al cambio impuesto por el desarrollo de la investigación y las circunstancias peculiares de cada momento o situación, mientras que en la ICT parte de la credibilidad de estos diseños, se sustentan en la concreción y aplicación del diseño predeterminado, en el que han de estar perfectamente definidos las hipótesis, los métodos de recogida de información, la forma de ponerlos en marcha, el análisis.etc

h.- En la ICL no se pretende generalizar los resultados a otro hábitat, solo se discute la posibilidad de transferir los resultados a situaciones socioculturales similares mientras que en la ICT la esencia es la capacidad de generalización de los resultados.

        1.3.3 TIPOS DE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA

Las técnicas que utilizan datos cualitativos en la investigación en salud son muy diversas. Durante los últimos años se han ido incorporando técnicas de otras áreas de conocimiento como la antropología, la sociología, la economía etc., en un intento de acercarse mejor al conocimiento para la resolución de problemas.

Un grupo de técnicas que han sido utilizadas a menudo entre los profesionales sanitarios, son  las técnicas de consenso: éstas tienen como objetivo alcanzar acuerdo/consenso sobre un tema de interés, en el que no hay datos, o que la información disponible no es concluyente, pero hay necesidad de tomar decisiones con respecto al tema^. El criterio de selección de los participantes es ser experto en el tema a consensuar y que sea de interés para los participantes en el grupo. Consiste en que a partir de información disponible los participantes llegan a un acuerdo sobre la pregunta que les hace el organizador de los grupos. Las técnicas de consenso más conocidas y utilizadas son: el grupo nominal, la técnica delphi, el forum comunitario y las conferencias de consenso.

Existe otro gran grupo de técnicas de investigación cualitativa con un objetivo diferente a las arriba mencionadas, ya que no buscan el consenso para la toma de decisiones. Estas tienen como pretensión desarrollar conceptos que nos ayuden a entender los fenómenos sociales en los lugares naturales en vez de en los experimentales dando énfasis en los significados, experiencias y visiones de los participantes:

Aunque esta metodología no ha sido tan ampliamente utilizada hasta el momento en la investigación en salud como la investigación cuantitativa, existe experiencia de investigación difundida en las fuentes habituales de difusión de publicaciones biomédicas. Una descripción de los objetivos de estás publicaciones, puede ser útil para mostrar la variedad de situaciones y de temas en la que son aplicables: desde el proceso de diseño o validación de instrumentos de medida como pueden ser los cuestionarios; a materiales de educación para la salud; o en el diseño de programas de intervención en salud y hasta para la misma evaluación de las intervenciones. A continuación se presentan algunos ejemplos a modo de ilustración, que aunque no es un listado exhaustivo de aplicaciones, si pretende servir para generar ideas.

A.- En la fase de conocimiento para el diseño y planificación de instrumentos o programas

a.1 Diseño de cuestionarios:

Se han utilizado diferentes técnicas de investigación cualitativa para identificar categorías de factores maternos asociados a la vacunación en el diseño de un cuestionario para un estudio de casos y controles, buscando relaciones entre variables sociales y comportamientos preventivos frente al SIDA. Es posible usarlas para complementar información recogida mediante cuestionarios. También han servido para evaluar cuestionarios como hizo la European Organitation for Research and Treatment of Cancer's QL con su cuestionario (EORTC QLQ-C30) sobre calidad de vida durante el tratamiento.

a.2 Diseño de materiales de educación para la salud

En este campo han sido utilizadas para para diseñar materiales de educación para la salud de nutrición en grupos específicos , los mayores de 60 años, jóvenes adolescentes para mejorar la accesibilidad a las actividades preventivas entre las mujeres negras de Londres. Con el objetivo de conocer las barreras, las percepciones y conocimiento de la población general sobre la dieta y su relación con las enfermedades crónicas o como fase previa para conocer las creencias acerca del SIDA en los niños.

a.3. Diseño y planificación de programas de intervención

Para promocionar conductas saludables como el ejercicio físico entre adolescentes, para promover el uso del casco en la bicicleta entre los niños para planificar diferentes aproximaciones de promoción de salud en adolescentes de alto riesgo, buscando las razones que apoyan la decisión de los adolescentes de conducir, aunque sientan que están borrachos o han bebido mucho. Para conocer las causas de mortalidad materna en países en desarrollo, o buscando el contexto adecuado para implantar programas de intervención en salud dirigidos a las mujeres de una región China, como forma de obtener información para programa de intervención dirigido a analfabetos. Para saber cómo las mujeres de países en vías de desarrollo, con hijos pequeños, hacen frente a periodos largos de enfermedad, en drogadictos por vía parenteral sobre la introducción de la máquina de ventas de jeringuillas y agujas en Australia. Para estudiar las decisión de los beneficiarios del medicare acerca de este seguro bajo un hipotético sistema de bonos. Estudio sobre la elección de los consumidores entre productos orgánicos con y sin pesticidas^. Para el conocimiento de las oportunidades para la promoción de salud que ofrece el sector de la alimentación en Valencia.

Hay un amplio número de estudios con el objetivo de mejorar el acceso a diferentes tipos de servicios a grupos minoritarios de los que se tiene conocimiento sobre su mayor necesidad y menor utilización. Por ejemplo, para entender los factores que impiden a los padres más pobres la utilización de los servicios de salud para sus hijos, o para entender la poca utilización en general de las mujeres de clase baja de los servicios sanitarios. Para el desarrollo de un programa dirigido a reducir los comportamientos de riesgo entre en minorías de población.

La mejora de la calidad de vida en los enfermos crónicos ha sido también objeto de estudio mediante investigación cualitativa. Desde conocer los problemas y el uso que hacen de la medicación los adolescentes con asma, hasta el desarrollo de metodología para el diseño de programas de auto cuidados. También se les ha preguntado a niños con asma, acerca de actitudes, creencias, cuestiones familiares y comunicación con su médico y/o farmacéutico. También para proveer a los pacientes de información y conocimientos sobre el origen y como manejarse con su enfermedad.

a.4 Diseño de programas de formación para los profesionales de la salud.

Para profundizar en como debería enfocarse el proceso de aprendizaje de la educación para la salud, para valorar necesidades de formación continuada de los dietistas clínicos, identificar las actitudes de las enfermeras al cuidado de personas con el virus de la inmunodeficiencia adquirida. También para conocer las barreras que perciben los médicos de atención primaria para implicarse en un programa de nutrición o para implicar a los profesionales de los hospitales y de atención primaria en actividades de promoción de salud. Para desarrollar colaboraciones, entre los "curanderos" y los profesionales de la salud sobre conocimientos y prácticas del cuidado de los ojos en Malawa.

        B.- En la fase de evaluación de las intervenciones

Para conocer las percepciones de las enfermeras, médicos, y cuidadores de ancianos después de la experiencia de los cuidados de larga duración en la casa. Para evaluar, el uso de la carta de aseguramiento de enfermedades, el coste social y psicológico de los servicios preventivos infantiles en Haití, una campaña publicitaria de tabaco dirigida a adolescentes o la evaluación realizada por la Asociación Médica Canadiense sobre una guía de consejo médico para los HIV positivos. También la investigación cualitativa se ha utilizado para diseñar una guía para la revisión y evaluación de los servicios de salud prenatales. Y con otro objetivo diferente para conocer la percepción acerca de los programas de actividades preventivas, de hombres homosexuales con conductas de riesgo. Para conocer las opiniones y experiencias de los profesionales sobre la implantación del nuevo modelo de Atención Primaria. Para evaluar los conocimientos de los estudiantes sobre los conceptos y terminología de la guía dietética para los americanos. Para la investigación en políticas, en una revisión del desarrollo de estas en la Comunidad Valenciana.

A modo de conclusión:

La mayoría de estudios de investigación están relacionados con uno o más de los
siguientes campos:

TERAPIA: Prueban la eficacia de tratamientos médicos, procedimientos quirúrgicos,
u otras intervenciones. El diseño óptimo es ensayo clínico controlado y aleatorio.
DIAGNÓSTICO: Demostración de si un nuevo test diagnóstico es válido (¿podemos
confiar en él?) y fiable (¿los resultados son los mismos cada vez?). El diseño óptimo
es la encuesta transversal [comparando los resultados del nuevo test con los del test
de referencia (gold standard)].
PRONÓSTICO: Determinación de lo que le ocurrirá a un grupo de personas afectas
de una enfermedad, en la etapa inicial de la misma. El diseño óptimo es el estudio de
cohortes longitudinal.
CAUSALIDAD: Determinación de si un determinado factor está relacionado con la
aparición de una determinada enfermedad o efecto. El diseño óptimo es el estudio
de cohortes o caso-control, dependiendo de la frecuencia de la enfermedad. El
estudio de serie de casos, puede también reportar información valiosa.
COMPRENSIÓN DE UN ENTORNO O FENÓMENO SOCIAL: La investigación
cualitativa con su metodología propia es la adecuada para responder a este tipo de
cuestiones.