ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA

Dirigida a:
Banco o Caja:
Oficina bancaria:
Calle o plaza y número:
Código postal y localidad:
Provincia:

 

 

 

 

 

 

 

 

Distinguidos Sres.:

            Les ruego carguen en mi cuenta

                                       

entidad (4 dígitos), agencia (4 dígitos), DC (2 dígitos), nº de cuenta (10 dígitos)

los recibos que en lo sucesivo presente al cobro la Asociación Española de Ciencia Regional a nombre de:

Titular de la cuenta:

............... a ........ de ................... de 2001

Firma