ASOCIACIÓN
ESPAÑOLA DE CIENCIA REGIONAL
FICHA DE INSCRIPCIÓN DE SOCIOS ORDINARIOS
|
IDENTIFICACIÓN
PERSONAL
|
|
| Apellidos: |
|
| Nombre: |
|
|
DNI:
|
|
|
DIRECCIONES
PARTICULARES
|
|
|
Calle
o plaza:
|
|
| Código postal y localidad: | |
| Provincia: | |
| Teléfono: | |
| Fax: | |
| Correo electrónico: | |
|
TITULACIÓN
ACADÉMICA
|
|
| Especialidad(es): | |
| Centro(s) en el que cursó estudios: | |
|
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
|
|
| Profesión: | |
| Nombre del centro o empresa: | |
|
Calle
o plaza:
|
|
| Código postal y localidad: | |
| Provincia: | |
| Teléfono: | |
| Fax: | |
| Correo electrónico: | |
| Otros
centros de interés profesional: |
........................
a ....... de ..................... de 2001