Recentment el British Medical Journal ha publicat un número especial sobre medicina integrada o integradora (a GB: "integrated medicine", als USA: integrative medicine") . No és monogràfic del tema, però les editorials (Editor's choice i Editorials) i l'apartat sobre educació (Education and debate) tracten en profunditat la situació de les medicines complementàries arreu del món i la seva integració dins els sistemes públics de salut, tema actual degut a la creixent demanda d'aquestes medicines per part dels usuaris al món occidental. L'apartat Papers, d'articles d'investigació, publica també temes relacionats, com ara un assaig clínic amb una planta medicinal (Agnus castus per al tractament de la síndrome premenstrual) o un document sobre efectes secundaris hepatotòxics del Kava -un extracte de Piper methysticum, originari del Pacífic Sud -comercialitzat a Europa i USA com remei natural contra l'ansietat. També s'hi publiquen algunes cartes al director sobre temes relacionats, però altres apartats, com ara News, Primary Care i Clinical Rewiew tracten temes diferents.

Els temes que comentarem en aquesta revisió són els de les editorials i els d'educació, que tracten bàsicament la nova perspectiva que suposa la utilització del nou terme "integrated medicine" (Rees, Weil, p.119; Reilly, p.120), la necessitat d'una educació pregraduada que incloga les medicines complementàries i alternatives (Berman, p.121;Owen et al, p.154), la importància d'una regulació legal (Mills, p. 158), la investigació en medicines complementàries ( Nahin i Strauss, p.161) i l'experiència de la integració als països en desenvolupament (el model "integrador" de Xina o, més recentment, Malàsia, front al "paral.lel", d'India, Corea del Sud o distints països africans) (Bodecker, Chaudhury, p.164)

La novetat del terme ("integrated" o "integrative" medicine) consisteix precisament en la definició de la integració com un procés en què el diagnòstic serà sòlidament ortodox (dins el paradigma de la medicina científica moderna) mentre que el tractament incorpora selectivament elements de la medicina complementària i alternativa. Resulta graciós el fet que aquest número especial es publique poc després d'unes declaracions del Príncep Charles de GB en què demana a la medicina científica que recupere el seu aspecte més "humanitzador" que li han arrabassat les medicines complementàries, en un context editorial en el qual les principals revistes mèdiques ja fa anys que inclouen un apartat de medicines complementàries, on es publiquen sobre tot assajos clínics amb plantes medicinals i algunes revisions (com ara l'ABC of complementary medicine, del mateix BMJ, de gran qualitat). Per cert, el propi Príncep Charles signa també un article a aquesta publicació , a l'apartat Personal views, en què torna a defensar aquesta proposta integradora, ara ja des del seu nou càrrec honorífic de president de la britànica Foundation for Integrated Medicine.

Enumere a continuació les referències completes dels articles revisats a mode d'índex:

El mateix comité va recomanar una regulació profesional més clara: cada disciplina hauria d'elaborar el seu cós regulador i després combinar-los per crear un estructura profesional comú.
La majoria de les disciplines del grup I ténen ja una regulació acadèmica per iniciativa pròpia seva (com ara la British Acupuncture Acreditation Board) però no per pressió externa de les universitats. S'anomena l'esforç integrador d'algunes universitats que inclouen mòduls de pregrau (com ara Sothhampton, no cita altres exemples). Comenta el fet què hi ha professionals de les medicines complementàries que reclamen independència, però que se'ls haurà de contestar que si la volen hauran d'estar tant qualificats com ells. Sobre els professionals de la medicina que fan servir tècniques de la medicina complementaria i alternativa el comité diu que s'hauran de sotmetre al mateix còs regulador comú, que es crearà al futur i que aglutinarà els cossos reguladors particulars (i que garantirà al pacient què se li està tractant amb el mateix stàndard a tot arreu).
Quant a la regulació legal: Hi ha dos disciplines (Homeopatia, Quiropraxi) que han passat ja de la regulació professional a la legal: han creat el General OsteopathicCouncil i el General Homeopatic Council, i una vegada es complete el procés d'enregistrament, serà un delicte practicar com a osteòpata o quiropràctic sense estar-hi registrat. No queda clar si serà un delicte d'intrusisme contra aquestes societats o quines consequències tindrà, donada la llibertat de pràctica britànica. Segons els estudis del Centre for Complementary Health Studies, no hi ha previsió d'integració professional a curt termini de la medicina complementària i alternativa a la comunitat mèdica. De moment si el procés ha de passar per que cada un dels professionals que practique una medicina s'ha de registrar, açò és un solució complicada i cara (hi ha qui practica més d'una), així que seria millor crear aquest hipotètic cos comú: Council of Professions Complementary to Medicine, que es formaria amb assessorament de cada disciplina. Ja hi ha una Foundation of Integrated Medicine treballant en açò: Investigació, desenvolupament, regulació- criteris d'autoregulació primer-...
A la conclusió es fa explícita la necessitat d'estimular un debat constructiu entre medicina ortodoxa i les altres , encara que no s'anomenen termes com integrated o integrative medecine.

Un altre article de l'apartat d'educació tracta el tema de la investigació en medicina complementària i alternativa (Nahin,Straus p-161-163). Als USA s'ha creat un centre encarregat d'aquest tema: El National Center for Complementary and alternative medicine (NCCAM). El problema de la investigació comença amb la correcta caracterització i estandarització d'allò que volem investigar: existeix una gran heterogeneïtat en els productes comercialitzats, tant en extractes de plantes ( les més investigades actualment són Hipericum perforatum, Serenoa repens i Ginkgo biloba) com en els suplements dietètics tant amplament utilitzats ( les vendes de suplements dietètics estan augmentant desmesuradament els últims anys als USA). Manquen, doncs, estudis preclínics, de farmacocinètica i de fases I i II abans que aquests productes puguen ser inclosos en assajos clínics. En les revisions d'assajos clínics efectuats amb substàncies ben caracteritzades, s'ha vist que, de totes maneres,la majoria d'estudis tenen importants defectes de disseny. Per altra banda, quan no parlem de substàncies sinò d'altres tipus de tractaments, com ara la utilització d'agulles en la acupuntura, és molt difícil decidir quina intervenció seria vàlida com a placebo (sembla que s'ha utilitzat com a control la inserció superficial d'agulles als mateixos punts en alguns assajos clínics i la escola japonesa d'acupuntura els ha invalidat perque opina que aquesta intervenció és també efectiva i no pot utilitzar-se com a placebo).

Però no sols això, sinò que si la validació la fem amb les eines de la medicina científica (estadística, estudis clínics controlats) ens veurem obligats a fragmentar a la nostra conveniència les altres medicines, ja que determinades pràctiques (com ara la inserció d'agulles) són només components aïllats dins sistemes mèdics complexos que no reflecteixen la veritable pràctica clínica. Encara intentant estudis d'intervenció amb components múltiples els dissenys es fan molt difícils, ja que, a més a més, la pròpia identificació de pacients i tècniques d'aleatorització i d'emmascarament que fem des de la nostra perspectiva podrien no ser vàlids per a pacients (negativa a ser assignat a un tractament en què no creu...) i professionals. Una vegada enumerada l'òbvia llista de problemes, esperàvem trobar unes solucions més reflexives, però acaba dient que precisament per resoldre'ls s'ha creat aquest organisme, l'NCCAM, que ja està realitzant estudis amb la col.laboració dels distints especialistes d'una manera multidisciplinar amb diferents aproximacions que van des del típic assaig clínic amb criteris diagnostics i tractaments estandaritzats a l'altre extrem en què les investigacions de sistemes complets són considerades en el seu propi context i tant el diagnòstic com el tractament s'individualitzen (per exemple, un estudi en marxa de fase II aleatoritzat què compara tres aproximacions distintes al tractament de la malaltia temporomandibular en què es comparen tres tractaments distints: naturopatia, medicina xinesa tradicional i medicina científica moderna. Els pacients que són aleatoritzats per a rebre els dos primers tractaments són diagnosticats i tractats segons els seus criteris. Els objectius principals de l'estudi inclouen validació dels criteris diagnòstics de la malaltia i reavaluació dels diagnòstics segons la medicina tradicional xinesa i la naturopatia i totes les variables s'analitzen amb un estudi per "intenció de tractar").

Llistes d'aquestes iniciatives noves d'investigació les podem trobar a la web de la NCCAM: http://nccam.nih.gov/nccam/fi/concepts.

L'últim article (Bodecker, p.163-67) tracta, per fí, el tema de la integració de distints sistemes mèdics a països en desenvolupament, en els quals coexisteixen sistemes tradicionals junt a la medicina científica moderna, bé en un plànol d'igualtat, com ara Xina, bé subordinats a aquesta, però on la manca d'un sistema sanitari organitzat faça que la gent recòrrega majoritariament als professionals de les medicines tradicionals. Segons l'autor, membre de Commonwealth Working Group on Traditional and Complementary Health Systems, de la Universitat Green College, d'Oxford, als països ón el pluralisme mèdic és un fenòmen important trobem bàsicament dos models per incloure'ls a les polítiques sanitàries (parla bàsicament del cas d'Àsia): el model "integrador" de Xina i Vietnam, on la integració es fa a nivell educatiu i de pràctica mèdica (procés que va començar fa uns 40 anys i que s'ha accelerat els últims 10, que té per objectiu l'assoliment d'una atenció primària de qualitat) i el model "paral.lel" , d'India o Corea del Sud, ón els sistemes tradicional i científic funcionen separats als sistemes nacionals de salut. Del cas de Xina (darrerament revisat a aquesta revista: v. Aguirre Marco (2000) Cambio político y salud. Estructura y funcionamiento de un sistema sanitario plural. http://www.uv.es/medciensoc/num1/china.html ) esmenta de nou que el procés integrador va significar per al sistema tradicional una pèrdua d'alguns aspectes importants de la teoria i la pràctica.

El cas de Corea del Sud, menys conegut, del tipus "paral.lel", com ja hem comentat, va crear des de l'any 1952 dos sistemes separats de provisió sanitària però té prevista una integració dels dos sistemes per a l'any 2001. Probablement aquest "paral.lelisme" consisteix en què el sistema públic només ofereix la medicina científica ( i la medicina tradicional és practicada per compte propi), perquè, pel que diu, la majoria de professionals de la medicina tradicional treballen pel seu compte en atenció primària i la integració consistirà en aixecar la prohibició que existeix per a que puguen treballar al sistema públic de salut entre altres mesures, com ara l'educació reglada i la cooperació clínica.Uns dels detractors d'incloure els remeis tradicionals amb plantes a la seguretat social són els propis professionals de la medicina tradicional, que ara obtenen beneficis de l'ordre del 100 al 500% amb les plantes, els quals veurien reduïts dràsticament. Durant la dècada dels 90 s'han succeït els litigis entre els metges i els professionals de medicina tradicional, perquè els primers intentaven deslegitimar els altres, practicant també la medicina oriental a les seves consultes.

El càs d'India, que segueix també un model "paral.lel" pareix molt més reglamentat. Tenen una llei de 1970 per la qual es regula l'educació i la pràctica de la medicina tradicional i existeixen més de 100 facultats on és rep una formació exclusiva en aquesta medicina. De totes formes s'hi ve denunciant des de fa més de 30 anys la deficient educació que s'imparteix en moltes d'aquestes facultats , que han adoptat curricula mixtes que no responen ni als estàndars tradicionals ni als de la medicina científica moderna. Per això el Departament de Sistemes Indis de Medicina s'ha posat com a prioritat el control de l'educació en medicina tradicional. Altres funcions d'aquest departament que s'hi vénen realitzant són: estandarització de remeis, augment de la disponibilitat de materies primes (no queda clar si es refereixen a potenciar el conrreu de plantes medicinals o a què), investigació, desenvolupament, informació i comunicació, així com la provisió d'aquest tipus de medicina per part del sistema nacional de salut. S'avaluen els tractaments (de fet hi ha una regulació estricta quant a manufactura de remeis tradicionals, amb una certificació que avalua estandarització i control de qualitat i l'estat compta amb 10 laboratoris que assessoren la resta per aconseguir aquests paràmetres) i recentment s'han inclòs deu remeis tradicionals en asistència primària per tractar anèmia, edema de l'embaraç, problemes de salut del pospart com ara dolor, complicacions uterines i abdominals, dificultats amb la lactància, deficiències nutricionals i diarrea infantil. Distints assajos clínics, que estan duent-se a terme actualment pretenen posar de manifest l'eficacia d'aquests tractaments.

A Malàsia s'ha decitit recentment adoptar un model "integrador" establint un consell regulador que inclou cinc medicines: els sistemes mèdics tradicionals malai, xinés i indi, l'homeopatia i un cinquè bloc en què situa tota la resta de medicines complementàries. Aquests cinc sectors hauran d'autoregular-se (exigir registre i acreditació als distints especialistes) i garantir una educació reglada i codis d'ètica professional. Segons l'autor aquest sistema aconseguirà una integració més ràpida que a GB, on es pensa anar integrant una a una les medicines que demostren acomplir els requisits.
Sobre la situació a Àfrica només comenta que predomina el model "paral.lel". Anomena com certs països han regulat la prescripció de remeis tradicionals certificats amb plantes medicinals als hospitals i a les farmàcies (Ghana) i han creat el marc jurídic per el desenvolupament d'aquestes medicines (Nigèria) .

Tracta el problema del finançament analitzant breument com el canvi de la economia xinesa a un sistema de mercat fa perillar la provisió estatal de medicina tradicional , amb hospitals més deficitaris que els de medicina occidental que per estar millor equipats atrauen més pacients (¿açò voldria dir que el sistema "integrador" només és posible en un sistema de producció comunista?). Esmenta una enquesta de Taiwan en la qual 4 de 5 persones afirmen que utilitzarien la medicina tradicional xina si fóra oferida pel sistema nacional de salut, i també dóna xifres d'Austràlia, on des que l'acupuntura és contemplada per les distintes companyies asseguradores, el 15% de metges l'ofereixen (no diu res del sistema públic de salut i la regulació de la seva pràctica). Acaba reconeixent com a biaix fonamental a l'hora de la integració per a la provisió de medicines complementàries i alternatives la dificultat de finançament d'aquestes i que és prioritari trobar noves fòrmules per a garantir l'accés universal a aquests serveis. Encara que no parla més d'economia, sí que afirma que els països occidentals haurien de prendre els asiàtics com a model integrador ( es refereix al cas de Xina ón la integració es va construïr des de la perspectiva de garantir una atenció primària universal ).

Per finalitzar, un article que comenta aquest últim (Chaundhury, p.167) es fixa en el cas de l'India La elaboració d'assajos clínics que avaluen els remeis tradicionals és ja, des de fa temps, l'objectiu del Consell d'Investigació Mèdica indi, que està format pels distints especialistes de la medicina tradicional junt a farmacòlegs clínics i experts en toxicologia, farmacognòsia, estandarització control de qualitat i clínica, que han aconseguit que certs remeis (Picrorhazia kurroa per a la hepatitis i Pterocarpus marsupium per a la diabetes) siguen utilitzats ja en hospitals de medicina occidental a pesar que alguns puristes són de l'opinió que aquesta "modernització" de la medicina tradicional suposa una pèrdua dels conceptes bàsics d'aquests sistemes (l'Unani i l'Aiurvèdic, on certs elements - Mijaj, Prakriti - determinen la terapia específica a aplicar sobre cada malalt i per als quals seria problemàtica l'assignació al.leatòria).

Els problemes de la legitimació d'aquests sistemes serian, per l'autor, comuns a tot arreu (feblesa de la regulació, productes i especialistes, ús inapropiat d'aquestes medicines per especialistes poc qualificats que es tradueixen en pèrdua de credibilitat d'aquests sistemes i el fet que els propis especialistes i fabricants de remeis tradicionals s'oposen a una regulació severa per part de l'administració ) però opina que la OMS ja els ha tingut en compte amb la firma de l'acord sobre els drets de la propietat intelectual (Trade Related Intellectual Property Rights), a aplicar l'any 2005, que tracta aquests temes.