NÚMERO 1 - 1996 - ARTÍCULO 3
NÚMERO 1 - 1996 - ARTÍCULO 3
La permeabilidad dentinaria, aumentada yatrogénicamente durante la preparación cavitaria, se puede aumentar o disminuir mediante la aplicación de diversos productos sobre la dentina. En el presente trabajo se hace una revisión bibliográfica de la acción de estos materiales sobre la permeabilidad dentinaria, distribuyéndose en: 1-Materiales que aumentan la luz de los túbulos dentinarios, aumentando la permeabilidad; 2-Materiales que se introducen en los túbulos dentinarios; y 3-Materiales que cubren los túbulos dentinarios, disminuyendo en estos dos últimos casos la permeabilidad dentinaria.
Permeabilidad dentinaria. Túbulos dentinarios. Hidróxido de calcio. Bases cavitarias.
Cuando tallamos una cavidad en un diente se condiciona una exposición de túbulos dentinarios y se produce un aumento de la permeabilidad dentinaria, ya que están en comunicación dos espacios con distinta presión, el medio externo y la cámara pulpar. Cualquier material que coloquemos sobre una dentina expuesta, condiciona la disminución inmediata de la permeabilidad dentinaria en función de la efectividad de su sellado, es decir de la capacidad que tenga el material para conseguir con la dentina una interfase cerradas y hermética. Pero también se va a producir una disminución de la permeabilidad dentinaria a corto plazo debido a la respuesta pulpar ante cualquier agresión. En este caso la acción del material es totalmente indirecta y se reduce a mantener la interfase cerrada al paso de bacterias, lo que permite a la pulpa realizar su función, siendo la respuesta pulpar independiente del material que se utilice (1,2), siempre que evite la microfiltración.
Además de la repercusión de los materiales sobre la permeabilidad dentinaria, debemos considerar la acción directa de los mismos sobre los túbulos dentinarios lo que repercutirá sobre la misma. Esta acción puede condicionar un aumento, una disminución o un bloqueo de la luz de los túbulos dentinarios.
Cualquier ácido colocado sobre la dentina tallada elimina parcial o totalmente el barrillo dentinario (Figura 1), produciendo un aumento de la permeabilidad dentinaria. SI el ácido colocado tiene un pH suficientemente bajo (Ac. Ortofosfórico 30-37%), produce además una decalcificación de la dentina inter y peritubular con un mayor incremento de la permeabilidad dentinaria (3, 4). KUVOSAKI y Cols. (5), del grupo de FUSAYAMA, demostraron que este aumento de permeabilidad es poco marcado en estudios in vivo, siendo mucho menor que en estudios sobre dientes extraidos. Este hecho es probablemente debido a diferentes factores como son el área dentinaria tratada, los depósitos en el interior de los túbulos, la existencia de prolongaciones dentinoblásticas (6).
Existen diferentes mecanismos por los que se consigue la disminución de la luz de los túbulos dentinarios.
Las resinas hidrofílicas de los sistemas adhesivos se introducen y fraguan en el interior de los túbulos dentinarios, constituyendo unos tags que reducen la permeabilidad dentinaria (7) (Figura 2).
Otros estudios demuestran que el barniz de poliamida se introduce en el interior de los túbulos dentinarios, se evapora el disolvente y la poliamida queda en el interior de dichos túbulos, disminuyendo la permeabilidad dentinaria (8)
Otros productos utilizados son algunas sales solubles que reaccionan con iones de la estructura dentaria formando un precipitado cristalino (9). Para que estos materiales sean efectivos en la disminución de la permeabilidad dentinaria la cristalización debe tener lugar en un corto período de tiempo, 2-3 minutos, y los cristales que se formen deben ser lo suficientemente pequeños como para que entren en los túbulos dentinarios (10).
En la literatura se recoge la gran variedad de sales de este tipo que se han ensayado siendo las más efectivas:
Las sustancias fluoradas se han utilizado clásicamente como desensibilizantes dentinarios. Diversos autores describen la presencia de cristales de fluoruro cálcico en el interior de los túbulos dentinarios tras la aplicación de fluoruro sódico al 2% (11-19).
SAXEGAARD y Cols. (11), describen la presencia de un precipitado globular sobre la dentina tratada con fluoruro sódico, el cual desaparece totalmente por disolución tras 24 horas de inmersión en agua o sustancias alcalinas.
Otros autores encuentran el mismo tipo de precipitado tras el tratamiento de la dentina con fluoruro estañoso al 0,2% (20, 21). Al analizar químicamente este precipitado encuentran cristales de fluoruro cálcico y fosfato estañoso (21), los cuales son solubles en agua y álcalis durante las primeras 4 horas de su formación, volviéndose posteriormente estables en dichos medios (20).
Estamos de acuerdo con otros autores que el hidróxido cálcico disminuye la permeabilidad dentinaria mediante la formación de precipitados intratubulares (22-25) aunque para BRÄNSTRÖM y Cols. (26) esta acción sobre los túbulos dentinarios no ha sido bien investigada. Otroa autores justifican la disminución de la senssibilidad pulpar tras la acción del hidróxido cálcico a su efecto sobre la fibra nerviosa, disminuyendo su sensibilidad, más que a la acción mecánica de la disminución de la permeabilidad dentinaria (27).
Según nuestros estudios in vitro (25), podemos decir que discrepamos de esta última observación, ya que la colocación de hidróxido de calcio comercial durante 5 minutos sobre una dentina húmeda condicionaba el cierre inmediato de un alto número de túbulos dentinarios (Figura 3), lo que se hacía más evidente cuando el tiempo de aplicación del hidróxido de calcio se mantenía durante 3 días. También pudimos comprobar cómo el material precipitado en el interior de los túbulos era relativamente estable en medio acuoso neutro y bastante soluble en medio ácido.
Según diversos autores (8, 28-31), las sales de oxalatos disminuyen la permeabilidad dentinaria mediante la formación de un precipitado cristalino en el interior de los túbulos dentinarios.
SANDOVAL y Cols. (28), realizan un estudio comparativo entre el copal y distintas soluciones de oxalato, encontrando que estas últimas eran más efectivas disminuyendo la permeabilidad dentinaria y la microfiltración, que la rsina de copal.
PASHLEY y Cols. (29), comparan el oxalato férrico, el oxalato de aluminio y la combinación ácido nítrico y oxalato de aluminio (TENURE). Estos autores encuentran que con 10 s. de aplicación aumenta la permeabilidad dentinaria y con 30 s. disminuye la permeabilidad dentinaria, siendo esta disminución máxima con 60 s. de aplicación. De las tres soluciones ensayadas, la mezcla ácido nítrico-oxalato de aluminio era la que menos condicionaba la disminución de la permeabilidad dentinaria.
MONGIORGI y Cols. (30) estudian diversas soluciones de oxalatos, y al analizar los cristales que se forman encuentran que son de oxalato cálcico, probablemente productos de la reacción de los oxalatos con el calcio de la dentina.
SIMPSON y Cols. (31) encuentran que utilizando una sal ácida de oxalato de aluminio durante 1 m. sobre la dentina, se produce una disolución del barrillo dentinario junto con una oclusión de los túbulos por un precipitado cristalino, Por los trabajos de algunos de estos autores (29, 31), podemos deducir que el barrillo dentinario se disuelve inicialmente por la acción ácida de la solución, produciéndose en primer lugar un aumento de la permeabilidad dentinaria y posteriormente una disminución por precipitación de cristales en el interior de los túbulos abiertos.
También el fosfato cálcico ha sido analizado como material desensibilizante. TUNG y Cols. (32), comparan la acción del fosfato cálcico sobre la permeabilidad dentinaria, utilizando distintas concentraciones y distintos pH. Estos autores encuentran como método más efectivo para disminuir la permeabilidad, el uso de soluciones con alta concentración de calcio y fosfato y bajo pH, lo que producirá una disuloción del barrillo dentinario.
El nitrato de plata también produce un precipitado cristalino en el interior de los túbulos dentinarios, disminuyendo la permeabilidad dentinaria, pero tiene el inconveniente de teñir las estructuras dentarias (10).
Existen materiales que se colocan sobre la superficie dentinaria y no se pueden introducir en los túbulos dentinarios debido a su alta viscosidad, pero se adhieren a la dentina intertubular, bloqueando así los túbulos dentinarios lo que condiciona la disminución de la permeabilidad dentinaria. De esta forma funcionan materiales como la resina de Copal (Figura 4), otros liners como el Bifluorid-12 (Figura 5), el ionómero de vídrio (Figura 6) (33), el cemento de policarboxilato, así como múltiples liners que aparecen continuamente en el mercado, si bien con todos estos materiales no se consigue un buen sellado, ni una interfase adecuada.
Otros materiales no tienen capacidad ni de adherirse al diente ni de introducirse en los túbuilos dentinarios, sin embargo se adptan bien a la superficie de la dentina bloqueando sus túbulos. De esta manera funciona la amalgama de plata y el cemneto de óxido de zinc-eugenol, siendo condición para ello que no contraigan al fraguar, ya que de hacerlo quedaría un espacio entre el material y la dentina, con el consiguiente aumento de la permeabilidad dentinaria.
KLINGE (34) estudió con M.E.B. la estructura dentinaria subyacente a restauraciones de amalgama de plata de 7-8 años de evolución en las que no se colocaron ni base ni forro cavitario, comprobando la existencia de dentina secundaria y dentina esclerótica, así como túbulos abiertos, cerrados y semicerrados en la superficie.
