La completa eliminación de los gérmenes bucales responsables de patologías bucodentarias tan frecuentes como las infecciones pulpares, periodontales y apicales, es uno de los retos aún no conseguidos por la Odontoestomatología Moderna y que obliga a la Sociedad Científica Internacional a mantener un frente de investigación permanentemente abierto. En este estudio aportamos los resultados obtenidos mediante la utilización de Láser de anhídrido carbónico sobre la superficie dentinária, en una investigación preliminar in vitro. Aplicamos energía láser a diferentes potencias 5 y 10 W a una muestra integrada por 95 dientes unirradiculares extraídos por enfermedad periodontal, que comparamos con un tercer grupo control. Se sometieron a incubación en medio de enriquecimiento y posterior cultivo en agar sangre para medio aeróbio y anaerobio, determinando la existencia o no de crecimiento bacteriano y el tipo de germen encontrado en los casos de crecimiento positivo. Esto se realizo para cualquiera de los tres grupos realizados. Cuando empleamos 5 W de potencia el efecto esterilizante fue incompleto contrariamente de lo que ocurre al utilizar 10 W de potencia láser CO2, que permite demostrar una capacidad esterilizante completa y duradera.

Palabras Clave: Láser CO2, esterilización, estructuras dentarías, estudio microbiológico in vitro.

The complete elimination of those bucal germs responsible of bucco-dental phatologies, as frequent as pulp, periodontal and apical infecctions, is one of the challenges not yet achieved by the modern odontostomatology, and is forcing the researchers to maintain a permanently opened battle front. To this effect, we bring foward the results obtained with the carbon anhydride láser on dental structures, in an in vitro preliminary study. We have applied láser energy with powers of 5 and 10 W to a sample consisting on 95 unirradicular teeth wich were extracted due to periodontal dissease. Those have been compared against a third group of control after incubation in enrichment medium and subsequent culture in blood agar, both in aerobic and anaerobic environment, to determine if there was or not bacterial growth for each individual group. It was noticed that, when using láser at 5 W, the sterilizing effect of the carbon anhydride was incomplete, contrary to what was observed at 10 W, wich has demostred to achieve a complete and lasting sterilizing capability.

Key Words: Láser CO2, sterilization, dental structures, microbiological study in vitro.

Desde la aparición de láser como un instrumento más del arsenal terapéutico de la Medicina Moderna, con el anuncio de la creación de la luz láser por Maiman (1) en 1960, numerosos estudios se han realizado por investigadores de todas las disciplinas médicas. Yako (2) lo utilizó en ORL, Kaplan (3) y Bellina (4) en Ginecología, etc...

A nivel Odontoestomatológico, los estudios realizados por Melcer J, Melcer R (5-7), Hasson, Merard, Galitier (8) y Bonin (9), por una parte y Seux, Jofré y Magloire (10) por otra, coinciden en afirmar que el láser de dióxido de carbono produce modificaciones estructurales en los tejidos mineralizados del órgano dentario tales como. Fusión, recristalización, vitrificación, aumento de la dureza y esterilización.

Estas propiedades del láser CO2 han abierto su abanico de utilización a todos los campos de la Odontoestomatologia, desde el tratamiento de infecciones dentino-pulpares, infecciones periodontales, infecciones apicales, hasta todo el amplísimo campo de la Cirugía Bucal.

Si bien a nivel de los tejidos blandos bucales gran cantidad de estudios han permitido situar la capacidad operativa real del láser de CO2 en el papel que hoy tiene (11-15), a nivel de los tejidos duros orales la controversia y la disparidad de resultados publicados por autores de diversas escuelas no han facilitado el establecimiento de unas pautas claras en su modo de aplicación ni tener unas ideas concretas de los resultados que esperamos conseguir.

A pesar de ello, para Melcer (16) el láser es indispensable hoy día en la erradicación de focos apicales después de la apicectomía, favoreciendo una vitrificación dentinaria.

Adrian y Gross (17) han utilizado el láser de CO2 en la esterilización de instrumentos metálicos como escalpelos y Hooks, Adrian, Gross y Bernier (18) en limas de endodoncia. Ambos trabajos coinciden en afirmar que el láser de dióxido de carbono es un medio efectivo para esterilizar rápidamente instrumental contaminado con bacterias altamente resistentes.

Dado el supuesto carácter esterilizante de la luz láser hemos analizado su forma e actuación ante las frecuentísimas infecciones periapicales, que diariamente nos enfrentan ante un doble reto, por una parte conseguir un buen sellado apical que evite la llegada de gérmenes al periápice, y por otra una buena limpieza del foco apical.

A pesar de que en una primera instancia las técnicas conservadoras como los tratamientos endodónticos y posteriormente las técnicas quirúrgicas sean correctas, no siempre es posible asegurar que estos dos objetivos hallan sido cumplidos, y por tanto, que la posibilidad de una recidiva esté totalmente excluida.

Asimismo existen evidencias suficiente de que todo diente depulpado, incluso bien tratado endodonticamente desde un punto e vista radiológico, puede considerarse de alto riesgo de infección focal.

En el presente trabajo hemos investigado las posibilidades del láser de CO2 en la consecución de una esterilización de la dentina radicular infectada por cualquier proceso patológico coadyuvante, para la resolución de dichos procesos.

Hemos recogido una serie de muestras correspondientes a dientes periodontales unirradiculares tanto mandibulares como maxilares en número total de 95.

Una vez obtenida se distribuyó aleatoriamente en tres grupos:

1.- Grupo A o Control, compuesto por 31 dientes.

2.- Grupo B o Láser 10 W, compuesto por 33 dientes.

3.- Grupo C o Láser 5 W, compuesto por 31 dientes.

Inmediatamente después de la extracción dentaria la muestra que integró los grupos B y C fue sometida a irradiación láser de toda la superficie dentaria corono-radicular con las siguientes características:

La totalidad de los tres grupos del estudio fueron introducidos en un medio de enriquecimiento, thioglicolato modificado con hemina y vitamina k1, de uso general en procedimientos cualitativos de cultivo de microorganismos de complicado y no tan complicado crecimiento, incluyendo bacterias aeróbias y anaeróbias de amplia variedad clínica y de material no clínico. Se incubaron en estufa a 37 ºC durante 72 horas, realizándose controles visuales a las 24 horas, 48 horas y 72 horas.

Posteriormente se procedió a la confirmación o no del crecimiento bacteriano mediante cultivo en placa.

Tanto la incubación en medio de enriquecimiento como el cultivo en placa se realizó en medio aeróbio y anaeróbio, para lo cual se utilizo un medio de cultivo Columbia agar sangre para ambiente aerobio y otro agar sangre anaeróbico o CDC o Schadler agar para ambiente anaerobio. Este segundo medio de cultivo precisó una campana de anaerobios.

Tras la confirmación de crecimiento bacteriano de aquellas muestras que lo presentaron se procedió a la identificación de gérmenes.

 

Fig.1: Láser CO2 SHARPLAN 1020. A: Aspecto global del láser de CO2.
B: Pieza de mano.

 

 

Figura 2. A: Medio de Enriquecimiento. B: Placas de cultivo para ambiente aeróbio y anaeróbio. C: Campana de anaerobios portátil.

 

 

RESULTADOS.

La recogida de los datos se valoro como (+) la presencia de crecimiento bacteriano y (-) la ausencia del mismo de cada una de las muestras en los controles realizados a las 24, 48 y 72 horas, así como en el cultivo posterior.

Tanto la distribución de la muestra en función de la potencia como en función del medio de incubación se evidenciaron homogéneas estadísticamente. (tabla 1)

Todos los controles realizados en la muestra el Grupo Control (Figura 3 y 4) evidenciaron crecimiento bacteriano manifiesto ya desde el primer registro a las 24 horas, con independencia de que el medio de incubación fuera para ambiente aerobio o anaerobio.

Asimismo el cultivo en agar sangre posterior confirmó los resultados de los tiempos control.

La identificación de los gérmenes responsables del crecimiento bacteriano fue en todos los casos compatible con la flora oral habitual, identificándose cocobacilos, gram negativos y anaerobios.

La muestra integrante del Grupo Láser 10 W (Figuras 5 y 6), se valoró como (-), ausencia de crecimiento bacteriano en los controles realizados en medio de incubación a as 24, 48 y 72 horas así como en el cultivo en placa posterior, a excepción de una de las muestras que se positivizó en el control a las 48 horas. Esta muestra se incubó en medio de enriquecimiento y cultivo en placa para ambiente aeróbio. La identificación de los gérmenes responsables el crecimiento bacteriano, permitió comprobar la existencia de una única cepa de stafilococo aeróbio gram positivo, con gran probabilidad procedente e contaminación, bien ambiental, bien en la manipulación de la muestra.

La muestra integrante del Grupo Láser 5 W (Figura 7) se valoró asimismo como (-) en el control realizado a las 24 horas de incubación, positivandose, sin embargo el 83.9% de la muestra (26 de 31 casos) a partir del 2º control a las 48 horas. El cultivo en placa posterior confirmó que solo el 16. 1% (5 de 31 casos) permanecieron estériles. La identificación de gérmenes determinó la presencia de una mezcla de microorganismos similar a las del grupo control y por tato compatible con la flora oral habitual (Figura 8).

Al realizar una comparación entre los grupos a los que se les aplicó irradiación láser y el grupo control, no tratado, encontramos que existe una asociación estadísticamente significativa entre el tratamiento aplicado y la negativización del cultivo, aplicando cualquiera de la dos potencias láser 5 o 10 W, con una p<0.0001.

Para valorar que potencia consigue una esterilización completa y duradera en el tiempo se realizó una comparación de porcentajes, demostrándose una diferencia estadísticamente significativa con una p<0.001 a favor de la potencia 10 W. (Figuras 9 y 10).

Los objetivos que nos planteamos al inicio de este estudio y la planificación y ulterior desarrollo del mismo fueron encaminados a evidenciar los efectos que la literatura mundial había atribuido al láser CO2 al actuar sobre las estructuras dentarias.

Inicialmente estudiamos la capacidad del láser de anhídrido carbónico, en una primera experiencia in vitro, en la que hemos querido seleccionar una potencia de aplicación determinada, con la que realizar una segunda experiencia in vivo.

En estudios posteriores analizaremos las modificaciones estructurales que los impactos láser producen sobre la superficie dentinaria.

A la hora de valorar a qué potencia mínima conseguimos una esterilización completa de la muestra y máxime cuando revisamos la literatura mundial al respecto, hemos preferido enfrentar dos potencias diferentes en el estudio invito, 5 y 10 W respectivamente, en irradiación continua mediante un movimiento de vaivén.

Para Melcer y cols. (5-8, 16) , Lhuisset (19) y Miró (20) y otros autores de la escuela francesa se consigue una completa esterilización sobre estructuras dentarías con la aplicación de una potencia láser CO2 de 4 W en onda continua.

Para Litovsky-Oules y cols. (21) la esterilización se consigue mediante pulsos de 0.1 sg a 4 W de potencia.

Adrian, Gross y Hooks (17) realizaron estudios de la capacidad esterilizante del láser CO2. Los primeros sobre instrumentos metálicos y los segundos sobre limas de endodoncia. En ambos estudios se utilizó irradiación láser a 10 W de potencia en onda continua durante 1.5-3 sg, consiguiéndose una completa esterilización, que se evidenció en el medio de incubación thioglicolato utilizado por Adrian y Gross y en los cultivos de Hooks y cols. (18)

Miserendino (22) utiliza 10 W en onda continua con 0.25 mm de distancia focal.

En nuestro estudio hemos podido comparar el efecto producido por las dos potencias aplicadas 5 y 10 W, utilizadas en onda continua con 125 mm de distancia focal y movimientos de vaivén para ambas potencias.

El efecto esterilizante del láser de anhídrido carbónico sobre estructuras dentarías es completo y duradero cuando empleamos potencias de al menos 10 W.

Coincidimos con Miserendino (22), Adrian y Hooks (18) en la potencia y en la forma de aplicación de la luz láser.

No conseguimos estos resultados con potencias menores, tal y como des criben Melcer y cols (16), Lhuisset (19), Miro (20) y Litovsky-Oules (21).

El Láser CO2 presenta inicialmente capacidad esterilizante sobre las estructuras dentarías, independientemente de la potencia valorada, siendo este efecto incompleto cuando empleamos 5 W de potencia, ya que a partir de las 48 horas de incubación hay crecimiento bacteriano en un porcentaje elevado de la muestra; sin embargo la utilización de 10 W de potencia demostró que la capacidad esterilizante del láser de anhídrido carbónico alcanza cifras cercanas al 100%, manteniéndose inalterable en el tiempo.