Los estudios realizados para evaluar las técnicas de preparación quirúrgicas, demostraron que la acción cortante de estos nuevos instrumentos, generaban modificaciones importantes en la anatomía interna original del ápice radicular, conocidas como traslaciones apicales internas.

Para prevenir estos accidentes, se diseñaron la generación de los instrumentos flexibles; con características diferentes en la sección transversal, ángulo de la punta inactivo.

Recientemente para garantizar la flexibilidad, surge una nueva modificación en el material, siendo reemplazado el acero inoxidable por una aleación de níquel - titanio.

Los estudios demostraron, que estos elementos no sólo presentan mayor flexibilidad, sino que, tienen mejor eficiencia de corte. Se las conoce como "superelásticas y exóticas".

Muchos son los investigadores que se han ocupado de analizar los efectos de las temperaturas de esterilización sobre la acción cortante de los instrumentos endodónticos; entre ellos:

S . MORRISON , C . NEWTON y C . BROWN (1) , evaluaron los efectos del calor de esterilización en limas Nº 25 analizando la eficacia del corte en conductos de 1º y 2º molares inferiores con frecuencias de usos en 5, 10 y 15 veces; con un grupo control sin esterilización . Sus resultados no hallaron diferencias significativas .

T . ZETTLEMOYER , A . GOERIG , W .NAGY y W . GRABOW (2) , estudiaron los efectos de la esterilización en fresas Gates Glidden de acero al carbono y acero inoxidable ; encontrando que éstas últimas son más resistentes al deterioro .

J . SAMYN , J. NICHOLLS y J . STEINER (3) , compararon la acción quirúrgica de instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio, también en raíces de molares. Para ello la evaluación estadística no mostró diferencias significativas entre ambos grupos .

M . ZOULO y R. WALTON (4) realizaron un estudio comparativo de resistencia al uso entre limas de acero inoxidable y de níquel titanio. Encontraron que con el uso las limas de acero inoxidable se deterioran más rápido que las de níquel titanio .

J . RANDALL y W . GOUDREAU (5) evaluaron las resistencias a la acción del hipoclorito en limas giratorias de níquel titanio de serie Profile 29. Los resultados demostraron que la ruptura de la lima Nº 5 fue significativamente mayor después de ocho horas de contacto con hipoclorito al 5% de sodio, comparados con los grupos expuestos a 30 minutos .

En Endodoncia, como ciencia relacionada con seres humanos, los criterios de asepsia y antisepsia, se convierten en un conjunto de procedimientos, destinados a cuidar la salud, eliminando todo factor de riesgo que pueda contaminar una herida quirúrgica.

En la cavidad bucal no sólo existen microorganismos que polulan normalmente en el medio ambiente y los alimentos, sino que se encuentran presente otros grupos de gérmenes en forma temporaria. Si el operador no toma en cuentas las rigurosas medidas de seguridad pude convertirse en un transmisor de enfermedades de un paciente a otro y aún él mismo puede enfermarse.

En la actualidad, la prevención de enfermedades transmisibles, constituye una real preocupación. Dentro de este grupo de enfermedades, la Hepatitis B es una de las más investigadas.

La Hepatitis B, es una enfermedad infecciosa transmisible causada por un virus, que tienen un tropismo especial por las células hepáticas. Este agente patógeno es transmitido por la saliva, sangre, sudor, exudados de úlceras mucosas, y líquidos tisulares.

El riesgo de contagio en forma accidental, con agujas y otros elementos cortantes, es entre un 6 a 30%

Este virus HVB, es muy resistente y se mantiene viable en un instrumento, contaminado durante unas dos semanas. Por lo tanto, si las medidas de cuidados y limpieza para todo tipo de instrumental odontológico, no son las correctas, esta enfermedad puede transmitirse con mucha facilidad entre pacientes que compartieron esos elementos en forma involuntaria.

Consideraciones similares pueden decirse sobre el virus del HIV (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida), conocido como SIDA. Esta enfermedad se caracteriza por una inmuno depresión que se acompaña con infecciones oportunistas que llevan a la muerte del paciente.

En 1971, Ross (6), sostiene que los profesionales odontólogos no están lo suficientemente informado sobre estas situaciones de riesgo. Es a partir de esos conceptos que la estrategia de auto protección, se convierte en una meta preventiva. Esto significa minimizar la acción de estos agentes.

En la actualidad se establecen RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO EN CLÍNICAS Y CONSULTORIOS, TENDIENTES A LA PROTECCIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES TALES COMO HEPATITIS B, SIDA Y OTRAS.

Dentro de esos criterios, la Asociación Dental Americana, menciona pautas, según las distintas etapas operatorias:

• Antes de la atención de pacientes.
• Durante la atención de pacientes.
• Después de la atención de pacientes.
• Limpieza del ambiente de trabajo.
• Cuidados de lavandería.

Focalizando exclusivamente lo relacionado con el manejo pos-operatorio, del instrumental específico endodóntico, señala lo siguiente:

"Esterilizar un instrumental, es destruir todo microorganismo residual. Como primera medida todo material metálico que sea esterilizable, debe ser sometido a un proceso de decontaminación. Con guantes colocados, los mismos, deben ser lavados, sumergiéndolos en una solución química capaz de neutralizar a estos elementos de contagio."

Entre las soluciones recomendadas, figuran el :

- Glutaraldeído al 2%, durante 30 minutos y

- Solución de hipoclorito de sodio al 10%, durante 20 minutos.

Como segundo paso en este proceso, los instrumentos deben acondicionarse en cajas metálica cerradas y colocados en estufas eléctricas de calor seco prolongado. Se necesita una temperatura de 160º C, durante un tiempo que puede oscilar entre los 60 a 120 minutos según la carga de la estufa.

El calor seco mata a los microorganismos, por un mecanismo de oxidación y por coagulación de proteínas. Este método es verificable.

1- Evaluar el efecto de la acción combinada de las soluciones químicas con las altas temperaturas sobre el instrumental específico de Endodoncia. Dicha acción, aplicada en forma reiteradas por las exigencias de las normas de bioseguridad han de producir núcleos corrosivos tanto en el instrumental estandarizado como así mismo en los de acero flexible y como en los del tipo níquel-titanio.

Para el desarrollo de este estudio se seleccionarán 75 piezas dentarias correspondientes a premolares inferiores que tengan un grado de curvatura entre 15 y 30 grados según el método de Schneider (7). Los mismos se mantendrán hidratados en solución fisiológica hasta el momento de su procesamiento.

El instrumental a ensayar es clasificado en tres series según el metal utilizado en su elaboración:

• La serie de acero inoxidable, o estandarizado, Casa CC-COR, y se estudiarán limas con la numeración del 10 al 50.
• En la serie del tipo flexible se utilizarán las limas TRI FILE de la Casa KERR, tambien con la misma numeración.
• Las limas de niquel-titanio corresponderán a la Casa S.D.I.-SWEDEN, U.S.A., con igual numeración.

En total se requerirán 7 juegos de instrumentos de cada grupo (63 instrumentos).

El instrumental involucrado será dividido en tres grupos:

Grupo A: Instrumentos de acero inoxidables, que se agruparán de la siguiente manera:

A.1: instrumental sin uso.

A.1.1: insturmental sin uso grupo control.

A.1.2: instrumental sin uso y con nornas de bioseguridad.

A.1.2.a: sin enjuagar.

A.1.2.b: con enjuague.

A.2 : instrumental con uso.

A.2.1: sin normas de bioseguridad

A.2.2: con normas de bioseguridad.

A.2.2.a: sin enjuagar.

A.2.2.b: con enjuague.

Grupo B: Instrumentos de tipo flexible, que se agruparán de la siguiente manera:

B.1: instrumental sin uso.

B.1.1: insturmental sin uso grupo control.

B.1.2: instrumental sin uso y con nornas de bioseguridad.

B.1.2.a: sin enjuagar.

B.1.2.b: con enjuague.

B.2 : instrumental con uso.

B.2.1: sin normas de bioseguridad

B.2.2: con normas de bioseguridad.

B.2.2.a: sin enjuagar.

B.2.2.b: con enjuague.

Grupo C: Instrumentos de niquel titanio, que se agruparán de la siguiente manera:

C.1: instrumental sin uso.

C.1.1: insturmental sin uso grupo control.

C.1.2: instrumental sin uso y con nornas de bioseguridad.

C.1.2.a: sin enjuagar.

C.1.2.b: con enjuague.

C.2 : instrumental con uso.

C.2.1: sin normas de bioseguridad

C.2.2: con normas de bioseguridad.

C.2.2.a: sin enjuagar.

C.2.2.b: con enjuague.

 

Estos elementos vírgenes de uso se analizarán con lupa estereoscópica y microscopía electrónica de barrido para evaluar posibles fallas de fabricación en el material seleccionado. (grupos A.1, B.1., C.1.)

Los instrumentos de los grupos A.1.2.a, B.1.2.a., C.1.2.a., se los someterá al proceso de decontaminación sin enjuague, mientras que los grupos, A.1.2.b., B.1.2.b., C.1.2.b., serán enjuagados.

Los instrumentos de lo grupos A.2; B.2.; C.2.; se utilizarán para la preparación quirúrgica de 5 premolares inferiores. Dentro de los mismos, se establecerá la diferencia entre instrumentos sin normas de bioseguridad (A.2.1, B.2.1, C.2.1.), y con normas de bioseguridad; siendo los sub-grupos (A.2.2.a, B.2.2.a, C.2.2.a.), sin enjuagues; y para los sub-grupos (A.2.2.b., B.2.2.b., C.2.2.b.), con enjuague.

Desarrollo del protocolo de trabajo

Para los instrumentos involucrados en el rubro trabajo, se los utilizarán para la preparación quirúrgica de 5 piezas dentarias, con una frecuencia semanal por tratamiento.

La acción biomecánica se realizará respetando las pautas que rigen en ésta etapa del tratamiento endodóntico. Habiéndose elegido conductos radiculares con cierto grado de curvatura, la técnica correspondiente para su tratamiento de denomina ESCALONADA. Para potenciar el poder de corte de los instrumentos y para favorecer el descombro del barro dentinario se asociará con irrigaciones frecuentes de agua oxigenada de 10 volúmenes alternada con hipoclorito de sodio al 5%; finalizando con agua destilada.

Finalizado éste proceso se inspeccionarán visualmente los instrumentos para verificar su estado de integridad. Se desecharán aquellos que hallan sufrido algún tipo de deterioro. En ésta situación se identificarán y se registrará el momento del accidente, descartándolo del resto del proceso.

Los instrumentos se limpiarán y se acondicionarán en cajas metálicas rotuladas para su identificación y se los llevarán a una estufa de esterilización por calor seco a una temperatura de 160º C durante 1 hora, 48 horas antes de su nuevo uso.

Aquellos instrumentos que se agrupan para las normas de bioseguridad, después de su uso se los someterán a un proceso que consiste en sumergirlos en una solución de hipoclorito de sodio al 10% durante 20 minutos. Posteriormente y sin enjuagar se los acondicionarán también en recipientes metálicos rotulados para su identificación y se los llevarán a una estufa de esterilización por calor seco a una temperatura de 160º C durante 1 hora, 48 horas antes de su nuevo uso. (grupos: A.2.2.a., B.2.2.a., C.2.2.a.)

Para los elementos de los grupos: (A.2.2.b., B.2.2.b., C.2.2.b.) se repetirá lo expresado para el grupo anterior con la diferencia que inmediatamente al proceso de decontaminación se los enjuagarán con abundante agua corriente para eliminar los residuos del hipoclorito.

Todos los instrumentos empleados en éste estudio fueron observados antes y despúes de cada experiencia y observados con lupa estereoscópica a 40 magnificencias.

Las impurezas registradas fueron tabuladas como: Residuos; Melladuras; Burbujas; Poros; Corrosión; y Otros y cuyos resultados se presentan en el antes y despúes de cada experiencia registrados en la Tabla Nº 1 (Instrumental Estandarizado); Tabla Nº2 (Instrumental Flexible) y Tabla Nº3 (Instrumental de Niquel-Titanio).

De ésto se desprende que todos los instrumentos presentaban cierta cantidad de imperfecciones, siendo éstas más evidentes en los grupos B y C. En éstos instrumentos las superficies porosas se ubicaban con mayor frecuencia en la punta del instrumento. También en ellos las melladuras sobre el filo definían una apariencia defectuosa como con pérdida de filo y distribuídas a todo lo largo del mismo.

En el grupo A las melladuras sólo se visualizaron en la base de los instrumentos y en general toda la serie estandarizada se observó con menor cantidad de imperfecciones de fabricación.

Los datos registrados en las tablas mencionadas se sometieron a un estudio estadístico, cuyos informes están presentados en la Tabla Nº4 y el análisis se realizó con la Estadística de Prueba: X². Prueba de Contingencia 2 x 2 (frecuencias observadas - frecuencias esperadas). Nivel de significación: .01 Grado de libertad: 1.

Los guarismos visualizados en el Gráfico Nº 1, detalla que el aumento de imperfecciones más notorio se observa en la caja Nº3, cuyos instrumentos no se usaron, fueron tratados con normas de bioseguridad y enjuague, debiendo destacar que éste material, en relación a lso restantes, es el que traía menor número de impurezas.

Para el instrumental flexible según Gráfico Nº2, el aumento de imperfecciones más notorios se observó en la caja Nª4 cuyos instrumentos se usaron y se los trató con normas de bioseguridad y enjuague.

En el instrumental de niquel-titanio, Gráfico Nº3, se observó que los aumentos en los distintos tratamientos son poco considerables ya que los instrumentos de éste grupo presentaron un número excesivo de imperfecciones y que sólo en algunos de ellos dichas imperfecciones variaron como en el caso de melladuras que se convierten en pérdida de filo.

Resumiendo puede decirse que si bien los materiales traían de fabricación diversas imperfecciones, las mismas se mantienen (salvo en algunos casos) con cualquiera de los tratamientos a los cuales se los sometió. El incremento de las mismas no es relevante en ninguna de las experiencias.

Análisis cualitativo: a la visión ultramicroscopica, se observó una igual estructura metalográfica entre los instrumentos estandarizados y los flexibles, mientras que los de niquel-titanio, presentaban un aspecto más poroso.

Algunos restos no identificados se vieron con cierta frecuencia en los tres tipos de instrumentos al ser retirados de sus cajas de almacenamiento.

Según los diferentes ensayos planificados en este trabajo, los instrumentos presentaron diferentes condiciones que se detallan a continuación.

A-Instrumentos Estandarizados.

Comparando los grupos sin uso, con normas, sin enjuague, con el con uso,con normas, sin enjuague; aquí se observa que independiente de la variable uso, restos cristalizados de hipoclorito de sodio, quedaron adheridos al metal especialmente debajo de la canaleta del borde filoso.

En todos los instrumentos involucrados el filo mantiene su continuidad.

En las observaciones de los grupos sin uso, con normas y con enjuague; vs. con uso con normas, con enjuague, la variable enjuague parece no ser suficientemente efectiva para eliminar los restos de hipoclorito.

Grupo sin uso, sin normas, vs. con uso y sin normas; mayor cantidad de residuos observados.

Se puede estimar una primera conclusión: "El tratamiento de Bioseguridad mejora la limpieza, pero no es suficiente para eliminar totalmente los residuos".

En las observaciones realizadas en los grupos sin uso con normas y sin enjuague, con el grupo con uso, con normas y sin enjuague; se apreció mayor alteración tanto en la punta como en las espiras de los intrumentos; como así también más abundancia de restos adheridos.

Cuando se comparó el grupo sin uso, con normas y enjuague con el grupo con uso,con normas y con enjuague, se repite la visualización de filos deteriorados y pareciera que el enjuague no logra arrastrar suficientemente los residuos.

En los grupos sin y con uso y sin normas, también se repite la observación de filos muy deteriorados y con mayor cantidad de residuos adheridos.

La observación comparada de los grupos sin uso, con uso, con normas y sin enjuague. Se repiten las imágenes de filos destruidos y residuos adheridos.

En los grupos sin uso, con uso, con normas y con enjuague, pareciera que aquí el deterioro de los bordes filosos es más una consecuencia de la limpieza y el calor de la esterilización que el efecto del uso.

Estas observaciones permiten definir otra conclusión y es que:"la asociación de 5 ciclos de normas de bioseguridad y enjuague y el calor de las esterilizaciones pertinentes, altera el filo de los instrumentos de Ni-Ti. Este deterioro se acrecienta con el uso".

En las comparaciones de los grupos sin uso, con uso, sin normas, se repite lo expresado en el párrafo anterior.

1-En las condiciones de este trabajo, las normas de bioseguradad y enjuague, no logra eliminar residuos adheridos a la estructura metálica de los tres tipos de limas endodónticas involucradas.

2-La variable uso, causó alteraciones en el filo de manera más significativa en los instrumentos flexibles.

3-Bajo estas circunstancias la asociación de hipoclorito de sodio más calor (160º) durante una hora, no provocó núcleos de corrosión en los metales observados.

Varios son los factores que afectan la eficacia de corte en los instrumentos endodónticos. Esto incluye la sección transversal; el metal con el cuál fue fabricado, el calibre de los mismos, el electropulido del metal, el número de espiras, el rango de conicidad y la pérdido del filo ocasionada por uso.

Morrison y col., (8) demostraron en su trabajo que el calor de la esterilización no producía cambios significativos en la capacidad de corte en los instrumentos observados; pero que no se puede controlar la influencia de la anatomía topográfica tales como conductos curvos y calcificados.

Haïkel y col. (9) evaluaron la eficacia de cortes en bloques de Plexigles y observaron una pérdida de capacidad de corte entre el 1 al 77%, dependiendo del tipo de tratamiento empleado. Además observaron que ningún método de esterilización es eficiente sino se elimina previamente todo residuo de sangre, saliva y tejido debridado de la superficie metálica de los instrumentos.

La Agencia de Protección al medio ambiente y la Asociación Dental Americana han recomendado para la esterilización del instrumental clínica la inmersión de los mismos durante un tiempo de 6 a 10 horas en una dilución de hipoclorito de sodio de 1:10 a 1:12. Esto no mata las esporas pero puede destruir otros tipos de microorganismos tales como bacterias vegetativas y virus lípidos y no lípidos.

Siendo la acción cortante de los instrumentos una de las bases fundamentales de los mismos, su pérdida causada por el deterioro incide notablemente en el trabajo endodóntico.

Por lo tanto todos los factores que actúen negativamente en el potencial cortante, ya sea por el mal empleo clínico o por la acción de drogas como el hipoclorito, reducen considerablemente la vida útil de cada instrumento.

En este trabajo no se plantió como objetivo de estudio, analizar la eficacia de las normas de bioseguridad, pero en virtud de los hallazgos vistos a la luz de la microscopìa electrónica de barrido, pensamos que este aspecto merece estudios más específicos y profundos tendientes a evitar que el odontólogo sea un agente de transmisión involuntario.

1. Morrison S, Newton C, and Brown C, Jr.: The effects of steam sterilization and usage on cutting efficiency of endodontic instruments. Journal of End. September 1989, Vol. 15, Nª 9: 427.

2. Zettlemoyer T, Goering A, Nagy W, and Grabow W: Effects of sterilization procedures on the cutting efficiency of stainless steel and carbon steel Gates Glidden drills. Journal of End. November 1989, Vol. 15, Nª 11: 522.

3. Samyn J, Nicholls J and Steiner J: Comparación entre instrumentos de acero puro y de niquel-titanio en la preparación de un conducto de la raíz de un molar. Journal of End. Edición en Español. Vol 1. Nª 2. 1995: 45.

4. Zoulo M, and Walton R: Limas de acero puro y limas NiTi: su resistencia al uso. Journal of End. Edición en Español. Vol. 1. Nº 2. 1995: 50.

5. Randall J, and Goodreau W: Resistencia a los efectos del NaOCl en limas giratorias NiTi con separación de 0.04 cónicas. Journal of End. Edición en Español. Vol.1. Nª 2. 1995:74.

6. Ross CAC: Viral hepatitis from dental procedures. Brit Dent J 131(10): 433, 1971.

7. Scheneider W. S.: A comparision of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg. 1971; 32:271-5.

8. Morrison S; Newton C; Brown C Jr.: The effects of steam sterilization and usage on cutting efficiency of endodontics instruments. J. End. Vol.15, Nº 9, Sept. 1989- 427-431.