PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Autor de este capítulo:
Dr. Jorge Luis Tizón García
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INTRODUCCIÓN Es difícil definir cronológicamente la adolescencia, sobre todo si se tienen en cuenta las diferencias socioculturales, entre diferentes sociedades, modos de producción y edades históricas: la consideración social, psicológica o incluso biológica de qué es la adolescencia, varía de forma importante entre unas y otras culturas. Es una variación que se halla sujeta, además, a diferencias en función del sexo: casi en ninguna cultura las edades consideradas para la adolescencia masculina y femenina son las mismas. En general, tiende a admitirse que la adolescencia comienza antes en
las hembras que en los varones y la edad, la que va desde los 11-12 años
hasta los 22-23. Por eso los organismos internacionales tienden a dar una
definición de adolescencia meramente operativa: el período
de la vida en el cual la persona no ha llegado todavía a ser considerada
adulta pero ya no se le considera un niño (OMS, 1975, 1989), una
definición que, a pesar de todo, hace hincapié en la adolescencia
como moratoria. Para la cultura europea mediterránea habría
que considerar los límites de los 11-12 años por debajo y
los 18-20 por arriba, teniendo en cuenta la cada vez mayor importancia
de los elementos psicosociales en el comienzo, definición y desarrollo
de dicha "edad del hombre". Una perspectiva más estricta de la adolescencia
en nuestra cultura suele fijar las edades de 14-19 años en las mujeres
y de 15-21 en los hombres, aunque gran parte de los estudios demográficos
se realizan con las edades de los 15-19 años.
EL SUPUESTO PROBLEMA Y SU MAGNITUD En las sociedad industrializadas y "postindustriales" esa edad tiende a prolongarse: la pubertad, la puesta en marcha de las definiciones biosexuales adultas, comienza cada vez más precozmente en las mismas, mientras que el acceso al mundo del trabajo y, por lo tanto, la autonomía con respecto a la familia de origen, se retrasa. Desde el punto de vista biopsicosocial, la adolescencia ha de ser considerada una importante transición psicosocial: el adolescente ha de renunciar, a menudo en medio de grandes tormentas afectivas, a un cuerpo, una forma de relacionarse consigo mismo y con los demás y a una forma de estar en la sociedad como un niño y pasar a adoptar un rol psicosocial de adulto. Ello implica numerosos duelos para el adolescente: por los padres idealizados perdidos, por un tipo de relación con el padre y con la madre que se pierden, por el propio "self corporal" de niño, por el colegio, amigos, vida de niño, etc. Además, el adolescente debe encarar importantes tareas psicológicas y psicosociales para devenir adulto, tareas dominadas por un conflicto que ya Erikson (1963), y después otros muchos autores, han denominado como el logro de la identidad versus la confusión del rol. Y entenderemos aquí la identidad como ese sentimiento, cognición y representación mental inconsciente básica de unidad de uno mismo, de continuidad interior y en el exterior, tanto a lo largo del tiempo como de las situaciones. El sentimiento de identidad y, por lo tanto, el logro de un "self" (o representación del sí-mismo) estructurado es el resultado de una elaboración suficiente de los conflictos biopsicosociales de la adolescencia. Como decía ya hace años: "Esa búsqueda de la identidad, azarosa y desesperada a veces, podemos observarla también en fenómenos adolescentes aparentemente "contradictorios": la necesidad del adolescente de ser "distinto" por raza, sexo a veces, cultura, clase social, gustos, etc., que hay que entender como una defensa contra el sentimiento de confusión, de no-identidad; las pruebas a las que se someten voluntariamente los adolescentes en todas las culturas (el viaje azaroso, la exploración de una zona de la selva no explorada, la provocación al adulto, etc.); la atracción que sobre adolescentes y postadolescentes ejercen doctrinas totalitarias simples e incluso crueles, en especial sobre los jóvenes de las clases sociales sumidas en lo más grave y desidentificador de una crisis social, etc." (Tizón 1988, 1995). En esta situación, hemos de recordar las cifras demográficas, y ellas nos hablan de que corresponden a embarazos de adolescentes el 3-4 por ciento de los recién nacidos vivos en la Comunidad Autónoma de Madrid y en Cataluña, una proporción más baja que la de países como Canadá, EUA, Australia, Inglaterra o Gales. En otras comunidades autónomas españolas las cifras son más altas: en Canarias, Castilla-León y Galicia las adolescentes acumulan aproximadamente el 7 % de los nacimientos totales (Armells et al. 1995). Esas tasas parece que bajan paulatinamente en las comunidades autónomas españolas con mayor desarrollo y cultura, lo que lleva a pensar a los sociólogos y demógrafos que se trata de un dato sociosanitario directamente vinculado al desarrollo cultural y, más concretamente, al aumento de la cultura en el grupo femenino y a la "autonomización" progresiva de la mujer con respecto a los hombres en nuestras sociedades. Sin embargo, la tasa de abortos por 100 recién nacidos vivos en Cataluña es de 67,4 en la adolescencia -15-19 años- (cifras de 1992) y de 16,1 en las mujeres en edad fértil (15-49 años) (Armells et al. 1995). A pesar del desarrollo cultural y de las campañas de educación sexual, la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en esta edad parece estar sufriendo un ligero aumento con respecto a las del conjunto de las edades fértiles. Por otra parte, el embarazo en la adolescencia casi siempre es un embarazo
no deseado. Pero el dato psicosocialmente importante es que, en general,
continúa siendo no deseado a lo largo del embarazo, el cual se interrumpe
o bien da lugar al nacimiento de un niño ambivalentemente deseado.
Y no hay que olvidar que el niño no deseado al final del embarazo
es un niño de alto riesgo (Meissels y Shonkoff 1990).
PROBLEMÁTICA DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
1. Porque incide en una persona cuya identidad psicosocial no está asentada. En particular, la madre adolescente de nuestra cultura no ha integrado suficientemente aún su identidad personal y, menos aún, su identidad como mujer-posible-madre. 2. Porque incide en un organismo cuya integridad biológica como adulta no está acabada, lo que predispone a problemas con el embarazo, el parto y la lactancia. 3. Porque la falta de identidad y estructuración del "self", del sì-mismo, de la adolescente la predispone, en sus relaciones sexuales, a las enfermedades de transmisión sexual. 4. Porque incide en una persona cuyo rol y estatus sociales no están definidos aún. 5. Porque las ansiedades y conflictos profundos que todo embarazo y recién nacido desencadenan pueden interferir de forma grave en la elaboración del conflicto psicosocial básico de la adolescencia: logro de la identidad versus confusión del rol y el self. 6. Porque el aborto, espontáneo o intencional, es más frecuente en estas edades, y no hay que olvidar que el aborto, y en especial el aborto repetido, es una importante transición psicosocial que implica sufrimiento mental y social (o bien, una enorme energía dedicada a la disociación del mismo). Puede favorecer pues la descompensación psicosocial o emocional. 7. Porque la situación de niño no deseado al final del embarazo es una situación de alto riesgo biopsicosocial para el bebé y el niño. Y de riesgo psicológico (y tal vez psicosocial) para la madre. 8. Porque, a menudo, en la adolescencia es difícil que exista
una figura de apoyo y contención estable para esa madre. Frecuentemente
no existe, o no existe con suficiente continuidad y coherencia, una pareja
afectiva y sexual para la madre, con los problemas de des-contención
y tendencia al desequilibrio que ello supone.
- Doctor, que esta niña nos pega, nos pega. Y no duerme nada por las noches. Y llora y se enrabieta a la más mínima... Cuando le decimos que no, o le llevamos la contraria, se enrabieta, llora y, si le riño o le decimos algo, nos pega... Quien habla es una señora de unos cuarenta años, que consulta en un Centro de Salud Mental por indicación de una pediatra. En el volante de derivación, que proviene de un Centro de Salud no reformado, solamente dice: "Insomnio y trastorno de conducta desde el nacimiento". Evidentemente, se refiere a la niña. A pesar de lo preocupante de la comunicación, el profesional no pierde sus capacidades de observación. Tiene ante sí una madre claramente angustiada y con unos gestos que se le antojan como rígidos, algo autoritarios. Como de quien está acostumbrada a mandar. Habla de una niña de tres años y medio, según dice el volante, que le mira asustada de hito en hito, cuando no se esconde abiertamente tras la espalda de la madre. A las dos les acompaña una adolescente que llama la atención al profesional por su actitud seria, hierática, como distante, y por lo poco que participa en la conversación: ni siquiera lo hace con los gestos, ni con movimientos corporales de aproximación o distanciamiento. Al tiempo que piensa esto, el profesional se siente cada vez más preocupado: ¿Cómo una mujer adulta puede dejarse pegar por su hija de tres años?. Comienza, entonces a realizar la historia clínica en una entrevista abierta, según es su costumbre. - ¿Que les pega...?. ¿Cómo es eso?. - Pues como le digo: si le dices a algo que no, entonces se enrabieta y nos pega... Y nos hace daño... Mire, mire qué marcas tiene mi hija.. (La adolescente se sube un poco la manga y la falda, en gestos que llaman la atención por lo mecánicos que resultan. Enseña unos arañazos y, lo que puede ser, tal vez, un ligero hematoma). - Y, ¿desde cuándo?. ¿Cómo empezó? ¿Qué le hacen y le dicen ustedes entonces?. (Un "menú de sugerencias" provocado más por la inquietud que por la necesidad). - Pues mire, casi desde que empezó a moverse, sí. Desde que la tengo yo, ya he notado que pasaba esto. - ¿Desde que la tiene usted?. - Si, porque mire, su madre es ella ¿sabe?. Pero ha pasado tanto que, casi desde el principio, me la ha tenido que dejar a mí. Ella no podía. ¡Con lo que pasó y está pasando con él, con su padre, no podía hacerse cargo de la niña!. Y menos mal que estábamos nosotros, mi marido y yo, los abuelos... El profesional queda un momento callado. En parte, para reponerse del impacto consecutivo a su confusión inicial, al tomar a la abuela por la madre. También, probablemente, por el impacto contratransferencial que le han producido tanto las expresiones de la abuela, como la actitud general de la madre... O el gesto terriblemente asustado de la niña, que continúa escondida tras la silla y en la falda de la abuela. Pero después, con meras facilitaciones, puede entender la historia que le va describiendo la abuela, presa de intensa ansiedad persecutoria. La madre, mientas tanto, participa sólo muy ocasionalmente en la narración. Los padres de Raquel, la niña, se casaron hace cuatro años. La madre contaba dieciocho. - Estaba embarazada, ya se lo imaginará. Al poco, comenzaron los problemas: el padre de Raquel comenzó a pegarla ya antes del parto, incluso durante el embarazo. Por líos de él y su familia. Pero cuando nació la niña, fue imposible: mi hija no podía aguantar más y le dije que se viniera para nuestra casa. Hasta nos ha agredido a nosotros, a sus suegros, y tenemos puestos dos juicios contra él. Ella, mi hija, ya no sabía qué hacer y estaba tan afectada que no era capaz ni de cuidar a la niña ni de cuidarse ella misma. O sea que, desde entonces, cuido yo de la niña. Hasta duerme conmigo y así ella puede trabajar, puede salir de casa para trabajar... El desarrollo de la entrevista da lugar a la descripción de una "cesión" de la niña a la abuela, que es el miembro de la familia que se ha hecho fuerte ante las desgracias familiares. Pero una cesión, además de casi total, ambivalente y llena de angustia. En realidad, a lo largo de las dos primeras entrevistas, el profesional llegó a hacerse la idea de que la madre de Raquel se casó por presiones más o menos indirectas o alusivas de los padres y el medio social. Y que no ha sido capaz de afrontar las difíciles circunstancias y problemas de su matrimonio y maternidad, precipitados y no deseados. Parece que, ante las dificultades, ella también ha ido a refugiarse en la casa de su madre, en la falda de su madre, que es la que parece llevar la dirección de la familia en esta difícil situación. Evidentemente, sintió el profesional, las funciones emocionales, las funciones de poner límites y contención, así como la organización del yo y del super-yo están afectadas de forma importante, tanto en Raquel como en su madre. Niña y madre se sienten tan enormemente perseguidas y desvalidas que difícilmente podrán organizar una célula familiar y una diada autónomas.
Todo lo anterior no significa que siempre, ni universalmente, el embarazo
en la adolescencia suponga un problema en general y, menos aún,
tan extremo como en el ejemplo aportado. Al fin y al cabo, durante milenios,
el embarazo en la adolescencia en la especie humana no ha sido la excepción,
sino la regla. Y tampoco parece que, como especie, nos haya ido tan mal.
Por otra parte, el profesional de un Equipo de Atención Primaria
que trabaja en un medio con amplia proporción de inmigrantes, ha
de estar preparado y conocer la antropología básica de las
etnias con las que trata: por ejemplo, entre gitanos, magrebíes
y, en general, africanos, el embarazo en la adolescencia es mucho más
frecuente que en nuestra cultura. Si el embarazo es deseado y/o la cultura
y el grupo social lo integra, o incluso se apoya en ese tipo de embarazos,
los riesgo psicosociales disminuyen, aunque los riesgos biológicos
puedan o no permanecer intactos.
PARA EL E.A.P.: ¿UN PROBLEMA O CINCO PROBLEMAS? En realidad, la problemática que presenta el tema de la prevención de la salud mental de la madre y el niño en el caso de embarazo en la adolescencia es múltiple y compleja. Como esquema, podríamos agrupar los elementos de esa problemática en cinco apartados o "conjuntos de problemas" que deben atender los EAP. 1. Prevención del embarazo en la adolescencia mediante la promoción de las medidas anticonceptivas y de autoprotección adecuadas, así como mediante el apoyo para el establecimiento de relaciones significativas y la protección ante las esporádicas. 2. Ayudar en la "maternización" de la persona que se vaya a hacer cargo del niño, si el embarazo se ha dado y sigue adelante. 3. Apoyar la creación de algún tipo de unidad originaria (o triangulación originaria) en la familia que va a recibir al niño. Habrá que orientar acerca de la conveniencia de que el niño sea cuidado por dos personas, a ser posible de diferente sexo (triangulación originaria). 4. Asegurar que madre, niño y padre reciban las suficientes aportaciones de la familia y las instituciones sociales (micro o macrosociales) como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicofísico saludable del bebé. 5. Sin olvidar que ese niño sigue siendo un niño de riesgo
desde los puntos de vista biológico, psicológico y social.
DETECCIÓN DE LOS PROBLEMAS DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
En principio, todo adolescente en nuestra cultura corre el riesgo de embarazar o embarazarse. Normalmente no se tiene en cuenta el problema emocional y psicosocial que implica para un varón adolescente una primera paternidad interrumpida o problematizada, pero sus repercusiones psicológicas y sociales son mucho mayores de lo que se suele pensar: dificultades en el desarrollo de la adolescencia, trastornos de conducta, dificultades sexuales y de establecimiento de familia en el futuro, etc. La detección de este problema en APS es entonces sencilla: la
"población diana" es "adolescente (14-19 años) que consulta".
O incluso puede ampliarse la "población diana" a los 14-22 años.
Como acabamos de ver, las posibilidades de que una adolescente sin ayuda pueda elaborar suficientemente las complejas tareas emocionales y relacionales que la maternidad implica, no son muy frecuentes en nuestras sociedades. Un ejemplo tomado de un trabajo anterior (Tizón, 1995) podrá tal vez ayudarnos a comprender esas dificultades. "Un pediatra visita a una niña de 4 días que viene acompañada de dos mujeres. Dentro de la visita habitual, durante la exploración, se aprecia una tumefaccion mamaria. La madre pregunta por ella, preocupada, y el pediatra explica con cuidado el significado fisiológico de la misma, así como sus vías patogénicas. Conocedor de ciertas costumbres populares, menciona la conveniencia de no "exprimirlas" . "La mujer mayor comenta entonces como en un aparte "Pues yo se lo he hecho a todas mis hijas y nietas". El comentario le suena bastante impertinente al pediatra pero prefiere no intervenir más sobre el tema y la visita acaba poco después. "Catorce días más tarde se presentan de nuevo la madre y la niña. Esta se halla muy desmejorada y con signos evidentes de mal estado general. "La madre cuenta entonces que han tenido que ingresar a la niña. En el informe hospitalario se habla de septicemia por absceso mamario y pronto queda claro para el pediatra que la causa ha sido la expresión de las mamas de la niña, aún tumefactas y dolorosas. La lactancia se ha tenido que interrumpir y, según la madre, "en el hospital me dijeron que la niña ha estado a punto de morir". "El pediatra se siente tan molesto y enfadado, máxime tras comprobar en los informes la extrema gravedad por la que el bebé ha pasado, que reprende fuertemente a la madre, hasta que ésta acaba por "medio confesar" que ha sido la abuela, su propia madre, la que "exprimió las mamas de la niña, como hace siempre". Dos días después, cuando la familia vuelve a una nueva visita fuera de hora, otra pediatra, revisando el caso, llega a la misma conclusión y vuelve a reprender seriamente a la madre, hasta que ésta casi llora. Entonces, repite concienzudamente las explicaciones básicas sobre el significado del signo mamario de la niña. "El primer pediatra presenta el tema en un "Grupo de Reflexión" (grupo "tipo Balint"), preguntándose "qué se le escapó" y "qué tendré que hacer en otra ocasión". Al discutir el caso con los compañeros, van apareciendo una serie de datos, fundamentales para el tema, que el pediatra sí había captado, pero que no había podido organizar en su mente y, en realidad, había llegado a disociar. Algunos de entre ellos son los siguientes: "1. La madre es una postadolescente y, como tal, muy dependiente de su propia madre en las funciones maternas. "2. La madre de la madre se mostró muy segura de su afirmación y el pediatra en realidad pensó que era capaz de repetir su costumbre de "sacar la leche de brujas" a pesar de las explicaciones profesionales, pero no supo qué hacer con esta captación contratransferencial. "3. El pediatra, durante la entrevista, se encontró con el problema de a quién dirigirse cuando daba las explicaciones y orientaciones generales, propias de la visita del "Niño sano". ¿Quién hacía en realidad de madre de la niña?. A pesar de valorar este hecho, decidió que no era el momento de tocarlo. "4. Durante la discusión se aportan más datos que hacen pensar en la determinación de ciertas costumbres y hábitos de este tipo, como la de exprimir la "leche de brujas". Evidentemente, para la misma existen determinantes conscientes, apoyados en la cultura, y determinantes inconscientes, apoyados tanto en elementos individuales (conflictos y defensas personales) como culturales (e inconscientes) vehiculizados por la familia. "5. Pero el doctor no deja de tener sus razones. Si hubiera podido
integrar todo esto (porque percibirlo, sí lo había percibido)
¿qué podría haber hecho y cómo podría
haberlo hecho?" (tomado de Tizón, 1996).
La triangulación originaria, que hoy se piensa ya como una pre-concepción, existente desde el nacimiento, es el primer entramado de relaciones sociales que engloba la diada madre-hijo: es el conjunto de relaciones mentales y conductuales que se desarrollan desde el principio de la vida entre el bebé, la madre o substituta y el padre o substituto. Por ello, serán indicadores de problemas para esa madre y su eventual bebé: a. Cuando el padre biológico no quiere o puede participar en la crianza del recién nacido. b. Máxime si, además, la madre no puede apoyarse para la misma en otras figuras de vinculación cotidianamente allegadas. c. Si el bebé no interactúa, además de con su madre
o substituta, con una figura de distinto sexo a aquéllas.
Son indicadores de problemas, además de los señalados
en las tablas 2 a 5, la inexistencia de medios económicos de subsistencia
para el triángulo inicial o para la diada madre-niño. Otro
indicador es la inexistencia de un hogar de acogida con medios suficientes:
habitación propia para la madre, libertad en sus desplazamientos
por la casa, habitación para el bebé en cuanto tenga unos
meses, etc.
Los indicadores más sencillos en este caso son: a. Las desviaciones y problemas hallados durante las visitas del niño sano. b. La no cumplimentación o cumplimentación irregular de las visitas del programa de niño sano, que en estos casos recomendamos alargar con visitas cada seis meses hasta los 6 años y anuales después, de forma similar a las pautas recomendadas en el subprograma "hijos de padres con antecedentes psiquiátricos" (tablas 2 y 4). c. Los indicadores y señales de alarma que se muestran en las
tablas 2 a 5.
PROPUESTAS DE PREVENCIÓN Las recomendaciones de la OMS con respecto al tema podrían resumirse así: 1. Los programas escolares de educación sexual deben redirigirse, enfocándose no tan sólo hacia la explicación meramente fisiológica de la sexualidad humana, sino hacia un concepto de educación y orientación integral para la vida en familia. 2. Los Centros de Orientación familiar (normalmente llamados, ya de forma en sí misma parcializante, "Centros de Planificación Familiar"), así como los Centros de Salud, deberían garantizar el anonimato de los adolescentes consultantes por estos problemas. 3. Preparación del personal de dichos centros en el tema de la adolescencia y la entrevista con el adolescente. 4. Asistencia hospitalaria realizada por personal también especialmente preparado en el ámbito de la adolescencia. 5. Redes de asistencia social con programas especiales para ayudar a este tipo de diadas y unidades familiares. Desgraciadamente, las recomendaciones 1,3 y 4 tropiezan con la escasa formación del personal sanitario en el ámbito de la entrevista clínica y, más aún, en las entrevistas familiares y/o con adolescentes. De ahí que sea tan importante el programa preventivo en salud mental que, desde la introducción de este módulo, llamábamos programa preventivo fundamental y básico. Me refiero a la formación adecuada en salud mental y entrevista clínica del personal sanitario, de APS, servicios sociales y de servicios de orientación familiar y de ayuda a la mujer. Al menos, en los temas que se señalan en el primer capítulo de este módulo de prevención en salud mental desde la APS. Habría que avanzar mucho más en el desarrollo de la segunda recomendación: garantizar (incluso ante los padres) el anonimato de los adolescentes que consultan por estos problemas, mejorar la relación entre los Centros de Salud y los adolescentes, mejorar la formación clínica del Equipo de atención Primaria para la entrevista con adolescentes, mejorar la colaboración entre dichos Equipos y los Centros Escolares, etc. El desarrollo de la quinta recomendación se halla también en nuestro país en estado muy embrionario: abundan las guarderías y las instituciones "pedagógicas" de preescolar y párvulos, pero existen pocos centros de día para niños y madres con problemas: horario flexible, fomento de la red social, apoyo para las madres... Movimientos como la Universidad Abierta, los programas New-Pin, las "casas de los Colores", las "casas y Centros de acogida" para madres recientes, etc. (Meissels y Chinkoff 1990), se hallan, entre nosotros, muy poco desarrollados y subvencionados. Todo ello no hace sino resaltar aún más, si cabe, el papel
de los equipos de APS en este tipo de prevención. De ahí
que, desde la constitución del Grupo de Expertos en Prevención
en Salud Mental del PAPPS y la semFYC en 1991, el subprograma embarazo
en la adolescencia ha sido uno de las actividades propuestas (Red de Centros
Investigadores de la semFYC 1996).
1. Prevención del embarazo en la adolescencia desde los EAP. Recomendaciones ampliadas a) El consejo anticonceptivo debe hacerse en todos los adolescentes y, desde luego, tanto en chicos como en chicas, en especial entre los 15 y los 19 ó 22 años. 1.2. Como propone el programa de prevención de la salud de adultos del PAPPS, en todo adolescente debe ser tratado el tema -y casi en cualquier control de salud que realice-. 1.3. Para favorecer la relación de los adolescentes con los profesionales de APS, no resultando invasivos o repetitivos con ese tema, la orientación psicosexual y anticonceptiva puede dejarse para mejor momento en el caso de adolescentes que consultan en reiteradas ocasiones o sobre los que se tiene la seguridad de que tornarán a visitarse en un futuro próximo. 1.4. En concreto, se deberá informar al menos de la posibilidad de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance. 1.5. Se recomendará el uso del preservativo en las relaciones sexuales esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual. 1.6. Se deberá mostrar un especial respeto hacia las opciones de las minorías étnicas, a cuyos miembros, sin embargo, se les proporcionará también la información adecuada. 1.7. La importancia de la infección por VIH obliga a que, hoy
por hoy, deba informarse al respecto de riesgos y medidas preventivas a
adoptar a todas las personas sexualmente activas y, en particular, a los
adolescentes.
2. Maternización de la futura madre Para ello, ante todo, habrá que tener en cuenta las cuatro primeras recomendaciones del subprograma del PAPPS (apartado de salud mental) sobre el tema (tabla 6): 1. Considerarlo embarazo de riesgo a todos los niveles y, desde luego, a nivel psicológico y psicosocial. 2. Especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio (y a los componentes psicosociales de los mismos). 3. Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y social. 4. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre. Podríamos completar esas recomendaciones con las siguientes orientaciones: 5. El médico de APS debe investigar quién se hará cargo del niño cuando nazca. Respuestas de "entre todos", "ya veremos", "ayudaremos a la madre entre todos", etc. no dan ninguna seguridad de que el bebé cuente con una figura de vinculación suficientemente estable y cercana, necesidad que es básica en los primeros años de la especie humana. 6. Salvo excepciones muy evidentes, el EAP ha de tratar a la madre biológica como la futura madre y dirigirse fundamentalmente a ella en las entrevistas y exploraciones. 7. Debe ser explorada y acogida la fantasía, el deseo o la posibilidad de una interrupción voluntaria del embarazo, dentro de los límites impuestos por la ética de la familia y del EAP, así como de los imperativos legales al respecto. 8. Si la madre decide llevar adelante su embarazo y el niño va a ser cedido en adopción legal o "de facto", el médico o el trabajador social del EAP deben investigar las características y seguridad de la cesión y cómo acepta la madre esa cesión. 9. En caso de que la madre biológica, con mayor o menor ambivalencia siempre, desee ejercer el papel de madre, dada su compleja problemática, debe ser ayudada a hacerlo por el EAP y, tal vez, por el trabajador social del centro o de los Servicios Sociales de base. 10. Se ha demostrado en repetidas ocasiones la utilidad de las organizaciones
profanas y semiprofesionales en este ámbito (Meissels y Shonkoff
1990, Garralda 1993, Peters y McMahon 1996). Si, tras la o las entrevistas
familiares, el EAP aprecia insuficiencia en la aportación emocional
y la contención para con la embarazada, directamente o a través
del trabajador social del centro habría de conectar a la adolescente
embarazada con dichas organizaciones o programas, si son accesibles en
su medio sociosanitario: centros de acogida para madres, grupos de madres,
grupos de lactancia, programas de apoyo al embarazo, centros de día
para madres y bebés, casas de acogida para madres y bebés,
etc.
3. Constitución de una triangulación originaria En primer lugar, el médico, la enfermera o el trabajador social del centro deberían tener en cuenta las siguientes recomendaciones (Red de Centros Investigadores 1996): 1. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre, orientando sobre su importancia. 2. En caso de no existir padre con un contacto "cotidiano, afectivo y lúdico" con madre y niño, recomendar la relación del niño con varones a lo largo de su desarrollo. Orientar sobre su importancia. 3. Atender al resto de las recomendaciones del subprograma "hijos de
familias monoparentales".
4. Asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa diada
o triángulo primitivos
5. Atención al bebé y al niño por considerarlos de riesgo biopsicosocial. 1. Especial atención al Programa del Niño Sano, reenfocándolo según las medidas propuestas en el subprograma de salud mental del PAPPS "Hijos de familias monoparentales" (Red de Centros Investigadores de la semFYC 1996). 2. Dentro de esas visitas, que habrán de irse programando (mensualmente
hasta los 2 años, cada seis meses hasta los seis años y luego
anualmente), debería prestarse especial atención a las relaciones
padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño.
EFECTIVIDAD Y ACEPTABILIDAD DE LA INTERVENCIÓN DESDE LA A.P. Se ha demostrado la aceptación por parte de los adolescentes de este tipo de orientación familiar y psicosexual. Su efectividad también se ha demostrado, sobre todo si se tienen en cuenta las recomendaciones de la OMS, de no entender la "educación sexual" como "charlas sobre fisiología sexual" y poder presentar y, a ser posible, discutir con los adolescentes, perspectivas más globales sobre el tema: más que "hablar de sexo", se trata de reflexionar junto con el/la adolescente sobre "psicosexualidad". También se ha demostrado la utilidad de cara a la génesis y estructuración de la "urdimbre afectiva", la "diada originaria" y la "triangulación originaria", de los servicios sociales tanto profesionales como paraprofesionales, desgraciadamente muy poco desarrollados en nuestro país. En particular, se han estudiado la efectividad y eficacia de las organizaciones y servicios sociales que intentan favorecer, desde el embarazo o las primeras semanas tras el parto, la relación madre hijo y padre-madre-hijo. Asimismo, existe suficiente información acerca de la eficacia de los servicios sociales en la mejora del pronóstico de esos niños y familias (Meissels y Shinkoff 1990, Newton 1992, Peters y McMahon 1996). Los problemas para la implementación y eficacia de las medidas del programa aquí propuesto radican pues en los dos puntos siguientes: 1. En nuestro país existen pocas organizaciones profesionales, paraprofesionales y no profesionales al respecto. Es un atraso histórico sobre el que debe llamarse la atención de las distintas administraciones: una atención precoz a la embarazada, a la mujer en el puerperio y en las primeras semanas de la relación madre-hijo, es una inversión sumamente eficaz y eficiente en numerosos problemas futuros: psicopatológicos, de aprendizaje, de marginación social... 2. La aceptación de las recomendaciones de los apartados 2, 3 y 4 por parte de la adolescente y su familia depende en buena parte de la capacidad de contención y empatía del propio EAP, así como de su formación para la entrevista clínica y para el modelo de asistencia que hemos llamado la atención sanitaria centrada en el consultante. No puede realizarse un trabajo preventivo adecuado en este ámbito si antes el EAP (o algunos de sus miembros) no se siente suficientemente formado y motivado en los campos que señalábamos como programa preventivo en salud mental fundamental y básico y, en particular, en el campo de la formación para la entrevista clínica, individual y familiar (Tizón 1996). Esas carencias institucionales y formativas representan deficiencias
graves de nuestro sistema sociosanitario y problemas para nuestras propuestas
preventivas. Pero al tratarse de un tema tan claro y tan humano como es
el del porvenir de miles de niños que nacen cada año en esas
circunstancias (y el de sus padres), tal vez reconocer esos problemas nos
aliente y entusiasme hacia actividades que tiendan a resolverlo. Se trata
de luchar para que no sigan naciendo "españolitos" que, como decía
Miguel Hernández en plena Guerra (in)Civil española: Empieza a sentir, y siente
la vida como una guerra, y a dar fatigosamente en los huesos de la tierra.
PUNTOS A DESTACAR 1. Los estudios demográficos de la adolescencia en nuestra cultura suelen centrarse en el intervalo de edad de los 15 a los 19 años. 2. El conflicto psicosocial fundamental de la adolescencia es el del logro de la identidad, frente a las posibilidades de confusión del rol y no estructuración del si-mismo. 3. La tasa de recién nacidos vivos de madres adolescentes en España oscila entre el 3 y el 7 por ciento. 4. La tasa de interrupciones voluntarias del embarazo en esta edad parece seguir aumentando con respecto a las IVE totales en varias comunidades autónomas, a pesar de las campañas de "educación sexual". 5. La "educación sexual" eficaz en esta edad ha de ser progresivamente reorientada hacia una reflexión conjunta con los adolescentes sobre temas de familia y afectivo-sexuales. 6. La urdimbre afectiva madre-hijo crea el vínculo especial al que llamamos diada (o diada primigenia) y es la base de la posibilidad de la triangulación originaria y de la vida social futura del recién nacido. 7. Los problemas de la promoción y prevención de la salud mental en el caso del embarazo en la adolescencia pueden agruparse en cinco apartados: prevención del embarazo, ayudar en la maternización, ayudar en la triangulación, asegurar las aportaciones sociales suficientes y atender al bebé como un niño de riesgo. 8. Los programas de ayuda psicológica y psicosocial a la embarazada
adolescente y, en general, a la embarazada y puérpera con problemas,
poseen abundantes datos que prueban su eficacia, eficiencia y capacidad
preventiva.
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