|
RETRASO ESCOLAR Y TRASTORNO EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
RETRASO Y FRACASO ESCOLAR: MAGNITUD DEL PROBLEMA. TENDENCIAS TEMPORALES En la medida en que trabajamos por la salud del niño y del adolescente, nos interesan los indicadores y factores de riesgo para su salud mental. Entre ellos destaca, por su severidad y prevalencia, la situación denominada "fracaso escolar". Al tratarse de un tema mal conocido en su complejidad, lo describiremos con cierto detalle. La escolarización completa de la infancia es un logro reciente en nuestro país. Supone un avance social por la gran difusión de los aprendizajes básicos, pero a la vez se constituye también en modelo precoz de socialización infanto-juvenil, con la exigencia implícita de rendimientos mínimos. El fracaso escolar implica para el niño, y a menudo también para su familia, un fracaso social precoz. En nuestro modelo social competitivo debe añadirse el temor a un futuro fracaso laboral, que inquieta a los familiares. Las dificultades escolares importantes suponen casi siempre esta noción de fracaso personal, que constituye un hecho perturbador de la salud mental del niño y un importante elemento de inquietud familiar generadora de tensiones y desajustes. El fracaso escolar ha sido definido de muy diferentes maneras, que básicamente pueden resumirse en dos:
2. Discordancia entre los resultados académicos obtenidos y los esperables por el potencial del alumno, con noción de fracaso personal.
2. Deficiencia mental o sensorial.
2º Ausencia de déficit mental o sensorial aparentes 3º Ausencia de errores manifiestos en el método o entorno educativo Un 20% de la población infantil presenta un cociente intelectual normal-bajo (C. I. entre 70 y 90%). Sin embargo entre los afectos de fracaso escolar esta tasa sube hasta un 50%. El principal vehículo de información y aprendizaje escolares es actualmente el soporte escrito. Por ello los niños con problemas en áreas relacionadas con el lenguaje y la lectoescritura, como la psicomotricidad, la lateralidad o el cálculo, o bien problemas más inespecíficos que afectan a la atención, memoria u organización (Por ej.: el "déficit de atención, con o sin hipercinesia asociada", mal conocidos como hipercinéticos) tienen un mayor riesgo de fracaso escolar. Son los niños etiquetados de "disfunción cerebral mínima" (Denhoff, 1959). Se admite que la cifra de alumnos con dificultades importantes, candidatos al fracaso escolar, oscila entre un 5-10% y un 50%. Esta última cifra está estimada, sin embargo, en condiciones sociofamiliares precarias, aunque de ningún modo excepcionales. Ante estas condiciones la escuela no puede conseguir plenamente su objetivo de compensación y reequilibrio sociocultural.
PRINCIPALES INDICADORES DE FRACASO ESCOLAR
2. Presenta desinterés por la escuela o dificultades importantes en alguna área específica. 3. Presenta trastornos del comportamiento o clínica ansiosa o depresiva. GRUPOS DE ALTO RIESGO Una gran proporción de niños con fracaso escolar no presentan ningún signo de "disfunción cerebral mínima". Por ello en la actualidad se plantea el grado de adecuación de los métodos educativos empleados en las escuelas, que exigen al alumno atención y esfuerzo de análisis para el aprendizaje y la elaboración mental, mientras en el entorno social existen gran cantidad de elementos informativos audiovisuales pasivos, es decir que se captan sin ningún esfuerzo por parte del niño. Se habla en este sentido del posible "fracaso de la escuela" y de la necesidad de su readaptación al medio. Si bien este debate puede ser muy apasionante, no es éste nuestro campo profesional específico. No obstante una alta concentración de fracaso escolar sigue agrupándose
significativamente entorno a los niños afectos de "disfunción
cerebral mínima", por lo que deben considerarse "de alto riesgo
escolar" y justifica su cribado sistemático a través de la
exploración del desarrollo psicomotor y lingüístico,
como se indica en el correspondiente capítulo.
TRASTORNOS INESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE La inestabilidad psicomotriz (déficit de atención, con o sin hiperactividad) afecta al 1% de los escolares. Aparece con mayor frecuencia en varones (3 a 1). Estos niños tienen un nivel mental normal o superior. Son criterios de exclusión la deficiencia mental, la psicosis, y los trastornos neurológicos graves. Un 78% de los niños hiperactivos presentan trastornos del aprendizaje por la falta de atención, si bien hay niños hiperactivos sin trastorno del aprendizaje. Se trata de niños que se comportan de manera impulsiva, lo cual genera a menudo conflictos con el entorno. En la escuela son muy conocidos, "famosos", y a menudo rechazados por sus condiscípulos porque son molestos. Tienen gran dificultad para concentrarse y les es difícil terminar los trabajos que inician. El trastorno del aprendizaje se caracteriza por una menor capacidad de análisis, y de planificación y organización (estrategia de aprendizaje). Les cuesta aprender a aprender. A menudo se asocia a dislexia y trastornos del lenguaje. Este cuadro es de patogenia poco conocida, aunque se ha vinculado a la "disfunción cerebral mínima" por los frecuentes antecedentes de anoxia perinatal o a la presencia de mínimas alteraciones inespecíficas en el E. E. G. Actualmente se asocia también a factores genéticos. Se recomienda la derivación de estos niños a un equipo
multiprofesional para diagnóstico y orientación, desde el
momento en que se observen dificultades de aprendizaje o trastornos de
conducta social y de relación.
1. La dislexia. Afecta a un 5% de niños entre los 7 y 9 años, con predominio de varones (proporción de 3 a 1). En un 60% de casos existen antecedentes familiares similares. Es la dificultad para obtener una lectura funcional, en ausencia de deficiencia mental que la explique y con un régimen de escolaridad normal. Confunden letras parecidas (b-d, p-q, m-n), invierten el grafismo de algunas letras, permutan sílabas o añaden letras al leer o escribir. Tienen dificultades para entender el significado de lo que leen. Presentan lectura silábica, monótona y entrecortada , ensayando en voz baja las palabras que no conocen antes de leerlas. Todo ello les resulta penoso y desmotivante y conlleva un déficit en la adquisición escolar. La ortografía suele ser muy deficiente. El origen de este trastorno ha sido ligado a diferentes causas: dificultades en la elaboración del lenguaje, trastornos de la lateralidad, predominio relativo del hemisferio cerebral derecho por déficit del izquierdo. 2. La disortografía. A menudo es el testimonio residual de una dislexia en fase de mejora, cuando ya se han superado los primeros graves escollos en la lectura. Las disortografías no ligadas a la dislexia están en relación con trastornos de la organización espacial, con la mala memorización visual y a menudo con trastornos de la personalidad en los que domina la dificultad para aceptar la norma. 3. La discalculia. Es la dificultad específica para manejar números y cifras con facilidad. Suele ir asociada a trastornos del esquema corporal y a una deficiente noción derecha-izquierda. Los conflictos emocionales en algunos niños pueden tener efecto negativo sobre esta habilidad. 4. La disgrafia. Se trata de un trastorno en el que el niño tiene fuertes dificultades para escribir inteligiblemente. Este problema suele tener una base ansiosa aunque en ocasiones puede tratarse de una verdadera dispraxia: en estos casos la dificultad motriz no sería simplemente "tensional", es decir, debida a un bloqueo psicomotor de origen emocional, sino expresión de un bloqueo ideopráxico de base neurológica. Se recomienda la derivación de estos niños a un equipo
multiprofesional para diagnóstico y seguimiento, desde el momento
en que se observen dificultades de aprendizaje o trastornos de conducta
social y de relación.
Los trastornos del lenguaje son más frecuentes en los niños que en las niñas (3 a 1). El desarrollo normal del lenguaje - El prelenguaje (de 0 a 12 meses). Lo primero que aprende el niño en el diálogo con la madre, cuando aún no la puede entender, es que organiza el lenguaje en frases, puesto que cada frase la entona de un modo particular, intercalando pausas, con una gesticulación distinta. Así aprende a distinguir la curva melódica del enunciado: la frase imperativa, la negativa, la interrogativa, la descriptiva, la de pura expresión afectiva. Pronto repetirá las entonaciones con intención. Así, p. ej.: antes de que el niño sea capaz de construir correctamente frases interrogativas es capaz de usar la entonación interrogativa. A partir de los ocho meses experimenta en el espejo la vocalización y los cambios de expresión de su cara. Toma conciencia del impacto que ocasiona en el otro. Hacia los 12 meses ya comprende las palabras más familiares de uso cotidiano y emite algunos bisílabos de forma más o menos intencionada. - Fase del desarrollo sintáctico (de 12 meses a 2½ años). Desde la emisión de los bisílabos irán apareciendo las palabras, las palabras-frase intencionadas, luego las frases de dos elementos y por fin las de tres elementos (el "lenguaje telegráfico") - Fase del desarrollo gramatical (de los 2½ a los 4 años). Las frases se hacen completas con 4 palabras o más. Aparecen los elementos complementarios como artículos, pronombres, etc. Con lo que las frases ya presentan una elaboración casi completa. - Fase de ampliación del vocabulario (de los 4 a los 6 años). A los seis años un niño debe haber conseguido todo el sistema del lenguaje, aunque la "soltura" va mejorando hasta los 7 u 8 años en que prácticamente el lenguaje es similar al del adulto. La evaluación del lenguaje El lenguaje es un sistema muy complejo con factores emotivos, cognitivos y sociales. La adquisición del lenguaje tiene una notable variabilidad interpersonal y no sigue rígidamente ninguna secuencia ordenada de elementos, a pesar de la existencia de múltiples escalas de valoración. Por ello el cribado está sometido a falsos positivos y negativos a edades tempranas. Sin embargo son claros signos de alerta: 2- La ausencia o monotonía del balbuceo en el segundo semestre. 3- No decir palabras significativas y/o no entender signos simples a los dos años 4- No usar más que palabras sueltas o ininteligibles a los tres años (sin fraseo alguno). 5- Alteraciones persistentes de la pronunciación (dislalias) o de la fluidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los cuatro años. TRASTORNOS DEL ÁREA DEL LENGUAJE - Trastornos del habla (del proceso de expresión verbal) Son aquellos trastornos limitados a la mecánica de pronunciación verbal, que no afectan a la estructuración lógica o sintáctica del lenguaje. Este tipo de trastornos son los más frecuentes en los niños. 1. Retraso simple del habla: es una afectación transitoria, no ligada a deficiencia mental, ni a déficit auditivo, ni a trastorno de la personalidad, con escasa o nula repercusión sobre la evolución del niño. Es el trastorno más frecuente del área del lenguaje, pero no debe caerse en el error de decir simplemente a los padres que el niño ya hablará con el tiempo, pues es necesario un seguimiento. Se caracteriza por una aparición tardía del habla, entre los 15 y los 24 meses de edad, pero consiguiendo luego un nivel lingüístico suficiente. Nunca se asocia a noción de fracaso o estrés comunicativo. 2. Trastornos de la articulación o dislalias: son perturbaciones mecánicas en la emisión de algunos sonidos. Si persisten deben ser tratadas pues pueden interferir el aprendizaje de la lectoescritura. Se trata de deformaciones de algunas consonantes (ceceo, en la que la "s" se pronuncia "c"; el yayismo, en el que la "ll" está sustituida por la "i", el rotacismo en que la "r" es omitida). Son frecuentes y banales hasta los cinco años, muchas veces acompañando el "habla del niño pequeño". Si duran más es recomendable un tratamiento logopédico para evitar su repercusión ortográfica. A veces se asocian varias en un mismo niño, hablándose entonces de dislalia múltiple. 3. Retraso del desarrollo de la locución o disfasia de producción. Falla la correcta integración de los fonemas que componen una palabra, su ordenación, sucesión y calidad, de lo que resulta un lenguaje bien construido gramaticalmente pero que cuesta de entender. No suele acompañarse de errores sintácticos y cede hacia los cinco años. Si no es así será necesario un tratamiento. 4. Disfemia o tartamudez. Es muy habitual la aparición transitoria hacia los 2-3 años de una discreta tartamudez ("disfemia fisiológica"), que merece una información anticipatoria de los padres para evitar su "corrección", ya que puede empeorar o prolongar esta situación. La mayor parte de los casos de disfemia son transitorios (su prevalencia es de un 5% en escolares y sólo de un 1% en adultos), pero si persiste aún a los 5-6 años debe recurrirse a la evaluación de un equipo multidisciplinar infantil. - Trastornos del lenguaje (de la estructuración lingüística o sintáctica) 1. Retraso del lenguaje. Afecta a un 3% de niños. Es un retraso en la estructuración lingüística. Puede apreciarse una organización muy rudimentaria de las frases, con un lenguaje hecho a base de simples yuxtaposiciones, sin elementos de enlace, verbos en infinitivo, mala utilización de los pronombres personales, confusiones, etc. 2. Disfasia. Es una alteración grave del desarrollo sintáctico
y conceptual del lenguaje. Suele acompañarse de dificultades articulatorias
y semánticas, y tiene una grave repercusión sobre el aprendizaje
escolar. Debe remitirse al especialista sin demora.
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
La función preventiva del profesional de atención primaria en este ámbito queda circunscrita a las siguientes estrategias: - La evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psicosocial, con apreciación de los aprendizajes (psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad), como cribado de trastornos del desarrollo. - La anamnesis sistemática sobre la actividad escolar (progresos, expectativas, motivaciones, evaluaciones escolares), como cribado de los retrasos de aprendizaje. - En los casos necesarios, la orientación a los padres cuando consulten al médico por dificultades escolares. Así pues en los controles del niño sano se introducirá, en la medida de lo posible, el estudio o aproximación a los aspectos del desarrollo, aprendizaje y socialización, que generan cada vez mayor número de demandas. No existe ninguna prueba sencilla y fiable que identifique problemas propios del retraso escolar. No disponemos tampoco en la actualidad de un etiquetado diagnóstico claro y de uso extendido. Al tratarse de un área compleja ("biopsicosocial") debe abordarse mediante aproximaciones múltiples. Dentro de este marco complejo recomendamos las siguientes estrategias: - otra detección en presencia de dificultades En los controles del niño sano a partir de los 3-4 años
de edad se incluirán los siguientes elementos:
- Integración en los grupos de niños de su misma edad o con niños de edad inferior. Es un indicador inespecífico de posible inseguridad, inhibición social, o relacional, pero también de inmadurez intelectual. - Apreciación de los padres sobre el nivel de comprensión general del niño ante las situaciones de la vida cotidiana. - Observación por el pediatra de la manera como el niño se desenvuelve en la consulta.
- El predominio de ojo puede explorarse fácilmente dándole al niño un cucurucho o papelina abierta con la que nos mirará, con el ojo dominante. O bien haciendo mirar por un agujero hecho en un cartón, o mirando un caleidoscopio. - El predominio de pie podemos explorarlo haciéndole subir a un taburete, al que se subirá con el pie dominante. O bien haciéndole andar "a la pata coja" con lo que se apoyará en la extremidad dominante. En principio es preciso evitar un error educativo, aún extendido en determinados centros, de contrariar la tendencia natural hacia el uso de la mano izquierda que presenta un porcentaje apreciable de la población infantil, los niños zurdos. La zurdería no tiene mayor importancia que la de interferir, en las primeras fases, el aprendizaje de la lectura en tanto que suele determinar una direccionalidad espontánea derecha-izquierda, es decir, que el niño tiende tendencia espontánea a leer al revés, de derecha a izquierda. Las situaciones de lateralidad cruzada han sido valoradas como condicionantes de dificultades escolares, básicamente de la dislexia. Así, p. ej.: la discrepancia de dominancia ojo-mano puede asociarse a trastornos transitorios de lectoescritura, que en su caso deberán ser evaluados por el maestro para su consiguiente reeducación. La situación de lateralidad mal definida puede reflejar una organización cerebral poco adecuada para determinadas habilidades y también suele asociarse a torpeza motriz. La simple constatación de una lateralidad cruzada, en ausencia de disfunción, carece totalmente de significado patológico. d) Afectividad: un método sencillo, aunque de validez escasa, ya que su sensibilidad y especificidad depende del profesional que lo evalúa, es la valoración del dibujo de la familia: como tal dibujo permite una valoración de la madurez expresiva, pero además informa sobre las relaciones psicoafectivas apreciables por la disposición, tamaño y cuidado en la realización, así como el orden en la ejecución de las figuras parentales, fraternas y otras personas significativas en el ámbito familiar del niño. Si la impresión obtenida en uno o varios aspectos es que el niño está por debajo de lo que cabe esperar por su edad se debe recomendar a la familia la estimulación de las funciones menos desarrolladas, si se trata de aspectos instrumentales, o que intente esclarecer la existencia de un trastorno emocional seguramente relacionado con el entorno familiar o escolar. Si el pediatra no está suficientemente capacitado en estas áreas del desarrollo o bien el problema parece ser importante o muy evolucionado es mejor derivar al niño a un equipo de salud mental. 2. Atención al niño con dificultades escolares manifiestas Si la consulta se centra en la presencia de dificultades escolares se sugiere hacer una historia clínica, con la ayuda del informe escolar analítico, y una exploración física orientadas en este sentido. Cabe interesarse discretamente por la existencia de conflictos familiares importantes o situaciones anómalas que puedan ser generadoras de ansiedad en el niño. Si el profesional se siente capacitado para ayudar a la familia en este sentido , puede profundizar algo sobre estas cuestiones con la finalidad de dar una orientación general. Puede existir psicopatología depresiva o neurótica subyacente. Si la impresión obtenida es que se trata de un problema complejo
o el pediatra no se siente capacitado para tratarlo deberá derivarlo
a un equipo de salud mental infantil para diagnóstico y orientación
terapéutica .
No existe ninguna prueba sencilla y fiable que identifique problemas propios del área del lenguaje. Debe abordarse mediante aproximaciones múltiples. Dentro de este marco recomendamos las siguientes intervenciones en el contexto de una estrategia oportunista: - Prevención primaria: se recomienda la información
anticipada, hacia los 2-2½ años, sobre la posible aparición
de la disfemia fisiológica del tercer año, así como
los riesgos de una actuación incorrecta sobre el habla (hipoestimulación
verbal, correcciones intempestivas, lenguaje infantiloide en adultos, etc.).
Ante la sospecha de problemas del lenguaje: ante un niño con incapacidad para expresarse o entender el lenguaje debemos descartar (tabla 2): 2- Autismo y otros trastornos graves del desarrollo, que se manifiestan por un trastorno profundo de la relación social y conductas compulsivas, estereotipadas y ritualistas. 3- Retraso mental de cualquier etiología. 4- Deprivación afectiva. - Prevención terciaria: se derivarán los niños de alto riesgo cuando se observe en ellos un retraso de aprendizaje o trastornos de conducta. En caso de considerarse un problema específico del área del lenguaje se recomienda derivar a un equipo multiprofesional con logopeda y psicólogo infantil. Dado que el lenguaje es una función compleja y dependiente de
muchos factores, la logopedia es sólo un elemento más dentro
del abanico de tratamientos posibles.
PUNTOS A DESTACAR 1. El fracaso escolar no es deficiencia mental, sino disfunción en el proceso de incorporación a la sociedad escolar. 2. Definimos la situación de fracaso escolar como el conjunto de tres elementos:
- la ausencia de déficit mental o sensorial aparentes - la ausencia de errores manifiestos en el método educativo. 4. Un 78% de los niños hiperactivos presentan trastornos del aprendizaje por la falta de atención. Son niños que se comportan de manera impulsiva, lo cual les hace molestos a los demás y genera conflictos con el entorno. 5. El desarrollo normal del lenguaje en el lactante y preescolar:
- desarrollo sintáctico (de 12 a 2½ años): las frases presentan una elaboración casi completa. - ampliación de vocabulario (de los 4 a los 6 años) 7. Retraso del lenguaje: organización muy rudimentaria de las frases, sin elementos de enlace, verbos en infinitivo 8. Para formarse una idea aproximada de la salud mental del niño interesa:
- Integración en grupos de niños de su misma edad o más pequeños - Apreciación por los padres sobre el nivel de comprensión - Observación por el profesional del niño en la consulta.
Tabla 1. El pediatra ante un niño con dificultades escolares
| ||||||||
Tabla 2. El pediatra ante un niño con problemas del lenguaje
| 1. Descartar hipoacusia. |
| 2. Descartar autismo y trastornos graves del desarrollo: valorar conexión y expresividad afectiva. |
| 3. Valorar la comprensión del lenguaje de los adultos. |
| 4. Valorar la capacidad de expresión y comunicación (no verbal) del niño. |
| 5. Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases, pronunciación de palabras y trabalenguas, estructuración gramatical. |
Tabla 3. Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje que
deben ser derivados al especialista
| - Malformaciones del tubo neural o ORL severas (por ej.: fisuras palatinas)
- Síndrome de Down - Artrogriposis - Encefalopatía hipóxico-isquémica que haya padecido convulsiones o estado comatoso. - Infecciones neonatales del sistema nervioso central. - Otros síndromes que se acompañan de retraso mental subsidiario de rehabilitación - Recién nacidos de peso al nacer inferior a 1500 gr |
