1. Introducción

La salud integral de los adolescentes depende en particular de su propio comportamiento, que, a su vez, sufre la poderosa influencia del ambiente en que viven. Muchos de los problemas prevalentes y preocupantes de salud del adulto surgen de comportamientos que se iniciaron en la adolescencia. Podemos mencionar entre ellos el consumo de tabaco, alcohol, y otras drogas, con variadas consecuencias a largo plazo: mayores riesgos de desarrollar cáncer y enfermedades cardiovasculares, respiratorias y hepáticas. A estas consecuencias cabe añadir los problemas inmediatos que surgen en relación al consumo de dichas sustancias: aumento del riesgo de lesión accidental, conductas sexuales de riesgo, etc..

Es por ello que se reconoce que las cuestiones de conducta son la clave de la salud individual y comunitaria. Urge, por lo tanto, prestar una mayor atención por parte de la comunidad sanitaria a los adolescentes.

Es bien conocido que estos comportamientos son de naturaleza social: las relaciones sexuales suelen comenzar en la adolescencia, y el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas raras veces se inicia como una actividad solitaria, sino en un entorno social. Los adolescentes corren muchos riesgos con esperanzas de obtener la aprobación de sus pares. La selección de alimentos que realizan algunas muchachas de forma escrupulosa es prueba de ello.

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Los factores de riesgo son aquellos elementos que tienen una gran posibilidad de desencadenar o asociarse al desencadenamiento de algún hecho indeseable, o de una mayor posibilidad de enfermar o morir. Los factores de riesgo pueden actuar como causantes o moduladores de un daño.

Entendemos por conductas de riesgo las actuaciones repetidas y fuera de determinados límites que pueden desviar o comprometer el desarrollo psicosocial durante la infancia y la adolescencia, con repercusiones perjudiciales para la vida actual o futura. En la adolescencia se contrapone una conciencia de peligro contra un sentimiento de invulnerabilidad

Finalmente las situaciones de riesgo son las circunstancias que ofrecen un riesgo a toda la comunidad o un grupo social determinado. Entre ellas debemos considerar la pobreza, el alcoholismo, la falta de hogar, la desestructuración familiar, las enfermedades o discapacidades crónicas…

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3. Los factores de protección

Entendemos por factores de protección aquellos que aminoran los efectos de los factores de riesgo y favorecen un desarrollo positivo de los adolescentes, incluso en presencia de múltiples exposiciones al riesgo.

Hasta hace pocos años, el interés principal de las discusiones sobre el riesgo psicosocial se centró en la reducción de las influencias adversas. Es una meta importante. Pero es igualmente importante prestar atención a las características que, aunque no promueven directamente buenos resultados, mejoran la resistencia a las adversidades psicosociales y los peligros de diversas clases. Los estudios, aún siendo insuficientes, permiten sugerir que los procesos protectores incluyen:

1. los que reducen las repercusiones del riesgo, en virtud de sus efectos sobre el propio riesgo, o modificando la exposición o la participación en el mismo

2. los que reducen la probabilidad de reacción negativa en cadena resultante del encuentro con el riesgo

3. los que promueven la autoestima y la eficiencia mediante relaciones personales que dan seguridad y apoyo, o mediante el éxito en la realización de tareas

4. los que crean oportunidades.

La protección no radica tanto en los fenómenos psicológicos del momento, sino en la manera como las personas encaran los cambios de la vida y lo que hacen con respecto a circunstancias estresantes o desventajosas. A este respecto es necesario prestar atención especial a los mecanismos fundamentales de los procesos del desarrollo que acrecientan la capacidad de las personas para hacer frente eficazmente al estrés y la adversidad futuros, y los que les permiten superar las secuelas de riesgos psicosociales pasados.

Resumiendo, los factores de protección pueden ser personales (autoestima, autonomía y proyección social), familiares (cohesión, calidez y bajo nivel de discordia) y sociales (estímulos adecuados y reconocimiento de los intentos de adaptación.

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Todos los estudios de factores de riesgo han revelado una considerable variabilidad en la manera en que las personas responden a la adversidad psicosocial. Aún con experiencias horribles, suele encontrarse una proporción considerable de individuos que no sufren secuelas graves. En los últimos 20 años se ha prestado una especial atención a este fenómeno que entraña la esperanza de una prevención satisfactoria. Este fenómeno se ha llamado "resiliencia".

La resiliencia se define como la capacidad humana de salir fortalecido ante la adversidad (Silber, Maddaleno). Se trata de un concepto que invita a replantearnos nuestras actuaciones preventivas hacia el adolescente. Hoy podemos afirmar que sus vidas no están predeterminadas por sus experiencias de infancia: la resiliencia les otorga una nueva oportunidad.

De todas maneras se trata de un concepto no exento de matices. La resiliencia no implica una resistencia absoluta al daño, ni es aplicable a todas las circunstancias de riesgo, ni es un rasgo intrínseco ni una característica inalterable del individuo. En su estudio se plantean diversos problemas: la resiliencia no puede medirse en un momento determinado, hay que tener presentes las múltiples y diversas formas que el sufrimiento humano puede revestir en distintas personas, y hay que disponer de una mínima perspectiva suficientemente amplia del desarrollo de la persona para poder considerar las circunstancias precedentes y las subsiguientes.

Los resultados de distintos trabajos de investigación muestran como la resiliencia no radica en la evitación de experiencias de riesgo. De hecho los factores de riesgo han podido estar presentes desde edades muy tempranas de la vida. Tal vez será más apropiado considerar las circunstancias o situaciones de riesgo que son las que van a determinar un desenlace específico ante una situación concreta.

Al analizar los orígenes del riesgo y la adversidad, se observa como en muchas (aunque no en todas) circunstancias, las influencias ambientales no compartidas ejercen un mayor efecto que las compartidas.

Una consideración bastante diferente tiene que ver con el origen de las experiencias adversas de la vida. Los resultados de las variaciones individuales en la exposición a ambientes de riesgo traen a la luz dos puntos importantes.

• Las acciones y el comportamiento de las personas tienen mucho que ver con la configuración y la selección de los ambientes en que se desarrollan posteriormente.

• El hecho de que las personas creen sus experiencias no significa que no se vean afectadas por ellas. Por consiguiente, las personas pueden hacer mucho para influir en lo que les sucede. La resiliencia se fomenta cuando se ayuda a las personas para que sean capaces de gobernar su vida y puedan determinar lo que les suceda.

Normalmente la respuesta a la cuestión del origen de los sucesos adversos de la vida no está limitada a consideraciones individuales. Está claro que en gran medida parte de la respuesta radica en factores sociales. Estas influencias que alcanzan a toda la población no determinan mayormente las diferencias individuales, pero sí desempeñan una función importante en la determinación del nivel general de experiencias buenas y malas de diversos tipos.

Por lo que se refiere al origen de la resiliencia, se ha observado cómo ésta puede generarse tanto a partir de las circunstancias precedentes como de las subsiguientes: en ciertas circunstancias las experiencias pueden traer consigo algunos beneficios que ayudan a crear resiliencia. Una vez más es necesario pensar en circunstancias concretas para las personas y no sólo en función de algo que produce un bien general

De los estudios publicados se desprende que el éxito en un ámbito concreto de la vida (la escuela, el deporte, la música,…) confiere a las personas sentimientos de autoestima y eficiencia que hacen más probable que tengan la confianza necesaria para tomar medidas que le permitan salir airosos de las pruebas que la vida les depare en otros ámbitos. Es decir la experiencia de un éxito agradable probablemente ayude a mejorar los aspectos de autoconcepto que fomentan la resiliencia.

Un concepto importante es el de las variaciones individuales en la susceptibilidad o vulnerabilidad a experiencias adversas, que surgen de experiencias endurecedoras o sensibilizantes en la vida anterior de las personas.

Es importante reconocer que las diferencias individuales en la susceptibilidad a experiencias adversas pueden derivarse de características personales con un importante componente constitucional. De ahí la importancia que adquiere la interacción entre las personas y el ambiente, que puede ser beneficiosa o perjudicial. Una vía muy interesante de investigación es la que se refiere a la dirección adecuada de dichas interacciones.

Finalmente tiene gran importancia el conocimiento de cómo las personas evalúan sus circunstancias. Es por ello que merece la pena considerar las diversas formas de terapia conductual cognoscitiva, así como las intervenciones concebidas para mejorar la capacidad para solucionar satisfactoriamente los problemas sociales.

Resumiendo podríamos decir que no es que haya una manera "correcta" de concebir cosas, o un estilo óptimo de hacerles frente. Lo importante es saber encarar las dificultades de la vida con una actitud positiva, con confianza de que uno puede salir adelante, y un repertorio de enfoques bien adaptados al estilo personal de hacer las cosas.

Para construir la resiliencia en el niño y en el adolescente hacen falta cuatro elementos básicos (Blum, 1997):

• Personas: adultos de referencia o un grupo adulto en el que pueda confiar y con el que pueda conectar en momentos críticos. Muy a menudo estos adultos no pueden ser los padres. De ahí la importancia de contar con otros referentes.

• Colaboraciones: un compromiso de la sociedad en la atención a la salud integral del adolescente.

• Actividades: en los lugares donde acude el adolescente, que le den un sentido de pertinencia a un grupo.

• Lugar: disponer de lugares de reunión.

• Redes sociales, aceptación sin condiciones del niño y del adolescente. Hay que transmitir el concepto de que la aceptación de la persona no supone la aceptación de sus conductas. Hay que aceptar siempre a la persona. En este camino, más que pensar en intervenciones profesionales hay que incrementar las posibilidades de las redes de contactos informales.

• Descubrir un sentido, una coherencia. Es decir, ayudar a encontrar un sentido a la vida. Aquí entra la enorme importancia de la espiritualidad, vista no como forma de alienación ni como método para escapar a la realidad. La espiritualidad (que no debe ser confundida con la religión) debe permitir, en un contexto cultural determinado, penetrar la realidad con mayor profundidad, hasta realidades que pueden sobrepasar nuestra experiencia física inmediata. En una era marcada por la tecnología habrá que dar mayor importancia a la formación filosófica de nuestros niños y adolescentes.

• Diversidad de aptitudes sociales, desde el reconocimiento de que el buen desarrollo de las aptitudes personales es fundamental para intervenir en el propio proceso de crecimiento y desarrollo. La participación del niño y del adolescente en múltiples y variadas actividades va a permitir descubrir y desarrollar sus particulares habilidades.

• Fomentar la autoestima. Para ello hay que identificar aquellos factores que actúan en detrimento de la autoestima (férrea disciplina, crítica destructiva, patrones inaccesibles, ironía amarga,…) y de los que la fomentan (animar desde el razonamiento, crítica constructiva, patrones sin demasiado ánimo de perfección,…). El fomento de la autoestima se basa de nuevo en la aceptación de la persona más allá de su conducta y en la capacidad que el adulto tiene para descubrir y resaltar las cualidades positivas que todo adolescente tiene.

• Encontrar un lugar para el sentido del humor. El sentido del humor integra la realidad en la vida y la transforma en algo más soportable y positivo. Para desarrollar el sentido del humor hace falta ser capaces de aceptar los propios errores, confiar en el futuro, ser creativo, imaginar, tomar distancia de los hechos que acongojan. Quien es capaz de reírse de si mismo gana libertad y fuerza interior.

• Saber jugar. El juego, a todas las edades, supone la capacidad para dar forma, para imponer orden y belleza en el caos de experiencias amargas. El juego permite, además, la expresión de las ideas y conflictos, convirtiendo el entorno en algo que tiene interés.

• Desarrollar un sentido ético. Constituir un sistema de valores, con conocimiento y razonamiento. Una acción urgente es ayudar a los adolescentes a desarrollar sus criterios éticos que les permitan una actuación responsable y respetuosa en el mundo de los adultos.

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5. La casita como modelo.

La construcción de la resiliencia se ha resumido en un acertado esquema que nació en Chile, que ha sido llamado internacionalmente "La Casita" y que ha sido divulgado por Stefan Vanistendael. Sintetiza todos los elementos básicos para edificar esta resiliencia en el niño y el adolescente. En ella cada habitación representa un campo de posible intervención para la construcción o el mantenimiento de la resiliencia. El esquema es aplicable al niño y al adolescente. Pero también, desde una perspectiva de atención a la salud integral, se puede aplicar a un adulto, a una familia, a una comunidad, a un educador, o, ¿por qué no?, a un profesional de la salud.

6.  Propuestas de futuro. Los retos para el nuevo siglo.                                    subir

A pesar de los grandes avances que se han producido en los últimos años en el campo de la medicina del adolescente, es necesario plantearnos cuáles deben ser los objetivos de futuro para los profesionales que atendemos a adolescentes. R W Blum (1993) los esquematiza de manera magistral de la siguiente forma:

1. Es preciso desglosar los datos nacionales para identificar a los adolescentes y jóvenes separadamente de otros grupos de edad. Se recomienda clasificar en tres conglomerados de edad: 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24 años.

2. Se necesitan medidas transculturales válidas que permitan la investigación sobre el desarrollo de los adolescentes dentro de cada país y comparativamente entre países.

3. Hay necesidad de comprender mejor cómo la cultura afecta ala salud y el desarrollo de los adolescentes y cómo el cambio social incide en la salud. Nuevamente, este es un tema para la investigación dentro de los países y entre un país y otro.

4. La juventud se debe considerar no sólo como el objeto de la investigación, sino también partícipe que ayude a definir las preguntas, realizar estudios, y participar en la interpretación de los datos.

5. Es preciso pronosticar mejor las tendencias demográficas de la juventud para la planificación nacional.

6. Es necesario traducir mejor los resultados de las investigaciones sobre la salud y el desarrollo de los adolescentes, de modo que los entiendan quienes establecen políticas nacionales y elaboran programas para los jóvenes.

1. Los programas de apoyo a los jóvenes debe incluirlos no sólo como beneficiarios, sino también en la planificación, suministro, y evaluación de los servicios.

2. Para que tengan éxito, los programas deben reconocer la heterogeneidad - cultural, geográfica, y socioeconómica - de los jóvenes.

3. Los programas destinados ala juventud deben considerar a los representantes comunitarios como copartícipes e incluir no solo a los jóvenes, sino también a los sectores de salud, servicios sociales y religiosos de los adultos. En consecuencia, los programas deben ser suficientemente flexibles para tener en cuenta la variabilidad de la comunidad.

4. Con recursos limitados, los programas deben concentrarse más en la promoción de salud y menos en la prevención de enfermedades. Este es uno de los temas de mayor actualidad.

5. Debe reconocerse la poderosa función de los medios de comunicación audiovisuales y escritos y buscar su participación en el proceso de planificación de programas.

1. Todo adiestramiento profesional debe incorporar la enseñanza del desarrollo de la adolescencia en su programa de estudios tanto de pregrado como de postgrado.

2. El adiestramiento debe ser interdisciplinario entre los sectores de salud, educación y desarrollo de los jóvenes.

3. Hay necesidad de ofrecer adiestramiento transnacional a los expertos en desarrollo de la juventud, de modo que los programas y la investigación se beneficien de la experiencia colectiva y las metodologías de investigación diseñadas en otros sitios. Ya pasó la hora de los llamados "programas piloto". Es la hora de replicar, adaptándolo, aquello que ha funcionado en otros lugares.

4. Las necesidades de adiestramiento trascienden los sectores de salud y desarrollo, y abarcan todos los niveles de la sociedad: juventud, familia, comunidad, estado, distrito/provincia, nacional, e internacional. Al igual que en la investigación, los jóvenes deben participar no sólo como instructores, sino también como beneficiarios del adiestramiento.

Las perspectivas de prevención en el ámbito bio-psico-social nos obligan a cambiar muchos de los esquemas prácticos y cómodos que nos han sido útiles durante estos últimos años. La salud integral del niño y del adolescente estará en función de su capacidad de resiliencia ante los avatares de la vida. Y esto NO ESTÁ EN LOS PROTOCOLOS. Al profesional de la salud del siglo XXI le corresponde recuperar el sentido de "arte" que tenia la profesión médica en la edad antigua. Por ello considero apropiado terminar con la definición de "Salud" que nos ofrece Stefan Vanistendael:

Y así llegamos al final de este capítulo que es, a su vez, el inicio de una reflexión sobre nuestros programas preventivos y nuestra manera de acercarnos a la salud integral del adolescente. Y así surge la pregunta sobre hasta que punto nos hemos comprometido con las actitudes que fomenten la resiliencia para vivir con SALUD en un mundo que evoluciona y cambia a una velocidad superior a la que el ser humano puede asimilar.

• Blum R Wm. Ayudando a jóvenes en tiempo de cambio social. Introducción. J Adolesc Health 1993; 14:646-647

• Blum R Wm. Riesgo y resiliencia. Conceptos básicos para el desarrollo de un programa. Adolescencia Latinoamericana 1997; 1(1): 16-19.

• Friedman HL. Desarrollo social de los adolescentes: una perspectiva mundial. Consecuencias para la promoción transcultural de la salud. J Adolesc Health 1993; 14:648-654.

• Lindström B. O significado de resiliência. Adolescencia Latinoamericana 2001; 2(3): 133-137.

• Rutter M. La Resiliencia: consideraciones conceptuales. J Adolesc Health 1993; 14:690-696.

• Silber T, Maddaleno M. La resiliencia, la promoción de la salud y el desarrollo humano. Adolescencia Latinoamericana 2001; 2(3): 125.

• Vanistendael S. La resiliència o el realisme de l’esperança. Barcelona: Editorial Claret, 1997.

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