Departamento de Pediatría Obstetricia y Ginecología
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Factores de riesgo y de estabilización en los procesos mentales de la infancia: comprendiendo la resiliencia. J.L.
Pedreira Massa Indice 2. La toma a cargo de la consulta 3. Impacto en el patrón salud-enfermedad infantil de los cambios socio-familiares 4. Las interacciones familiares: ¿indicadores de riesgo o de protección? 5. Tipologías familiares: actitudes educativas de las figuras parentales e impacto en los hij@s. 6. Indicadores de riesgo del contexto socio-familiar 7. Factores desestabilizantes y factores compensadores con impacto en el desarrollo de la infancia La complejidad es el problema de los trastornos mentales en la infancia. Complejidad a muchos niveles: desde el propio concepto de lo normal y lo patológico en la infancia, al diseño de la intervención preventiva y/o terapéutica. Esa complejidad hace referencia, entre otras cuestiones, a que los trastornos mentales de la infancia no se presentan como algo aislado, sino que en muchas ocasiones se manifiestan como expresión de otras disfunciones, por lo que no es extraño que se acompañen de co-morbilidad entre diversas entidades y a diferentes niveles. Desde las teorías de la complejidad enunciadas por PRIGOGINE, se sabe que para abordar una realidad compleja nos obliga a que la complejidad se extienda a todos los diversos niveles de análisis, sobre todo debe abarcar a los involucrados en la intervención. Entre esa complejidad se suele repetir, con gran insistencia, la escasez de recursos para abordar la complejidad. Estamos seguros que esa escasez es una razón, pero planteamos la hipótesis por la que esa escasez de recursos no es más que un factor que contribuye de forma quizá importante, pero que no resulta ser el factor determinante. Por esta razón abordamos la complejidad de la escasez de recursos desde una óptica constructiva: rentabilizar de forma adecuada los existentes, esta pequeña modificación cualitativa es ya, en sí misma, un verdadero éxito en el diseño de la intervención, pudiendo convertirse en un verdadero factor protector tanto para los profesionales como para los propios usuarios del servicio. En un territorio suelen co-existir diversas agencias que operan sobre la infancia que presenta dificultades (agencias educativas, sanitarias, sociales) y que poseen un recorrido histórico diferente, tanto en su relación con el conjunto del territorio, como la que establecen entre ellas mismas. Además en cada agencia pueden existir diversas titulaciones (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, DUE, terapeutas diversos) e incluso dentro de una misma titulación co-existen tipos de formación, grados de experiencia, habilidades y entrenamiento muy diferente en los integrantes de una misma agencia. Todo ello configura, tal como se ha señalado en algún trabajo precedente (FERNANDEZ VILLAR & cols, 1991), procedimientos y metodologías distintas, con lenguajes diferentes. Por lo tanto la información que se aporta a las familias y al conjunto de las agencias del territorio está en relación directa con la agencia y el profesional en concreto que le corresponde prestar la atención en cada caso concreto.
2. La toma a cargo de la consulta Existe una tendencia a que cada agencia del territorio "descargue" sobre otra agencia, con o sin razón, las demandas más complejas. Esta situación hace que los usuarios y el conjunto de las agencias del territorio en cuestión no sepan con claridad los límites de la TOMA A CARGO de los diferentes casos. Se pueden poner casos concretos para abordar este factor: 1- En ocasiones
realizar un seguimiento cercano de los factores de vulnerabilidad y riesgo
de un niñ@ o de una familia determinada, puede ser interpretado por otra
agencia como invasión de sus competencias o invasión a la familia. En relación con los diversos niveles de atención en el territorio y sus competencias, lo importante se encuentra en evaluar las propias limitaciones y hasta dónde cada nivel de atención posee y desarrolla sus propias competencias. En la Tabla I hemos querido esquematizar una aproximación de competencias expuestas por MAKAROVIC (1990) en base a tres ejes: el desarrollo psicosocial y psicomotor, los problemas evolutivos y psicosociales y las condiciones de vida. En los tres aspectos se establecen tres posibilidades desde el proceso de evaluación realizado por entrevistas con informantes múltiples. Estos tres niveles serían: un nivel básico de problemas, más o menos normalizados, aunque sean muy frecuentes; el segundo nivel corresponde a desviaciones evidentes y a la existencia de factores de riesgo; por fin, el tercer nivel se corresponde con la presencia de francos trastornos en el desarrollo, la presencia de trastornos psicosociales y con la existencia de unas condiciones de vida desfavorables. En los dos primeros niveles el abordaje adecuado se establece desde la Atención Primaria, mientras que el tercer nivel corresponde ya a los niveles especializados, pero siempre tras la evaluación realizada en conjunto con la Atención Primaria
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La continuidad asistencial se encuentra íntimamente ligada al punto anterior. Aunque una demanda sea subsidiaria de ser derivada al nivel especializado, las coberturas deben ser mixtas para atender a la infancia en dificultad social y en riesgo psico-social, al menos así se pronuncian diversos organismos internacionales como la OMS y la UNICEF. Quiere ello decir que: derivar es complementar la intervención, re-orientar nuevas posibilidades, ofertar intervenciones más específicas que sean necesarias, pero ese usuario sigue en el territorio y, por lo tanto, las coberturas básicas (seguimiento, asesoramiento, información) deben y pueden ser prestadas desde los Servicios de Atención Primaria. Esta opción es básica para poder obtener un tipo de abordaje con cierto "éxito": ya que permite la persistencia del vínculo con los servicios asistenciales más normalizados, por ello la intervención especializada pasa a ser una ayuda complementaria, tanto para los usuarios con problemas como para el nivel de Atención Primaria. En otras palabras: la continuidad asistencial asegura la co-responsabilización de los diferentes niveles asistenciales con el caso problema, permitiendo individualizar y evaluar con justeza los factores de riesgo que se detecten. El estilo de trabajo constituye el aspecto organizativo de los equipos. Cada equipo de cada agencia en el territorio tiene su propio estilo de trabajo que depende de múltiples variables. El punto de partida consiste en la identificación del caso problema en toda su complejidad, recoger la información pertinente del conjunto de agencias de un territorio. Tras ello se puede evaluar la situación y con posterioridad definir la intervención. Todo lo anterior supone incidir, dentro del funcionamiento de los equipos, en las competencias técnicas y en el uso de instrumentos adecuados para cada situación: entrevistas estructuradas y semi-estructuradas con multi-informantes. Con estos instrumentos se pueden emitir los correspondientes informes, tanto para constatar lo que se ha detectado, como para complementar otros posibles informes de otras agencias del territorio. Entrar en estas competencias técnicas nos posibilita el integrar la organización del trabajo: distribución temporal, concepto de encuadre de trabajo, secuencia y prioridades en las diferentes intervenciones, la derivación entre las diferentes agencias y la técnica de la derivación. Son todos ellos aspectos básicos que hacen superar el estrecho margen de lo cuantitativo de los recursos y, sobre todo, la adecuación técnica y práctica de las diferentes tendencias teóricas que existen en este campo. Por ello es fundamental la formación adecuada que incluya un relevante papel para la SUPERVISION, ya que va a incidir de forma directa en las técnicas de evaluación, en la organización del trabajo y en la manera de definir la intervención. Así lo ha visto la Federación Europea de Psicoterapeutas, exigiendo que un tercio del tiempo de formación se realice con esta técnica formativa teórico-práctica. Estos aspectos configuran elaborar aspectos que constituyen la mejora de la calidad asistencial. Un elemento fundamental para comprender el concepto de toma a cargo, consiste en poder establecer prioridades de forma pertinente y adecuada a cada caso en concreto. Abordar cada caso que se presente con realismo nos sitúa en una línea de partida para poder superar las dificultades que se vayan presentando, ubicando en cada nivel asistencial el tipo y grado de la dificultad. Ello comporta que de cada caso se vaya a la demanda que subyace y no al contrario, pues ir de la demanda al caso sería una forma de expresar más la demanda de la agencia y de los profesionales de la agencia que de situar adecuadamente la situación concreta. Una vez que de ese caso abordamos la demanda como algo positivo y dinámico, entonces podemos ver los recursos existentes para utilizarlos de forma adecuada a la intervención diseñada y desde este lugar podremos sugerir/demandar/exigir los recursos necesarios de forma general. Es un proceso, como tal va superponiendo nuevos datos y nuevas experiencias y fundamentando cada paso. Hay otras sugerencias y otros caminos, pero posiblemente sean más penosos y frustrantes y tienen el peligro potencial de crear falsas expectativas o de evitar atender la demanda, justificando derivación sobre derivación. Es fundamental que las diferentes opciones que realizan cada una de las instituciones en ese territorio eviten los mensajes contradictorios. Para ello se precisa ser conscientes de la parcialidad del propio lugar ocupado por cada agencia y hace que se explicite la necesidad de otras agencias, de otras intervenciones complementarias, evitando caer en posiciones totalizadoras. Un ejemplo pertinente podría ser la lectura de los factores de vulnerabilidad y de riesgo (Tabla II) por parte de las diferentes agencias del territorio, de tal suerte que la identificación de uno o varios de ellos no solo es para constatar su presencia y realizar una interpretación pronóstica, sino que también poseen el valor de realizar una lectura que implique la intervención apoyándonos en aquellos factores que puedan tener un cierto valor compensador, aunque los factores más desestabilizantes sean los más evidente. Esta lectura comporta, cuanto menos, pocas contradicciones en la emisión de los mensajes a la población de ese territorio. Dar prioridad a determinado tipo de "tareas" que pueden ser realizadas por la propia familia, es reconocer su importante papel en el desarrollo psico-social de la primera infancia y abordar precozmente el posible daño narcisista que toda dificultad tan precoz origina en las figuras parentales (p.e. es útil enseñar ejercicios de estimulación motriz, sensorial y/o psicomotora a las figuras parentales, dar la posibilidad de que una de ellas esté presente durante algunos periodos del tratamiento, utilización de videos del trabajo realizado con su hijo/a, etc).
3. Impacto en el patrón salud-enfermedad infantil de los cambios socio-familiares Las investigaciones actuales sobre las características familiares y su repercusión en el cuidado y desarrollo de la infancia suponen un gran cambio al compararlas con situaciones precedentes. En primer lugar hay que señalar el descenso importante en la natalidad, que ha originado una caída de la población en etapas precoces de la vida en los países desarrollados con la inversión de la pirámide de población de gran importancia en el momento actual. El descenso de la natalidad se une a la modificación del patrón salud-enfermedad de la población infantil: la disminución de la morbi-mortalidad originada por afecciones infecciosas ha dado paso al incremento de las afecciones crónicas en la infancia y a que los accidentes sean la primera causa de morbi-mortalidad en la infancia en los países desarrollados. Lo expresado hasta el momento actual nos hace comprender que al haber menos niñ@s las preocupaciones por ellos puedan ser de tipo cualitativo. Es decir, hasta ahora la preocupación dominante era cuantitativo: que se muriesen menos niñ@s y que padecieran menos afecciones mortales, sobre todo las relativas a procesos infecciosos y de nutrición calórico-protéica. La superación de estos problemas en las sociedades occidentales ha hecho que la preocupación sea más de tipo cualitativo: que los pocos que hay tengan una condiciones de vida mejores. Esta fase ha puesto de manifiesto unas preocupaciones de tipo psico-social de especial relevancia: los trastornos de adaptación y conducta; el incremento de los trastornos y dificultades en los procesos de aprendizaje; la importancia e incremento de la prevalencia de los trastornos por somatización y psicosomáticos en la infancia y adolescencia (como ejemplo baste señalar el incremento alarmante de la anorexia mental en las sociedades occidentales), el incremento en la detección de los malos tratos a la infancia (no solo los de tipo físico, sino el abandono y negligencia de cuidados, los malos tratos emocionales y los abusos sexuales) y, por último, el incremento de los trastornos en la organización y estructura de la personalidad. La tasa de prevalencia de trastornos emocionales en la infancia presentes en Atención Primaria, según diversos autores (COSTELLO, GOLBERG, GIEL & cols, GARRALDA & BAYLEY, PEDREIRA & SARDINERO) se sitúa en torno al 30%, de los que algo menos de la mitad son detectados por los Pediatras y Médicos de Familia y solo algo menos de la mitad son remitidos a un servicio específico de Salud Mental Infantil. A todo ello se une un cambio importante tanto en la organización como en el funcionamiento del sistema familiar, en algunas ocasiones este sistema es el convencional pero se modifica en su organización funcional, p.e. con el trabajo de ambas figuras parentales fuera del hogar, y aparecen de forma precoz vinculaciones múltiples (guarderías, los abuelos, cuidadoras en el domicilio) y aparecen otros sistemas en la relación intrafamiliar (p.e. la influencia de los medios de comunicación, los video-juegos con su carga de violencia y sexismo). Pero también existen otras circunstancias de especial significación: el incremento cada vez mayor de familias monoparentales (especial significación cabe el papel de la maternidad en la adolescencia, cuya tasa en 1.991 en España ha sido calculada por PEDREIRA & cols. en un 17%o para el rango de edad 12-19 años en la madre adolescente) y el incremento de situaciones de riesgo por las separaciones y divorcios de las figuras parentales (cuyos contenidos hemos expresado con anterioridad). No son criterios de valor, sino circunstancias que inciden en los procesos de cambio más fecundos y rápidos de todo el proceso de desarrollo humano, estos momentos son la etapa de la infancia. Los cambios señalados con anterioridad se unen a la aparición de nuevas necesidades en la infancia: incitación al consumo; preocupación por una calidad de vida diferente con una cierta ambivalencia, ya que por una parte se detectan los problemas y dificultades en el desarrollo del sujeto infantil, pero por otro lado ni los soportes sociales ni la formación de los profesionales se adecua a esta situación de abordar las dificultades de la infancia. Estos cambios acontecidos en el seno de la organización y estructura de la familia tienen una de sus aplicaciones a las políticas de promoción de salud en la percepción de la vulnerabilidad de la infancia (Tabla II). En ocasiones existe una verdadera vulnerabilidad para el sujeto infantil que también es percibida como tal por las figuras parentales (A) y la intervención se precisa realizar con una relativa continuidad, en otras ocasiones no existe vulnerabilidad y las figuras parentales lo perciben como tal (D), con lo que la intervención prioritaria será de tipo de reaseguramiento, consejo.
Pero existen dos percepciones alteradas de las figuras parentales en cuanto al riesgo de vulnerabilidad de sus hij@s; en el tipo I (B) las figuras parentales perciben como muy elevada la vulnerabilidad y desencadenan una serie de intervenciones por parte de los equipos de Atención Primaria de gran relevancia, tanto en número como en calidad, por esta persistencia e insistencia el niñ@ está muy "visto", con lo que la vulnerabilidad real del niñ@ es muy baja, aunque el riesgo evolutivo pueda ser importante (el paradigma de esta situación es el Síndrome de Munchausen por poderes). En el tipo II de alteración perceptiva de las figuras parentalers situamos cuando las figuras parentales insisten en que no pasa nada, en normalizar la situación y en negar la evidencia clínico-evolutiva, pero sin embargo se detectan signos de preocupación en el niñ@ y la vulnerabilidad para el sujeto infantil es elevada (p.e. visitas sucesivas a servicios de urgencias por aparentes causas banales, cambio contínuo de servicios asistenciales), el paradigma de este tipo de vulnerabilidad es el caso de los malos tratos a la infancia y la intervención, tanto terapéutica como preventiva, se complica y complejiza mucho.
4. Las interacciones familiares: ¿indicadores de riesgo o de protección? Las interacciones de la díada madre-niñ@ ha sido la más investigada, pero en la actualidad la comprendemos integrada en el marco interactivo del conjunto de las relaciones familiares. Aunque este grupo de interacciones suelen ocurrir de forma más o menos simultánea e influyen en diversa medida en cada situación concreta, por facilidad para la exposición y para la comprensión, se podrían formular de la siguiente forma (Tabla III): El bebé aporta a la interacción familiar su temperamento, su capacidad/posibilidad de desarrollo y la forma de expresión externa que representa la conducta. En definitiva aporta, desde su lugar concreto, la capacidad para integrarse en ese sistema y ofertar "desde qué lado" llega a él. Representa lo que BRAZELTON ha denominado, de forma muy oportuna, como "competencias del bebé", que deja de lado el concepto ya superado de un bebé pasivo, sustituyéndolo por la perspectiva activa en la interacción, que STERN mostró de una forma singularmente bella, sugerente e impecable desde la formulación científica.
La figura materna va a interactuar en el sistema familiar, por consecuencia en el seno de la díada con su hij@, dependiendo de su propio estado (equilibrio) mental, en cuanto a la capacidad de adaptación, respuesta a los estímulos, estilos cognitivos. La vivencia de su propia infancia representa un punto de referencia obligado para comprender algunos "puntos negros" en la relación con su hij@, en tanto aporta la forma de encarar situaciones conflictivas y el grado de elaboración de ellas (p.e. las imagos parentales, las relaciones fraternas). El estado de la salud física y ausencia de afecciones somáticas de especial significación, aporta el "grado de resistencia" y capacidad de respuesta orgánica a la entrega que va a tener que realizar (p.e. resistencia al cansancio, capacidad de recuperación). En este estado general de la figura materna ocupa un lugar destacado la relación que mantiene con la figura paterna pero desde el lugar de pareja para ella misma, sobre todo a dos niveles: la planificación familiar en el seno de la pareja y el grado y tipo de resolución/afrontamiento de los problemas que van surgiendo, ambos extremos nos evidencian cómo se llega a adoptar los acuerdos en la familia y cómo se toman las decisiones incluyendo el grado de cumplimiento de los acuerdos en ellas. Desde las investigaciones realizadas por YARROW se ha resaltado la importancia de la figura paterna en el seno de la interacción precoz madre-bebé. Esta importancia se concreta en su interacción con la díada en su conjunto y con cada uno de sus integrantes. Con el niñ@ realiza una serie de intercambios afectivos y pone en marcha una serie de actividades, mientras que con la figura materna establece un tipo de comunicación determinada (p.e. flexibilidad versus rigidez, calidez afectiva, comunicación directa y clara, fluidez en la comunicación) y se comporta como un soporte emocional de primera magnitud (p.e. aportando estabilidad, continuidad, ser referencia, re-aseguramiento afectivo y emocional, aportar recursos económicos). PEDREIRA, SAN ROMAN, RODRÍGUEZ-SACRISTAN & BARCIA (2001) han constatado en seguimiento longitudinal de indicadores de riesgo psicosocial en los cinco primeros años la significación estadísticamente significativa de que la figura paterna tenga trabajo y que se ocupe del hij@ durante el primer año, tanto a nivel de impacto de factor individual como en regresión logística, asociándose con la depresión postparto de la figura materna. Los abuelos representan un punto de referencia obligado, no solo por ser importantes para las figuras parentales (sobre todo en el momento actual en que la pirámide de población nos señala que la población mayor de 65 años se acerca el 20%), sino porque en la interacción familiar pueden representar un recurso "natural" de primera magnitud para la atención del niñ@ y se convierten en un soporte emocional de importancia para las figuras parentales y para el propio niñ@, ya que como BRAZELTON (1991) señala representan la flexibilidad y contienen un cierto grado de comprensión y concesión de caprichos; aportando, ante el surgimiento de determinadas situaciones tensas, una cierta serenidad que posibilite superar la culpabilización posterior que se pudiera sentir. El entorno social en el que se desarrolla la vida familiar representa, por fin, una fuente de posibles amenazas y/o desde y en dónde se generan una serie de acontecimientos vitales que van a influir en el devenir familiar, al tiempo que configura en cada familia una situación socio-económica y cultural (p.e. el propio estatus familiar, recursos educativos, acceso a situaciones de riesgo).
5. Tipologias familiares: actitudes educativas de las figuras parentales e impacto en los hij@s Existen múltiples descripciones de las diferentes tipologías familiares según su esquema relacional, nosotros hemos optado por uno de fácil comprensión y de utilidad práctica elevada, siguiendo la reformulación realizada en un trabajo anterior (PEDREIRA & KAUFMAN, 1995) y que tienen como base las descritas por WOLFE (1986). Son unas tipologías fenomenológicas y descriptivas que evitan terminologías interpretativas según la orientación teórica u otro tipo de adscripciones. Dentro de los posibles efectos que estas tipologías familiares poseen entre sus miembros, se ha descrito el impacto educativo que producen en los hij@s las diferentes actitudes que desarrollan las figuras parentales, lo esquematizamos en la Tabla IV por la utilidad que pudiera tener a la hora de obtener puntos claves de intervención preventiva y para el diseño terapéutico. 1.- Hostil-agresivo: Aparecen unas figuras parentales frustradas, impulsivas, con aparente extroversión, pero con poca tolerancia hacia los hij@s y con tendencia a ser negligentes. El pronóstico de poder abordar estas dificultades se establece como moderado. 2.- Rígido-compulsivo: Son figuras parentales con escasas expectativas de futuro personales y familiares, bajo grado de calidez afectiva y escaso nivel socio-cultural. No es extraño la presencia de alguna deficiencia mental y/o sensorial asociada en alguno de los miembros de la unidad familiar. En general tienen un buen pronóstico hacia los aspectos de la intervención, siempre y cuando se consiga reconducir los elementos más compulsivos (metódico y repetitivo) hacia aspectos positivos y de adaptación. 3.- Pasivo-dependientes: Son figuras parentales con cierto grado de inmadurez, es frecuente que en el seno de los roles parentales ocurra un intercambio de esos roles parentales y tienden a identificar sus problemas en los hij@s. Suelen actuar por rachas de descargas de impulsividad, incluso de violencia en el seno familiar. Puesto que la dependencia y la inmadurez son los rasgos más dominantes, su pronóstico es más severo y precisa que se oferten/desarrollen intervenciones específicas (p.e. psicoterapia). 4.- Crisis de roles y/o de identidad: Las figuras parentales consideran que su trabajo o rol social o familiar es de escasa consideración y relevancia, por esta situación presentan un nivel de ansiedad y angustia difusa y generalizada. El pronóstico es bastante bueno cuando se trabaja sobre el control de los impulsos de las figuras parentales. 5.- Caracterial-compulsivo: Pueden aparecer conflictos maritales, no es extraño que se detecten conductas de aislamiento social o que aparezcan algunos trastornos concomitantes de personalidad en alguno de los miembros parentales. El pronóstico tendente a una nueva capacidad de adaptación mayor es bastante bueno, aunque ya precise de intervenciones más específicas (p.e. terapia de pareja o familiar). 6.- Enfermedad mental de alguno de los miembros parentales: Las conductas no pueden ser predecibles, pero la relación en el seno familiar es compleja y difícil: presencia de rituales, rasgos suspicaces, posible presencia de malos tratos emocionales o incluso sexuales, etc. Las estructuras de personalidad son severas: borderline, psicótica, deficiencia mental, etc. El pronóstico es severo y precisa del diseño de intervenciones específicas, en ocasiones de gran complejidad, tanto en su diseño como en la ejecución. Con estos modelos descriptivos de relación familiar, se establecen unos modelos educativos que, tal y como hemos avanzado con anterioridad, aportan unas actitudes educativas que tienen su impacto en los hij@s (Tabla IV), que se esquematiza de la siguiente forma: 1º Actitudes parentales autoritarias: Son esas figuras parentales que intentan determinar hasta el más mínimo detalle todas y cada una de las actividades de sus hij@s; con lo que no existen indicaciones, sino órdenes que se pueden acompañar de amenazas y en esas actividades la opinión de los hij@s cuenta más bien poco; no es extraño que las descalificaciones o insultos sean la norma (inútil, tonto), con lo que la posibilidad de aparecer el maltrato físico y/o emocional suele ser habitual. En los hij@s se puede observar un impacto a medio y largo plazo, ya que interiorizan una imagen de sí mismos bastante depauperada, ya que opinan que las figuras parentales tienen razón y que deben obedecer sin más (comentarios del tipo: "soy malo", "no hago caso", etc sobre su conducta no suelen ser extraños). En ocasiones los hij@s intentan reaccionar con una cierta agresividad, adoptando una actitud individualista, tendiendo a desentenderse de lo que plantean sus padres, intentando guardar las apariencias con el fin de evitarse conflictos. A largo plazo van poniendo en duda el cariño que sus padres dicen tenerles y terminan acusando a sus figuras parentales de egoistas. 2º Actitudes parentales de tipo controlador: El autoritarismo que se ejerce es algo más sutil, ya que tienden a educar a sus hij@s según la imagen subjetiva que tienen de ellos mism@s, no teniendo en cuenta las opiniones o gustos o preferencias de sus hij@s; tratan de imponer a sus hij@s la forma de vida que ellos tuvieron o bien de compensar alguna vivencia de inferioridad, por ello se muestran exigentes con sus hij@s con el fin de mostrar los logros alcanzados, tratan de condicionarles con su propia visión del mundo, limitando la posibilidad de que sus propios hij@s vayan descubriendo su propia vida y construyendo su propio mundo. De esta suerte el efecto en los hij@s consiste en un temor permanente a equivocarse, terminan por dudar de su propia valía, los errores terminan por crearles un gran sentimiento de culpa, se daña su autoestima y no consiguen lograr las metas propuestas por las figuras parentales. 3º Actitudes parentales frustrantes: Son aquellas actitudes educativas que no demuestran cariño ni prestar una atención suficiente hacia sus hij@s, incluye un cierto rechazo hacia el hij@ al que consigue rebajar e infravalorar, el castigo por cualquier posible o eventual desliz suele ser la norma. El impacto en los hij@s va a depender del momento en que aparezca esta actitud de forma manifiesta, de tal suerte que cuanto más precoz se establezca este tipo educativo, el impacto va a ser mayor. Estas actitudes son las que producen efectos de mayor gravedad en los niñ@s, apareciendo comportamientos agresivos, procesos depresivos concomitantes y una grave inadaptación social. 4º Actitudes parentales inconsecuentes: Las figuras parentales cambian muy frecuentemente de actitud con sus hij@s, castigan con frecuencia y, una vez impuesto, se arrepientes y se desdicen; son figuras parentales que tienen importantes y frecuentes desacuerdos entre la madre y el padre en relación a los objetivos y a los métodos educativos. El resultado es que aparecen como unas figuras que se sienten inseguras y sin criterio educativo claro en relación con sus hij@s, con lo que dependen de lo que oyen a otros padres o en cada situación. Con estas actitudes los hij@s tienen serias dificultades para formarse una idea objetiva de lo que está bien y de lo que está mal, por lo que se tornan nerviosos, indecisos y temerosos por no saber, con justeza, a qué atenerse. 5º Actitudes parentales de inhibición: Son figuras parentales que no dan indicaciones a sus hij@s acerca del camino a seguir, cada uno organiza su estilo de vida y lo modifica cuando lo cree pertinente, sin dar cuenta a los demás del contexto familiar. Son figuras parentales que no intervienen en los conflictos que se plantean con sus hij@s (p.e. no son capaces de discernir cuándo y cómo solicitar una apoyo o ayuda educativa o terapéutica). No suelen utilizar la alabanza, pero tampoco la crítica constructiva y nunca juzgan al niñ@, resultan unas figuras parentales con miedo ante los posibles traumas o frustraciones que la falta de libertad pudiera generar en sus hij@s. Los hij@s de este patrón educativo presentan dificultades evidentes para poder orientar su propia vida y poder ir descubriendo el sentido de las relaciones y de las cosas de la vida. 6º Actitudes parentales sobreprotectoras: Las figuras parentales consideran a sus hij@s como unos seres débiles, incapaces e inexpertos, de esta suerte tienen severas dificultades o no permiten al niñ@ el ensayo de respuestas de forma autónoma, lo hacen con la sana intención de evitar al hij@ un perjuicio ("no sabe hacerlo") y piensan que "con el tiempo..." ya tendrán oportunidad de hacerlo solos, quizá cuando sean "mayores" o ellos no estén. Los hij@s presentan una evidente y constatable ausencia de iniciativa personal, con una aparente despreocupación por las cosas, estando muy pendientes del contexto en el que viven lo que da como resultado una gran inseguridad personal y una muy baja autoestima. 7º Actitudes parentales asertivas: Son las figuras parentales que prestan atención al comportamiento normal de su hij@, lo que les permite destacar las conductas excepcionales. Son figuras parentales flexibles ante los pequeños errores o desviaciones que pudieran acontecer, por lo que castigan o corrigen los comportamientos más desadaptados, por lo que utilizan el refuerzo positivo de las recompensas como estímulo y motivación. Los hij@s educados en estos ambientes presentan una elevada autoestima y una notable autonomía personal; tienen iniciativa para comenzar nuevas tareas y confían en sus posibilidades reales, lo que le permite tomar decisiones y se presentan como menos dependientes del contexto psicosocial.
6. Indicadores de riesgo del contexto socio-familiar De especial relevancia clínica es la identificación de factores de riesgo que nos avisan de las familias sobre las que la intervención preventiva va a ser preferente, para ello nos basamos en dos tipos de categorías: los factores de riesgo de ODETTE MASSON cuya caracterización es socio-sanitaria y los de FERNANDEZ ROGERO & OLABARRIA cuya definición es más de clínica psiquiátrica, pero pueden tener una utilización preventiva en aras a la prevención de los efectos negativos en el ámbito familiar de estas situaciones críticas. 1º Factores de riesgo en el contexto familiar según ODETTE MASSON: 1.1 Hij@s de padres con enfermedad mental severa, sobre todo si padecen una psicosis. 1.2- Hij@s de padres que vivieron situaciones de carencias graves durante su infancia. 1.3- Hij@s nacidos de embarazos no deseados, sobre todo cuando los padres no se han adaptado y manifiestan un evidente rechazo hacia ese hij@. 1.4- Carencias en los soportes socio-económicos por situaciones de complicación en las figuras parentales: 1.4.1. Madre abandonada por el padre del niñ@. 1.4.2. Cuando la maternidad representa un intento de resolver problemas adolescentes de la figura materna. 1.4.3. Pérdida precoz de una de las figuras parentales. 1.4.4. Figuras parentales o sustitutas de ellos de mucha edad. 1.4.5. Divorcio de las figuras parentales en el que persisten situaciones conflictivas entre ambas, siendo el hij@ quien se encuentra en juego. 1.5- Familias que tienen un hij@ con algún tipo de handicap (p.e. prematuridad, minusvalía física, mental o sensorial, enfermedades crónicas infantiles). 1.6- Depresión postparto severa o grave en cualquiera de las figuras parentales. 1.7- Familias aisladas socialmente (p.e. emigrantes, marginales).
2º Factores de riesgo en el contexto familiar de FERNANDEZ-ROGERO y OLABARRIA: 2.1- Figuras parentales con antecedentes personales de haber recibido tratamientos psiquiátricos o por toxicomanías. 2.2- Figuras parentales que han perdido recientemente (en un plazo inferior a seis meses) a uno o ambos progenitores. 2.3- Figuras parentales en situación de conflicto relacional grave o en situación de divorcio emocional. 2.4- Fallecimiento o desaparición de algún otro hij@ o enfermedades crónicas en alguno de los otros hij@s. 2.5- Situación de amputación emocional con las propias familias de origen. 2.6- Separaciones u hospitalizaciones precoces padres-hij@s. Entre las situaciones de especial relevancia para el riesgo, por lo tanto para obtener información suficiente con vistas a establecer una correcta intervención terapéutica se encuentra el divorcio de las figuras parentales, por tanto vamos a realizar una serie de consideraciones sobre este tema en particular, pues representa uno de los factores de riesgo que se esgrimen clásicamente para padecer trastornos mentales en la infancia. Para ello nos acercaremos a las fases del divorcio, con el fin de redefinir la función psico-social del divorcio, en el sentido de considerar esta situación como la conclusión de un sentimiento por el que las personas ven limitada su autonomía, por lo tanto un divorcio se inicia cuando se percibe la imposibilidad de un futuro constructivo juntos: 1º El divorcio emocional: Pone en evidencia el problema del duelo, apareciendo sentimientos de dolor y rabia, de rechazo hacia el otro miembro de la pareja que conduce a un deterioro relacional. Como emergentes de la situación aparecen los problemas del manejo del dinero, las dificultades sexuales y, de forma casi constante, las relaciones extramatrimoniales. 2º El divorcio legal: El contenido fundamental consiste en buscar un culpable de la situación y que esta culpabilidad sea sancionada por la Ley. Es una fase de tensiones, manipulación de datos, interpretaciones subjetivas, ansiedad y proyección de las culpas en el otro. 3º El divorcio económico: La familia hoy está considerada como una unidad de consumo, ello quiere decir que la familia posee una serie de bienes que debe dividir. La explicitación clave se objetiva en la cuantía de la pensión familiar y, sobre todo, la "excusa" de la manutención de los hij@s. No es extraño que aparezcan contenidos un tanto irracionales para el espectador externo. 4º El problema de la custodia: Las figuras parentales están divorciadas entre sí, pero no lo están ellos de sus propios hij@s: custodia de una de las figuras parentales o custodia compartida es la gran duda, por lo que aparecen una serie de contenidos de singular relevancia: el papel, cada vez más relevante, de las familias monoparentales y su posible impacto (positivo o negativo?) en los hij@s; lo que hemos denominado como "niñ@s colchón"; la aparición de otros modelos de identificación (p.e. TV, maestros, amigos). 5º El divorcio comunitario y el problema de la soledad: Las figuras parentales inician nuevas amistades, o cambian de domicilio. En esta situación aparecen los contenidos de abandono de un grupo para buscar otro grupo de referencia. 6º El divorcio psicológico y el problema de la autonomía: Es la fase con más dificultades, pero también la que puede aportar más contenidos constructivos. Es el paso a que las figuras parentales puedan llegar a ser de nuevo personas autónomas y que no culpen a nadie de sus propias dificultades, con lo que el ¿porqué me casé? deja de ser un escudo para todo. Todo lo anterior es preciso señalar que, en el momento actual, se encuentra en revisión permanente: primero porque los factores de riesgo no son nada determinante, sino que representan una orientación, un punto de referencia para contrastar con cada caso y cada realidad en concreto. En el caso concreto del divorcio ya existen suficientes estudios que cuestionan la linealidad de esta situación con la detección de trastornos mentales en la infancia, lo que se está comprobando es que la estabilidad familiar rota precisa de la continuidad de la relación de ambas figuras parentales con los hij@s y que no sean utilizados por ninguno de los dos como mensajeros de sus propios desacuerdos, tal y como PEDREIRA & LINDSTRÖM han expresado en una revisión reciente.
7. Factores desestabilizantes y factores compensadores con impacto en el desarrollo de la infancia En nuestra opinión trabajar con factores de riesgo implica algo más que la mera cualificación, por presencia o ausencia de ellos, sino que comporta dos criterios básicos: incluir el perfil evolutivo y pronóstico y la aplicación terapéutica, con el fin de evaluar la rigidez versus posibilidad de movilización con la intervención terapéutica diseñada. Por lo tanto, incluye la adecuación a cada caso en particular y excluye la tentación generalizadora. La aceptación dialéctica de este proceso nos induce a formular la existencia de factores con una evaluación doble: los factores compensadores y los factores desestabilizantes. El primero de ellos serían aquellos factores que poseen la capacidad de movilizarse, de modificarse hacia una perspectiva de aplicación práctica y con resultados positivos, permitiendo que el terapeuta pueda abordar la situación y el niñ@ y su familia progresen hacia una superación/comprensión del problema y de su contexto. Mientras que los desestabilizantes serían aquel grupo de factores que contribuyen a que se mantenga la disfunción del sistema familiar y agravan, de forma potencial y real, el pronóstico evolutivo en el sujeto infantil tanto dejado evolucionar libremente, como en ciertas intervenciones poco integradoras, parciales/sesgadas, polarizadas o que se instauran tardiamente; incluyen también una perspectiva funcional que subraya una cierta rigidez y escasa posibilidad de movilización, pues no dependen en exclusiva del proceso psicopatológico que presenta el niñ@. TSIANTIS & MACRI (1995) han recogido una formulación de RUTTER y posterior de VAN ENGELAND que hizo suya el Grupo de Expertos la OMS-Europa (1990, 1991) acerca de la interacción de factores que determinan la conducta en la infancia, a lo que suma el proceso de la psicopatología del desarrollo, considerada como una perspectiva temporal de tipo dinámico y longitudinal, donde los factores que interactúan, más allá del mero sumatorio matemático, en esa conducta son los siguientes:
Con el fin de evaluar el pronóstico del evolutivo de algunos procesos psicopatológicos en la infancia y el impacto de la intervención terapéutica, hacia la rigidez o flexibilización de los factores detectados en cada caso en concreto, es por lo que hemos adaptado dos escalas a esta perspectiva (PEDREIRA, 1995): en la primera infancia la de HAMEURY y para el autismo/psicosis de la infancia la escala de BARTHÉLEMY & cols., ambas existe una definición de los factores clínicos, adaptativos y psico-sociales en el momento del diagnóstico y que precisa una evaluación cada cierto tiempo (entre cuatro semanas en los procesos iniciales y seis meses cuando ya está más establecida la evolución del proceso). De hecho la propia OMS había propuesto una escala parecida para evaluar el perfil evolutivo de los pacientes afectos de psicosis cronificadas y con deterioro cognitivo y social, de la que también hicimos una adaptación al castellano (PEDREIRA, 1994). Desde la perspectiva terapéutica hemos sistematizado en la Tabla V este abordaje en un modelo en tres etapas, cada una de ellas viene definida por una serie de factores con un fin pronóstico ligado a la posibilidad de influir y movilizar desde la intervención terapéutica: Estadio I: En el ambiente familiar y en el propio niñ@ existe una tolerancia al estrés disminuida, presentándose una cierta deshinibición a la hora de la respuesta vía la actuación o la franca agresión: Bien sea en situaciones de estrés agudo repetido (p.e. accidentes, cambios de domicilio, duelos familiares) o crónico (p.e. violencia familiar, malos tratos) el niñ@ se encuentra sometido a demandas y presiones que sobrepasan el umbral de tolerancia individual, con lo que la capacidad de adaptación y de respuesta se encuentra marcadamente influenciada por la hipersensibilidad. En este contexto la respuesta suele ser la actuación externa, casi sin ningún tipo de elaboración mental, cuando no la expresión agresiva, donde ya se excluye todo componente mental, intelectual, afectivo y cognitivo para representar meramente una conducta agresiva donde prima la destrucción. La lectura de los factores puede realizarse: 1.1. Factores compensadores: La pareja parental actúa/podría actuar aún como soporte mutuo para afrontar las dificultades del problema o del desarrollo de la parentalidad. La estabilidad socio-económica aporta una disminución real del riesgo, al eliminar una serie de carencias añadidas. La existencia/acceso a modelos sociales de referencia estables actúa como soporte social (amistades, participación en actividades sociales y comunitarias) que posibilita avanzar y superar la situación problema, aunque solo sea por contraste y poder desarrollar conducta de ensayo-error. 1.2. Factores desestabilizantes: El escaso nivel cultural de los padres, aunque no es causa directa, representa un caldo de cultivo idóneo para que la conducta sea del tipo operatorio y con pocos contenidos mentales y la respuesta sea del lado de la descarga emocional con escasa o nula elaboración mental. De esta suerte el deficiente control de los impulsos favorece el intercambio de conductas como descargas emocionales y una cierta predectibilidad de la respuesta ante los factores estresantes en clave de agresión. Todo ello se agrava con la concurrencia de unos o varios acontecimientos vitales estresantes, sobre todo cuando su aparición cumple estos pre-requisitos: simultaneidad de varios de ellos y concurrencia en un corto periodo de tiempo, donde la refractariedad del tiempo de latencia se desaparece, incrementándose el impacto de forma exponencial.
Tabla V Modelo transacional en los procesos terapéuticos de los trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia
Fuente: T. Wolfe (1986), adaptada para este trabajo
Estadio II: Manejar de forma deficiente de los estímulos y las respuestas de provocación y la presencia de crisis agudas: En muchas ocasiones los factores externos y los personales se convierten en verdaderas espículas irritativas en el proceso relacional, pero analizada la conducta de forma aislada no tendría un valor intrínseco elevado, por lo tanto es una provocación. Esta provocación, sea de forma aguda o crónica, actúa de tal suerte que cada sujeto responde de forma activa a la provocación (en argot popular sería: "entra al trapo"), por lo que la elaboración mental de la conducta es muy escasa. Si además existen varias crisis agudas repetidas, entonces se pone aprueba la resistencia del sistema y de los sujetos que los constituyen, disminuyendo la capacidad de adaptación y respondiendo, cada vez con más facilidad, vía el acting-out. Pero también existe una modulación de estos factores desde la perspectiva terapéutica: 2.1. Factores compensadores: Cuando a lo largo del tiempo acontece una mejoría en la conducta externa de los niñ@s, la vivencia subjetiva de irritación/provocación por parte de una o de ambas figuras parentales va disminuyendo y acomodándose a una realidad más normalizada. Si existen recursos asistenciales comunitarios para los trastornos mentales de la infancia, sobre todo definidos de forma específica para la infancia y adolescencia con problemas mentales, y esos recursos del territorio son utilizados de forma adecuada, entonces el acceso a una nueva posibilidad de "leerse" las dificultades y abordar el problema del niñ@ es una evidencia que posibilita, cuanto menos, una perspectiva de mejoría en el niñ@. 2.2. Factores desestabilizantes: Cuando la respuesta emocional se encuentra condicionada/expuesta a los estímulos/provocación de forma reiterada, hace que los mecanismos de adaptación tengan escasa consistencia y aparezcan conductas de descarga que incrementan el riesgo evolutivo. Si además existen fuentes de angustia o agresión más o menos repetidos (p.e. enfermedad mental en alguna de las figuras parentales, consumo de drogas/alcohol, práctica de conductas de riesgo) entonces la valoración personal y familiar de la propia autoestima se pone en cuestión de forma continuada, dicha valoración se encamina hacia una baja, cuando no una pérdida, de la autoestima. En estas circunstancias la intervención terapéutica se hace necesaria, pero está dificultada y no debe extrañas la inconstancia, frecuentes rupturas y reinicios de los tratamientos. Estadio III: Existencia de patrones habituales de respuesta emocional desproporcionada, incluso de franca agresión intrafamiliar: El acting-out es la norma más frecuente de responder ante las situaciones cotidianas, las cuales son vividas como potencialmente agresivas. La respuesta es meramente defensiva, dominan los mecanismos proyectivos, en ocasiones hasta de contraidentificación proyectiva, con lo que el riesgo evolutivo es francamente desfavorable. La respuesta, aunque potencialmente predecible, tiene una inadecuación tal que rompe los mecanismos de adaptación y la posibilidad de comprensión y contextualización, dado que prima la interpretación subjetiva. No obstante los terapeutas de la infancia y la adolescencia debemos romper la tendencia a caer en un cierto desánimo, aunque comprensible, viendo los factores que posibiliten nuestra entrada terapéutica, aunque sus efectos pudieran ser desalentadores: 3.1. Factores compensadores: Cuando las figuras parentales muestran una gran insatisfacción por tener que reiterar los castigos, sobre todo los físicos, a sus hij@s, entonces se abre un resquicio para ofertar una lectura diferente y que podamos, como terapeutas, ser aceptados para intervenir en esa situación. Si existe una respuesta de los niñ@s positiva a métodos educativos no coercitivos, sobre todo en el plano de la conducta externa y en la adaptación socio-familiar, entonces el efecto confianza en la acción terapéutica reforzaría la transferencia positiva y, por lo tanto, que la intervención tuviera, cuanto menos, la necesaria continuidad. La existencia de una moderación en la respuesta de los dispositivos asistenciales ante la gravedad y disfuncionalidad, tanto individual como familiar y social, que permitan la accesibilidad y una respuesta terapéutica flexible pero firme, que excluya el intervencionismo social excesivo (p.e. separaciones familiares precoces, respuestas burocráticas sin contención) e integren una metodología contenedora de intervención multidisciplinar en el propio territorio, con protocolos posibles de desarrollar. 3.2. Factores desestabilizantes: Los hij@s pueden habituarse a los castigos y las descargas de malos tratos físicos por parte de sus figuras parentales, que contribuyen a una distorsión cognitiva y perceptiva: solicitar el contacto afectivo por medio de la corrección física (p.e. los azotes y bofetadas como sustitutos de las caricias; la agresión se hace "por su bien"). Cuando el contexto socio-familiar potencia con sus actitudes, en ocasiones franca exigencia, la actitud de estricto control de la conducta de los hij@s por parte de las figuras parentales sin aportar mecanismos de respuesta normalizados (p.e descargar la responsabilidad en otras instituciones comunitarias y posteriormente exigencia desproporcionada de hiperadaptación y cumplimiento de las normas). Si la expresión de los problemas en los niñ@s y de su inadaptación se hace por medio de síntomas conductuales, la posibilidad de rechazo, imposición de castigos, respuesta de descargas de golpes, control excesivo pero inadecuadamente establecido, etc es muy evidente y la intervención terapéutica se dificulta en extremo, puesto que además se solicita una respuesta positiva de forma inmediata. En estas condiciones suele ser muy evidente la demanda institucional, expresada desde sus diversos niveles organizativos, pero con el agravante de focalizarse en rasgos parciales de la conducta del niñ@, en estas condiciones la intervención terapéutica se encuentra condicionada y las precipitaciones suelen dar paso a defecciones, discontinuidades terapéuticas muy frecuentes, descalificaciones a la intervención.
Aunque esta visión promete campos de aplicación importantes para el clínico práctico, hemos de concluir con TSIANTIS & MACRI, que no es posible en el momento actual realizar una aplicación directa de los datos disponibles, dada la falta integración de los hallazgos, falta de integración que se debe, en parte, a la propia naturaleza del tema: la mayoría de las variables en estudio actúa sobre la aparición de la psicopatología, tanto de forma directa como en estrecha interacción conjunta, formando un intrincado mosaico de interacciones. De tal suerte que es muy difícil hacer un retrato tipo del "niñ@ de riesgo" o del "niñ@ elástico", por ello es preciso la intercomunicación de diferentes grupos de investigadores que unifiquen y centralicen sus investigaciones. Ya que desde las aportaciones de FISHER & JONES (1978) se sabe que "los numerosos problemas que supone llevar a cabo estudios con diferentes mediciones, muestras pequeñas, variabilidad demográfica y distintos criterios diagnósticos,... subrayan la necesidad de un abordaje más concertado de estos problemas, de modo que las decisiones de investigación se basen menos en preferencias personales y la disponibilidad subjetiva y más en una estrategia sistemática a largo plazo de resolución de problemas". Lo que en las intervenciones terapéuticas se concentra, en nuestra opinión en los siguientes aspectos: 1. Abandonar las lecturas lineales y simplistas, según las cuales a un trastorno mental en la infancia y la adolescencia, le corresponde un único y específico abordaje. Para evitarlo se precisa adecuar las posibilidades evolutivas a los recursos asistenciales existentes. 2. La co-causalidad y co-morbilidad de los trastornos mentales en la infancia comporta que los diseños terapéuticos no respondan a esquematismos simplistas de una única o dominante prescripción. Las medidas terapéuticas son, al menos en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, un medio y nunca un fin en sí mismos. 3. Se precisa más profundización en los criterios diagnósticos de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia, a pesar de los importantes pasos dados hasta el momento actual. La multiaxialidad es una necesidad imperativa en estas etapas de la vida, más que una mera sugerencia o recomendación. La exigencia e insatisfacción intelectual de los profesionales de la paidopsiquiatría y de la psicología clínica de la infancia y la adolescencia impide lecturas lineales y confusiones de síntomas con procesos, sin que las manifestaciones clínicas sean debidamente contextualizadas en varios ejes y perspectivas de un mismo fenómeno. 4. Los seguimientos longitudinales posibilitan: la comprensión de la evolución natural de los procesos psicopatológicos en la infancia y la adolescencia, evaluar la continuidad-discontinuidad de dichos procesos entre la infancia y la edad adulta y el impacto que tienen en la evolución los diferentes tratamientos. Los Registros Acumulativos de Casos Psiquiátricos (RACP) se han demostrado como los instrumentos más sensibles y fiables para este tipo de trabajos, como contrapartida se encuentra la complejidad y el elevado coste. 5. Las intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia precisan diseños integrados de tratamiento y abordaje, huyendo de prácticas totalizadoras y sesgadas. Estos diseños son los más eficaces y más extendidos en la actualidad entre los diversos grupos de profesionales. 6. La precocidad en la identificación y el abordaje terapéutico permite hacer un énfasis mayor sobre los factores compensadores e intentar minimizar el impacto de los factores desestabilizadores, con lo que el pronóstico se verá mejorado. 7. Los trabajos de investigación con grupos de investigadores interconexionados son cada vez más necesarios en la Psicopatología del Desarrollo, que inicialmente fue auspiciado por OMS-Europa: utilizar instrumentos rigurosos (p.e. la interconexión de RACP) y navegar por INTERNET son recomendaciones básicas. 8. No olvidar los principios éticos de la intervención terapéutica, sobre todo el consentimiento informado al niñ@ y su familia es una novedad de singular relevancia y actualidad, donde los niñ@s y adolescentes pasan a ser considerados como verdaderos actores, fortalece la confianza con su terapeuta y reafirma la colaboración familiar en el proceso terapéutico. BEATTY, S. R. Continuity of Care. Ed. Grune & Stratton. New York, 1980. BRAZELTON B.: El saber del bebé. Ed Paidós. Barcelona, 1.991. CONDE, J.Mª.V. & BALLESTEROS, Mª.C.: La Psicopatología y la Psiquiatría Infanto-juveniles desde la perspectiva de la Psiquiatría del adulto. En J. Rodríguez-Sacristán (dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.998, tomo I, págs. 1017-1069. COSTELLO, E.J.: Primary Care Pediatrics and Child Psychopathology: A review of diagnostic, treatment and referral practices. Pediatrics, 1986, 78, 6, 1044-1051. FERNANDEZ, R.; PEDREIRA, J. L. & GARCIA CARBAJOSA, M. A. (Coords.): La contención. Ed. AEN. Madrid, 1990. FERNANDEZ VILLAR, A.; PEDREIRA, J.L. SARDINERO, E. & PLA, Mª.O: Intervenciones psico-sociales en la primera infancia: Integración y coordinación en el territorio. En J.L.Pedreira (Coord.): Desarrollo psico-social de los cinco primeros años. Ed. Sociedad Española Psiquiatría Infanto-juvenil-Centro Estudios del Menor. Barcelona, 1.991, págs. 231-236. GARCIA GONZALEZ, J. & PEDREIRA, J.L.: Reflexiones acerca de la salud mental en la atención primaria de salud. Actas de las Jornadas de Trabajo sobre La Paxis Grupal. Madird, 1986. GARFINKEL, B. D.; CARLSON, G. A. & WELLER, E.: Psychiatric disorders in children and adolescents. Ed. W. B. Saunders Company. Philadelphia/ London/ Toronto, 1990, págs. 339-358. GARRALDA, M.E. & BAILEY, D.: Paediatrician identification of psychological factors associated with general Paediatric consultations. Journal of Psychosomatic Research, 1990, 34, 3, 303-312. GIEL, R. & al.: Childhood Mental Disorders in Primary Health Care: Results of observations in four Developing Countries. Pediatrics, 1981, 68, 5, 677-683. GOLDBERG, I.D. & al.: The role of the Paediatrician in the delivery of mental health services to children. Pediatrics, 1979, 63, 898-909. GOLDBERG, I.D. & al.: Mental Health problems among children seen in pediatric practice: prevalence and management. Pediatrics, 1984, 73, 278-293. GRAHAM, P.: Child Psychiatry in relation to Primary Health Care. Soc. Psychiatry, 1982, 17, 109-116. INTAGLIATA, J.: Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled: the role of case management. Schizophrenia Bull., 1982, 8, 655-674. JELLINEK, M.S. & MURPHY, J.M.: Screening for Psychosocial Disorders in Pediatric practice. Am. J. Dis. Child, 1988, 142, 1153-1157. JELLINEK, M. S. & HERZOG, D. B.: Psychiatric aspects of general Hospital Pediatrics. Ed. Year Book Medical Publishers. Chicago/London, 1990, págs. 382-390. KANTER, J.: Clinical case management: definition, principles, components. Hospital & Community Psychiatry, 1989, 40, 361-368. KAUFMANN, A. & PEDREIRA, J.L.: Problemática psicosocial de la familia: Claves para un diagnóstico e intervención. En VV.AA.: Prevención y promoción de la salud: ¿Hemos progresado en diez años? Ed. INSALUD-Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria. Guadaljara, 1.995, págs. 45-60. KAZDIN, A.E.: Child Psychotherapy: developing and identifying effective treatments. New York: Pergamon Press, 1.988. MAKAROVIC, K.: Psychosocial development in children and Community Level of Care. Ed.WHO-Europe. Copenhagen, 1990. MANZANO, J. & PALACIO-ESPASA, F. (Edts.): Las terapias en psiquiatría infantil y en psicopedagogía. Barcelona: Paidos, 1.993. MARTIN ALVAREZ, L.: Aspectos psicosociales de los exámenes de salud en la infancia. Rev. Psiq. Inf., 1991, 3, 177-179. NISSEN, G.: Asesoramiento y orientación para padres. En J. Rodríguez-Sacristán (dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.995, tomo II, págs. 1513-1534. PEDREIRA, J.L.: Los retrasos mentales en Psiquiatría forense (y II): Valoración. En S. Delgado; E. Esbec; F. Rodríguez Pulido & J.L. González de Rivera (Dirts.): Psiquiatría Legal y Forense. Ed. Colex, Madrid, 1994, tomo I, págs. 979-1020. PEDREIRA, J.L.: Protocolos de Salud Mental Infantil para Atención Primaria. Madrid: ELA-ARAN, S.A., 1.995. PEDREIRA, J.L.: Aplicaciones clínicas de la psicoterapia en la infancia. En J. Tomás (Edt.): Cuaderns de Psiquiatría Infantil, Barcelona: Hospital Universitari de la Vall d'Hebron, 1.997 (en edición). PEDREIRA, J.L. & LINDSTRÖM, B.: Aspectos psicopatológicos de los niños en situaciones de divorcio. En J. Rodríguez-Sacristán (dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.998, tomo II, págs. 1235-1246. PEDREIRA, J.L.; SAN ROMAN, P.; RODRÍGUEZ-SACRISTAN, J. & BARCIA, D.: Factores de riesgo psicosocial en la primera infancia: Seguimiento longitudinal. Premio Nacional de Investigación Científica IMSERSO-2000, Madrid, 2001. PRIGOGINE, Y: Enfrentándose con lo irracional. En J. Wagensberg (Coord.): Proceso al azar. Ed. Tusquets. Barcelona, 1986, págs. 155-186. RODRIGUEZ-SACRISTAN, J.: Los rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia. Normalidad y anormalidad en Psicopatología Infantil. En J. Rodríguez-Sacristán (dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.998, tomo I, págs. 65-78. RODRIGUEZ-SACRISTAN, J.; PEDREIRA, J.L.; MENENDEZ, F. & TSIANTIS, Y.: La salud mental en la infancia. En J. Rodrígez-Sacristán (Dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.998, tomo II, págs. 1349-1395. RUTTER, M.: Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistence to Psychiatric Disorders. Brit, J. Psych., 1985, 147, 598-611. SARDINERO, E. & PEDREIRA, J.L.: Prevalencia de los trastornos mentales en la infancia (6-11 años) en Atención Primaria Pediátrica: Instrumentos para su detección precoz. Premio "Dr. Escudero Valverde-94", Real Academia de Medicina. Madrid, 1.995. SAUCIER, J.F. & HOUDE, L.: Prévention Psychosociale pour l'enfance et l'adolescence. Ed. Les Presses de l'Université de Montréal. Montréal, 1990. STERN, D.R.: The interpersonal wordl of the infant. Ed. Basic Books. New York, 1985. TIZON, J.L.: Componentes psicológicos de la práctica médica. Ed. Doyma. Barcelona, 1.988. TSIANTIS, J. & MACRI, I.: Factores de riesgo y de protección en Psicopatología de la infancia y la adolescencia. En J. Rodrígez-Sacristán (Dir.): Psicopatología del niño y del adolescente. Ed. Prensas Universitarias de la Universidad de Sevilla. Sevilla, 1.998, tomo II, págs. 1191-1214. WEISZ, J.R. & WEISS, B.: Effects of psychotherapy with children and adolescents. London: Sage, 1.993. WOLFE, Th.: Child abuse. London: Sage, 1.987. W.H.O.: Firts-contact Mental Health Care. Euro-Reports and Studies, 92. Ed. WHO-Europe. Copenhagen, 1984. W.H.O.: Promotion of Psychosocial Development under fives' throught Primary Health Care Services. Ed. WHO-Europe. Copenhagen, 1.991. YARROW, L.J.: Research in dimensions of early maternal care. Ed. Merril-Palmer. New York, 1.963, págs. 101-114.
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