Registro: 351
Autores: CARPINTERO ESCUDERO, JM/ OCHOA GOMEZ, FJ/ ACITORES AUGUSTO, JM/ FERRUS CIRIZA, JA/ FERNANDEZ CORCUERA, JA
Título: Grado de cumplimentación de la historia clínica de urgencias como indicadores de la calidad asistencial
Revista: Emergencias
Fuente: 1997;9(1):26-30.
Tipo de documento: artículo original
Idioma: español
Descriptores: EVALUACION DE LA INFORMACION/ HISTORIA CLINICA/ URGENCIAS/ CUMPLIMENTACION/ CALIDAD ASISTENCIAL
Clase Principal: Evaluación de la Calidad de la Información, Documentos y Sistemas de Información Clínica Hospitalaria
Lugar de Trabajo: SERVICIO DE URGENCIAS, COMPLEJO HOSPITALARIO SAN MILLAN-SAN PEDRO, LOGROÑO/ UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, COMPLEJO HOSPITALARIO SAN MILLAN-SAN PEDRO, LOGROÑO/ NC, ATENCION PRIMARIA DE SALUD, LOGROÑO
Resumen: OBJETIVO. Conocer el grado de cumplimentación de la historia clínica de un Servicio de Urgencias hospitalario como indicador de la calidad asistencial. EMPLAZAMIENTO. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño. La Rioja. MATERIAL Y METODOS. Se realizó un estudio descriptivo analizando una muestra aleatoria de 400 historias clínicas, de entre el total de 67.945 realizadas durante el año 1994. Se describe el porcentaje de cumplimentación de las 14 variables seleccionadas (Tablas I y II) y su relación con las variables independientes tipo de urgencias y hora de asistencia al paciente. RESULTADOS. El 99% de las historias clínicas analizadas fueron legibles. Las variables administrativas se cumplimentaron en más del 99% de los casos. De las variables facultativas la hora de salida sólo se registró en el 19,40% y el médico se identificó correctamente en el 39,50% de los casos, siendo la anamnesis la variable más cumplimentada en un 91,20%. El horario de asistencia del paciente no influyó significativamente en la cumplimentación de ninguna de las variables. Los antecedentes personales, las alergias y la exploración física se registraron en menor número de ocasiones, de forma significativa, en el área de traumatología. CONCLUSIONES. La calidad asistencial, medida por el grado de cumplimentación de la historia clínica, se considera globlamente aceptable, ya que los datos que reflejan el núcleo asistencial (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, impresión clínica e instrucciones para el paciente) se consignan en más del 80% de los registros. En el área de traumatología los registros se consideran de menor calidad. Por último, resulta destacable que la calidad de los registros no dependió de la hora a la que se realizó la asistencia.
