IMPRÉS DE SOL·LICITUD D’UNA BECA 2004
PATRONAT SUD-NORD. FUNDACIÓ GENERAL UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
Dirigida a D. Josep Maria Jordan Galduf, President Executiu del Patronat Sud-Nord de la Fundació General de la Universitat de València

*Per favor, escriviu en majúscules i poseu un cercle on corresponga
COGNOMS I NOM	DNI / NIF o
Nº PASSAPORT	

HA SUPERAT TOTES LES ASSIGNATURES DE PRIMER CICLE?
	SI	NO	
CICLE ON ES TROBA MATRICULAT :	SEGON CICLE	TERCER CICLE	
NOTA MITJANA EXPEDIENT ACADÈMIC :		
	
DISPOSA D’ASSEGURANÇA ESCOLAR EN VIGÈNCIA:	SI	NO

DOCUMENTACIÓ QUE APORTA:
	
CERTIFICACIÓ ACADÈMICA	SI	NO

CERTIFICACIÓ D’ESTAR ADMÉS EN PROGRAMA DE TERCER CICLE DE LA UNIVERSITAT DE VALÈNCIA (SI ESCAU)
	SI	NO	
FOTOCOPIA DE DNI / PASSAPORT	SI	NO

PROJECTE D’INVESTIGACIÓ SUPERVISAT PEL DIRECTOR ACADÈMIC amb les dues signatures: del sol:licitant i del director (Adjuntar en document annex el projecte que contindrà: objectiu general, relació d’objectius específics, breu sinopsi, i tota aquella informació extensiva que es considere oportuna sobre metodologia, bibliografia i documentació, previsió de resultats, etc.)
	SI	NO	

DECLARACIÓ JURADA D’ESTAR CONFORME AMB LES BASES DE LA CONVOCATÒRIA
	SI	NO	

CURRICULUM VITAE AMB VIST I PLAU DEL DIRECTOR ACADÈMIC
	SI	NO	

DECLARACIÓ PERSONAL DEL DIRECTOR/A DEL PROJECTE COM A RESPONSABLE ACADÈMIC
	SI	NO	

TRADUCCIÓ JURADA DE LA DOCUMENTACIÓ (SI ESCAU)
	SI	NO	

El sotasignant declara que totes les dades contingudes en aquest imprés i en la documentació anexa què s’acompanya són certes, verificables i contrastables. Aquest original signat i la documentació annexa hauran de presentar-se a la seu del Patronat Sud-Nord Plaça del Patriarca 4, 1ª València 46002 fins el 15 de juliol de 2004 a les 14 h. Junt a la documentació original i impressa es recomana presentar un disquet amb aquesta documentació en format electrònic per a PC (formats: Word, RTF, o PDF o JPG).
Signatura i data: