Arántzazu
Ruescas Nicolau.
Fisioterapeuta.
Pelvic
Floor Reeducation is one of the
working fields in Physiotherapy. Within it, the electric stimulation of the
pelvic floor muscles has been used as a tool in the management of Urinary
Incontinence. The raise of those patients at
Physiotherapy Units requires the professionals to
know about the sort of UI therapy treatment, as well as the ability to
perform it. Through a literature
review, this paper shows the technique of the electrostimulation as a
treatment modality in UI as well as the successful rates gained with such
therapy.
KEY WORDS: Urinary Incontinence; Pelvic Floor Reeducation; Electrostimulation ;
Efectivity.
INTRODUCCIÓN
La Incontinencia Urinaria (IU) es un problema que
afecta a una gran parte de nuestra población, sobre todo a la femenina. En
países como Holanda, se ha estimado que esta condición afecta a un
total de 500.000 mujeres (23). Del
mismo modo, en el Reino Unido, las cifras epidemiológicas se centran en un 6%
de la población global adulta (Continence Foundation, 1993)(30), afectando más
a la femenina (9%) que a la masculina (3%). En nuestro país, no existen datos
epidemiológicos que reflejen su prevalencia dentro de la población en su conjunto. Las
cifras que se han encontrado conciernen a una población de mil mujeres españolas
de edades comprendidas entre 15 y 65 años, entrevistadas en 1995. De éste
grupo poblacional, el 1% de mujeres de 34 a 44 años refirió pérdidas de
orina, aumentando este porcentaje al 8% en mujeres entre 45 y 54 años y al 12 %
en mujeres de 55 a 64 años (31).
El tratamiento de elección de la IU, hasta hace
poco tiempo, ha sido el quirúrgico por creerse altamente efectivo. Sin embargo,
aunque los porcentajes de éxito de las diversas técnicas quirúrgicas se hayan
cifrado en un 80-90 % (43), otros
estudios sugieren que, a largo plazo, los porcentajes de curación pueden ser
inferiores al 33%, después de la primera operación. (42). Así pués, el
tratamiento de la IU ha pasado a ser el objetivo de la Reeducación del Suelo Pélvico
(RSP).
La RSP pretende, mediante el uso de varias técnicas,
aumentar la fuerza de la musculatura perineal y mejorar el control de estos músculos
en los casos de IU. Dentro de las técnicas fisioterápicas empleadas en la RSP,
encontramos que se han empleado métodos como los ejercicios de suelo pélvico,
los conos vaginales, la perineometría, el Biofeed-back y la electroestimulación.
El propósito de este trabajo se centra en
realizar una revisión bibliográfica de las técnicas electroterápicas
empleadas en el tratamiento de la IU, así como de la efectividad de estos métodos
de tratamiento (tabla I).
Modalidad |
Forma
de aplicación
|
Colocación de los electrodos |
Duración del tratamiento |
Modo de acción |
Condición imprescindible |
Indicaciones y contraindicaciones |
Resultados clínicos |
Tabla I. Estructura
de la revisión bibliográfica.
La aplicación de electroestimulación en los
casos de IU, puede clasificarse, a grandes líneas, en dos grupos: estimulación
máxima aguda y estimulación crónica de larga duración (38,42). En ambos métodos,
se emplean corrientes alternas, bifásicas de baja frecuencia. Veamos,
separadamente, las características de cada forma de aplicación.
Estimulación máxima aguda.
La estimulación máxima aguda consiste en
estimular la musculatura del suelo pélvico durante cortos periodos, con una
intensidad de corriente máxima. En este modo de aplicación, la intensidad de
la corriente alcanza valores de máxima tolerancia por la paciente, que
normalmente oscilan entre 100 y 150 mA (17). El umbral de tolerancia estará en
función de diversos factores que dependerán de cada paciente (tabla II).
Calidad de la musculatura estriada perineal |
Impedancia vaginal y edad |
Humedad de la membrana mucosa
vaginal |
Estado del ciclo menstrual |
Tolerancia de la paciente / Ansiedad
ante la corriente |
Posición de la sonda y electrodos |
Volumen del contenido rectal |
Estado de los tejidos vaginales |
Tabla II. Factores
de los que depende el umbral de tolerancia.
Respecto a la amplitud del impulso, y dado que
las fibras nerviosas a estimular están situadas profundamente en la cavidad pélvica,
se recomienda aumentar la amplitud, excitando así las fibras nerviosas
adicionales, lo que resulta en una estimulación máxima del
suelo pélvico. Se ha observado que impulsos de larga duración (1 ms)
producen la estimulación selectiva de las fibras sensitivas, mientras que
impulsos de baja duración (200 ms)
estimulan selectivamente las fibras motoras
(45). Esto es así porque los impulsos de baja duración “imitan” el
potencial fisiológico de los grupos musculares pequeños (1). La amplitud del
impulso recomendada en los casos de IU para que la estimulación sea óptima es
de 150 a 500 ms (29).
La frecuencia de la corriente es otro de los parámetros
a controlar para buscar los resultados que queremos obtener con este tipo de
terapia. Varios trabajos han comprobado que la estimulación con frecuencias
entre 20 y 50 Hz es efectiva para aumentar el tono de la musculatura periuretral,
mejorando así el cierre uretral (27). Fall y Linström (15) observaron que con
frecuencias de 50 Hz las unidades motoras rápidas de la musculatura del suelo pélvico
parauretral responsables del mantenimiento de la continencia, se recluían
primero. El empleo de frecuencias entre 5 y 10 Hz tiene un efecto de inhibición
sobre la musculatura vesical (12-14) . Para obtener una contracción tetánica
óptima y cómoda con mínima fatiga, se ha recomendado el empleo de frecuencias
entre 35 y 40 Hz (42).
En cuanto al ciclo de trabajo, la selección
natural del tiempo de estimulación debe ser determinado a partir de la valoración
muscular digital de la musculatura del suelo pélvico. El tiempo de estimulación
eléctrica durará 1 ó 2 segundos más que la contracción activa. Este tiempo
se aumenta progresivamente hasta los 10 segundos (42). Además, se ha de tener
en cuenta que cambios en el ciclo de trabajo, hace que se trabajen más
especificamente las fibras de
contracción lenta o las fibras de contracción rápida. Eccles y cols (1958)
(9) recomiendan la estimulación de las fibras lentas con ciclos de trabajo de
10-20 ciclos por segundo para los casos en que exista un bajo tono
y resistencia. La estimulación de
las fibras rápidas con ciclos de trabajo de
5-10 ciclos por segundo, es recomendable en los casos de bajo tono de la
musculatura responsable del mecanismo de cierre uretral. El periodo de reposo
debe ser de 20-25 segundos. En esta línea, se ha observado que es necesario
utilizar una corriente intermitente (2 segundos de estimulación con 5 segundos
de reposo) para que la contracción de la musculatura estriada pélvica sea de máxima
eficacia.
Los tipos de corrientes empleados en la
estimulación máxima aguda han sido las farádicas y las interferenciales. Las
corrientes farádicas se han dejado de emplear porque, por una parte, se producían
lesiones sobre el tejido alrededor del electrodo; y, por otra parte, su aplicación
era dolorosa para la paciente. A parte, las corrientes interferenciales se han
sugerido como medio para superar el problema de estimulación de estructuras
situadas en capas profundas de forma selectiva.
Por último, la estimulación máxima aguda
presenta dos inconvenientes: primero, ocasiona dolor al alcanzar el umbral de máxima
tolerancia; y, segundo, produce fatiga de la musculatura estimulada.
Salinas y Viserda (1995) (38) proponen utilizar
amplitudes de corriente inmediatamente por debajo del umbral de máxima
tolerancia como solución al primer inconveniente.
En cuanto a la segunda desventaja, algunos
autores proponen frecuencias de estimulación de 7-10 Hz en sesiones cortas
diarias para evitar este “agotamiento” muscular.
Estimulación
crónica de larga duración.
La estimulación crónica de larga duración
consiste en la aplicación de sesiones de electroterapia de larga duración, con
un estímulo de baja intensidad, que no necesariamente debe llegar al umbral de
tolerancia sensitivo. En este caso se utilizan frecuencias de 10 Hz durante
varias horas. Fall y Linström (1991) (15) hablan de aplicaciones diarias de 8
horas durante 6-8 meses. Generalmente se utilizan generadores portátiles para
que la paciente pueda recibir el tiempo de estimulación necesario sin necesidad
de acudir a la Unidad de Incontinencia.
En cuanto al tipo de corriente, se trata de
corrientes bifásicas asimétricas (1). A diferencia de la farádica e
interferencial, este tipo de estimulación permite una fase de recuperación
antes de la siguiente estimulación, evitando de este modo, la fatiga muscular.
En la electroestimulación perineal, al igual que
en cualquier otra terapia con estimulación eléctrica, la corriente es
trasmitida a los tejidos mediante electrodos. Para la estimulación en IU,
podemos identificar, básicamente, dos tipos de electrodos(37): los superficiales y los profundos.
Los primeros están situados en el exterior del organismo en contacto con piel y
mucosas. Son los electrodos cutáneos (monopolares de caucho o autoadhesivos),
los anales y los vaginales. Los electrodos profundos,
o de aguja, implantados en la raíz nerviosa. Dado que éstos últimos se salen
fuera del campo del fisioterapeuta, nos centraremos en los electrodos
superficiales.
Independientemente del método de estimulación
empleado, la colocación de los electrodos es de gran importancia para obtener
una máxima contracción muscular. En este caso deben ser colocados tan próximos
como sea posible a la musculatura del suelo pélvico. Por ello, la colocación
de los electrodos cutáneos ha sido objeto de varios estudios. Laycock y Green
(1988) (25) compararon la técnica bipolar con la técnica tetrapolar durante la
estimulación con corrientes interferenciales. Encontraron que la técnica
tetrapolar producía menor corriente, permitiendo menores niveles de modulación
de la amplitud, mientras que con la técnica bipolar, conseguían mayor
actividad de la musculatura del suelo pélvico con los mismos parámetros. Su técnica
bipolar consistía en la colocación de un electrodo sobre el cuerpo perineal
(aproximadamente a 3,5 cm del introito), dado que es el centro de actividad del
suelo pélvico (2); y otro electrodo colocado inmediatamente por debajo de la sínfisis
púbica (figura 1). Por problemas de incomodidad, se ha sugerido que la colocación
de este último electrodo sea por encima de la sínfisis púbica, puesto que se
ha comprobado que en esta colocación, la intensidad media de estimulación es
menor con la misma magnitud de contracción. (7).
Figura 1. Colocación de los electrodos según la
técnica descrita por Laycock y Green (1988).
En cuanto al tamaño de los electrodos cutáneos,
la anchura mínima efectiva es de 5 mm (29). Idealmente, se considera el
electrodo de 15 mm el adecuado, teniendo siempre en cuenta la longitud de los
brazos musculares.
El inconveniente de la estimulación cutánea es
que al requerir mayor voltaje y, dado que el umbral de sensibilidad cutánea es
menor que el vaginal o rectal, la intensidad de corriente es menor. Por ello, se
ha propuesto la vía vaginal o anal para alcanzar mejor la zona a estimular (42)
(figura 2 y 3). Además, existen informes clínicos donde se ha demostrado que
la estimulación anal o vaginal proporciona una mejor conciencia cortical de la
contracción del suelo pélvico. Estas vías de estimulación no están exentas
de inconvenientes, siendo le primero y principal la higiene. La adaptación anatómica
de los electrodos vaginales puede ser dificultosa debido a las diferentes formas
de la vagina. Además, su colocación debe ser estable ya que su deslizamiento
hacia el introito vaginal puede producir sensaciones desagradables puesto que
existe mayor número de fibras dolorosas. Por su parte, la tolerancia de los
electrodos anales es baja ya que la distensión de la ampolla rectal resulta
desagradable.
|
|
En
general, los electrodos vaginales se emplean para mujeres y los anales para los
hombres, reservándose la estimulación cutánea para mujeres mayores, vírgenes
y niños (42).
La duración de una sesión
es variable en función del tipo de estimulación empleada.
Plevnik y cols (1986)(35) obtuvieron resultados beneficiosos con sesiones
diarias de terapia interferencial de 20 minutos durante 1 mes. En esta línea,
otros autores, han conseguido resultados beneficiosos estimulando durante 30
minutos al día, pero con una duración mayor del tratamiento en conjunto (26).
En cuanto a la estimulación crónica de larga duración, se ha sugerido
comenzar con sesiones de 30 minutos al días para ir aumentando hasta las 3
horas o más.
Respecto a la duración del tratamiento, no se ha
comprobado cuál debe ser el periodo óptimo para conseguir los resultados
esperados. Hesse y cols (1990) (19) comprobaron que la fuerza muscular de la
musculatura del suelo pélvico en mujeres incontinentes aumentaba hasta
transcurrida una media de 20 semanas durante la reeducación del suelo pélvico
(26).
Se ha comprobado que, por lo menos, es necesario
un periodo de 6 meses para aumentar la fuerza de la musculatura del suelo pélvico
con un tratamiento global, aunque es posible que las pacientes refieran mejoría
de sus síntomas antes incluso de los 3 meses (42). En general, se ha encontrado
que la electroestimulación perineal se aplica durante una media de un mes con
sesiones diarias o en días alternos (29). Algunos autores proponen que se
emplee la electroestimulación perineal hasta que la paciente pueda realizar una
contracción voluntaria de grado 3 y la mantenga durante 4 segundos (42).
El modo de acción de la
electroestimulación está todavía sujeto a debate. Se conoce muy poco sobre el
mecanismo exacto de actuación de la electroestimulación en los casos de
IU. En principio, la estimulación eléctrica se supone que es una técnica de
entrenamiento muscular artificial, donde se produce una hipertrofia muscular y
un aumento del tono en reposo de los músculos estimulados (42). Junto a esto,
se han propuesto varias hipótesis , sujetas a discusión, sobre
los efectos de la electroterapia en
los casos de IU. Aunque probablemente el mecanismo de acción sea una combinación
de todos ellos.
Una
primera hipótesis propone que la electroestimulación perineal aumenta
la actividad de las fibras de contracción lenta mediante la conversión de las
fibras de contracción rápida en fibras de contracción lenta. Existen estudios
donde se ha comprobado que la estimulación repetida de las fibras de contracción
rápida hace que cambien sus características contráctiles , aumentando la
resistencia a la fatiga y mejorando el tono en reposo (34,39). En este sentido,
la electroestimulación aumenta el número y tamaño de las fibras musculares tónicas,
aumentando así la resistencia muscular. Además, se ha comprobado que la
terapia interferencial produce un incremento de la fuerza muscular ocasionado
por la actividad de las fibras de contracción rápidas
(5).
También
se ha propuesto que la estimulación eléctrica produce la inhibición
refleja de la hiperactividad del detrusor a través del III reflejo de Mahoney .
La estimulación de los nervios hipogástricos y la consiguiente secreción
de catecolaminas (4), mediante mecanismos reflejos espinales, los cuales tienen
su parte aferente en los nervios pudendos (14), producen la activación reflexogénica
de las neuronas inhibidoras hipogástricas y pélvicas, y la inhibición central
de las neuronas excitadoras hacia la vejiga (28). Esta liberación de
catecolaminas también tiene un efecto de depresión directa sobre el músculo
liso vesical (4), sin que, como comprobaron
Kaneko y cols. (22), la inhibición del músculo detrusor, debilita su
fuerza muscular.
Janez
y cols (21) observaron un aumento
de la actividad beta-adrenérgica en el músculo detrusor después de la
estimulación del suelo pélvico, mientras que la actividad de los receptores
colinérgicos disminuía.
Otros
efectos que produce la electroestimulación perineal son, por una parte,
la activación de las aferencias del SP y las conexiones reflejas de los músculos
(reflejo bulbocavernoso), con el consiguiente cambio de la actividad refleja
(15). Así mismo, la electroterapia perineal mejora la reinervación mediante la
facilitación del crecimiento axonal de los músculos uretrales y del suelo pélvico,
parcialmente denervados. Finalmente, con esta terapia también se
produce un fortalecimiento de los ligamentos de soporte de la uretra y vejiga
(ligamentos pubouretrales y pubovesicales).
Como hemos visto, la estimulación eléctrica del
suelo pélvico produce la contracción de la musculatura esfinteriana anal y
uretral, que se acompaña de una inhibición refleja del músculo detrusor. Esta
actividad depende de la preservación de un arco reflejo a través del centro
sacro de la micción, luego es imprescindible que no exista una lesión del
nervio pudendo para obtenerse resultados
con la electroestimulación perineal (37,42).
Paralelamente, la aplicación de la
electroestimulación debería cumplir dos requisitos (42): por una parte, debe
ser de fácil aplicación y no ocasionar dolor. Y por otra, es imprescindible la
estimulación directa de la musculatura que se desea tratar, en concreto, la
musculatura del suelo pélvico.
Teniendo en cuenta la condición imprescindible
para la utilización de la electroestimulación, este tipo de terapia se ha
indicado para los casos de Insuficiencia Esfinteriana
(42).
La electroestimulación produce la contracción
de la musculatura del suelo pélvico y, por tanto, aumenta la fuerza muscular de
dichos músculos, cuya debilidad es responsable de las pérdidas de orina. Al
mismo tiempo, esta contracción conlleva una inhibición refleja del músculo
detrusor, por lo que está indicado en los casos de I.V.. También se ha
recomendado en los casos de IUGE.
Otros autores así mismo recomiendan el empleo de
la electroestimulación para educar a la paciente acerca de la localización y
acción de su musculatura del suelo pélvico. En ocasiones, se ha comprobado
que, cuando la actividad voluntaria puede verse disminuida o perdida, la
estimulación eléctrica puede servir de ayuda para mantener o establecer la
conciencia de aquellos músculos relevantes y para mejorar la habilidad para
contraerlos correctamente (26,42).
En cuanto a las contraindicaciones, la tabla III
recoge aquellos casos en los que no se recomienda el uso de la estimulación eléctrica
perineal.
Dispositivos intrauterinos |
Disiuria |
Retención urinaria |
Reflujo uretérico |
Denervación total |
Menstruación no sangrante |
Razones psicológicas durante la
menstruación |
Infección vaginal o urinaria |
Embarazo |
Cáncer |
Tabla III. Contraindicaciones
de la electroestimulación perineal.
Los resultados clínicos de los trabajos que se
han recogido durante los últimos años, cifran los porcentajes de éxito entre
un 50 % y 92 %, independientemente del tipo de estimulación (37, 42). Si ésta
es tenida en cuenta, estudios sobre varios protocolos de máxima estimulación
han demostrado índices de éxito subjetivo y objetivo de hasta el 87% en
pacientes tanto con IUE, como con inestabilidad del detrusor (3). Laycock y
Jerwood (1993) (26), al tratar de comprobar la efectividad de la terapia
interferencial encontraron que en el 66,3% de los casos mejoraba (entendiéndose
ésta como la disminución en un gramo en la prueba de la compresa) , aumentando la fuerza muscular - media de 5,4 mmHg con el perineómetro-
y disminuyendo la frecuencia miccional. Eriksen (1989) (11) tras emplear un
tratamiento de electroestimulación por vía anal en 121 mujeres con diagnóstico
de IUE, IUU e IUM durante 9 meses, obtuvo un índice de cura del 64% en los
casos de IUE, y el 54 % en los casos de IUU. Schiotz (41), utilizando
frecuencias de 50 Hz en los casos de IUE, obtuvo mejorías del 71% en IUE de
grado ligero, 33% en IUE de grado moderado y 25% en los casos graves, con un mes
de tratamiento diario. Esta mejoría se mantuvo al año del tratamiento.
Del mismo modo, se ha comprobado que la
estimulación crónica de larga duración aplicada en el tratamiento de la IU,
disminuye los síntomas de estrés y de inestabilidad del detrusor (11,14,35).
Doyle y cols (1974) (6) y Edwards y Malvern
(1972) (10) encontraron que el
porcentaje de cura en los casos de inestabilidad del detrusor era ligeramente
superior (media del 70 %) que en los casos de IUE (media del 55%). Fall y cols
(1977) (14) obtuvieron, tras 9
meses de tratamiento con estimulación de larga duración, que 7 de 9 pacientes
con IUE, y 6 de 6 pacientes con IUE e IUM, eran totalmente continentes al final
del mismo.
En cuanto a la vía de estimulación,
Plevnik y cols (1986) (35) obtuvieron un índice de cura del 48%
cuando la estimulación se realizaba por vía anal o vaginal. En el estudio de
Sand y cols (40), diseñado a doble ciego con un grupo placebo, se observaron
mejorías del 50% en las pacientes con IUE que usaron un electrodo intravaginal,
a las 15 semanas de tratamiento. No obstante, otros autores refieren resultados
similares independientemente de la vía de estimulación (11,16).
Generalmente, la electroestimulación pélvica se
emplea combinada con otras técnicas fisioterápicas. De hecho, los resultados más
efectivos se han obtenido mediante la terapia combinada de ejercicios del suelo
pélvico y electroestimulación (24,37). En algunos estudios, donde se comparó
la efectividad de los ejercicios perineales frente a la combinación de
ejercicios y electroestimulación, se encontraron índices de cura objetivos y
subjetivos similares (3). En esta línea, Blowman y cols (1991) (1) en sus
resultados, refieren una reducción de los accidentes de incontinencia del 100%
con aumento de la fuerza muscular (de 5 a 9 mmHg) en el grupo de mujeres
tratadas con electroestimulación y ejercicios de suelo pélvico. Dumoulin y
cols (1995) (8) estudiaron un protocolo de electroestimulación y ejercicios
perineales y encontraron que la presión máxima uretral aumentó sistemáticamente
con el tiempo hasta un 92 % y que las pérdidas de orina y la frecuencia de
episodios de incontinencia disminuyeron. Por otra parte, en muchos estudios se
ha confirmado el efecto beneficioso del ejercicio muscular perineal asociado a
biofeed-back y a la electroestimulación, con un índice medio de cura o
recuperación social del 65% (44). Con la asociación de biofeed-back y
electroterapia, los resultados encontrados no son tan significativos. Meyer y
cols (1992) (32) obtuvieron porcentajes de cura objetiva del 5,5 % y de mejoría
subjetiva del 8,9 %, sin cambios significativos en los parámetros urodinámicos.
Finalmente, comentar que existen pocos trabajos
donde se haya comprobado la efectividad de la electroestimulación aisladamente.
Henella y cols (1987) (18), en un estudio donde compararon la efectividad de
diversas técnicas fisioterápicas usadas aisladamente, observaron un índice de
efectividad del 32% de las pacientes tratadas con terapia interferencial, con un
mantenimiento del 28% a los 9 meses. También observaron una disminución
significativa de las pérdidas de orina y un aumento significativo de la presión
uretral. Laycock y Jerwood (1993) (26) compararon la terapia interferencial
frente a los ejercicios de suelo pélvico y conos vaginales. Encontraron
que el 43,5 % del grupo tratado con
terapia interferencial presentaba cura o mejoría de manera objetiva; y que el
60 % refirió cura o mejoría de manera subjetiva. En otro estudio de estos
mismos autores, se comparó la efectividad de terapia interferencial con un
grupo placebo. En los resultados se obtuvo una disminución significativa de las
mediciones realizadas con la prueba de la compresa y de la frecuencia y
severidad de la incontinencia. También se observó un aumento significativo de
la fuerza muscular del suelo pélvico.
En la última
década, el tratamiento de la IU ha sido objeto de mayor atención y dedicación
de la Fisioterapia. Dentro de este campo, el fisioterapeuta ha empleado
diferentes técnicas de tratamiento, entre ellas la electroestimulación. El
objetivo de este trabajo era hacer una revisión bibliográfica sobre la técnica
de aplicación y la efectividad de este tipo de terapia aplicada en los casos de
IU. Como resultado podemos decir que la electroestimulación pélvica puede ser
aplicada de diversas formas (estimulación máxima aguda y estimulación crónica
de larga duración) diferenciadas, principalmente, por la intensidad del estímulo,
la frecuencia de la corriente y el tiempo de aplicación. En ambos casos, la vía
de estimulación puede ser bien la cutánea, bien la anal o vaginal. Los efectos
que obtenemos con este método terapéutico es el aumento de la fuerza muscular
del suelo pélvico y la inhibición del músculo detrusor, aunque no están
claros los mecanismos de acción a través de los cuales se llega a estos
resultados. Es evidente, que se necesita la integridad total o parcialdel nervio
pudendo para que se obtengan los resultados deseados, así como una duración mínima
del tratamiento global de 6 meses.
En cuanto a la efectividad, se han encontrado índices
de cura entre el 50% y el 92%. La gran diversidad de resultados clínicos de éxito
puede deberse, a que existen varios factores que influyen en el resultado de
esta terapia. Principalmente, es determinante el estado en el que la musculatura
del suelo pélvico se encuentra previo al tratamiento, así como su relación
con la edad.
Otros aspectos,
de acuerdo con Susset y cols (1995) (44),
como el nivel de estrógenos, la insuficiencia del esfínter intrínseco
de la uretra, la inestabilidad del detrusor y la adherencia de la paciente al
tratamiento interfieren de manera significativa en el resultado de la
electroestimulación.
A
pesar de que varios autores recomiendan la asociación de la electroestimulación
a otras técnicas fisioterápicas como los ejercicios de suelo pélvico o el
biofeed-back, existen pocos estudios donde se compruebe la efectividad de esta técnica
aisladamente, lo que podría suponer una mejor comprensión del mecanismo de
acción de este método. Tampoco se han encontrado trabajos donde se estudiaran
los índices de éxito a largo plazo de esta modalidad de tratamiento. Esto
puede deberse a la necesidad de continuar con el ejercicio muscular una vez
finalizada la terapia eléctrica, hecho que distorsionaría los resultados a
largo plazo. Quizá se evidencia aquí que la electroestimulación perineal
debería emplearse como terapia complementaria de, por ejemplo, los ejercicios
de suelo pélvico.
No obstante, la carencia de conocimientos en este
campo requiere que se desarrollen proyectos de investigación cuyo fin sea
establecer las bases científicas de la electroestimulación en la IU.
Como resumen, podemos decir que la electroterapia
puede ser una técnica efectiva en el tratamiento de la IU, aunque existen
diversos aspectos de este método que necesitan ser aclarados para obtener los
mejores resultados posibles.
1.
Blowman, C.; Pickles, C.; Emery, S.; Creates,
V.; Towell, L.; Blackburn, N.; Doyle, N.; Walken, B. .Prospective double blind controlled trial of intensive physiotherapy
with and without stimulation of the pelvic floor in treatment of genuine stress
incontinence. Physiohterapy 1991; 77(10): 661-664.
2.
Bo, K.; Hagen, R.; Jjirgensen, J. y cols. The
effects of two different pelvic floor muscle exercise programs in the treatment
of urinary incontinence in women. Neurology and urodynamics 1989; 8:
355-356.
3.
Caputo, R.M.; Benson, J.T.; McClellan, E. Intravaginal
Maximal Electrical Stimulation in the Treatment of Urinary Incontinence. J.
Reproductive Medicine 1993; 38(9): 667-671.
4.
De Groat, W.C.; Saum, W.R. Sympathetic inhibition of the urinary bladder and of the pelvic
ganglionic transmission in the cat. J Physiol. 1972; 220: 297.
5.
Delitto, A.; Snyder-Mackler, L. Two
theories of muscle strength augmentation using percutaneous electrical
stimulation. Physical Therapy 1990; 70: 158-164.
6.
Doyle, P.T.; Edwards, L.E.; Harrison, N.W.;
Malvern, J.; Stanton, S.L. Treatment of
urinary incontinence by external stimulating devices. Urol Int. 1974; 29:
450-457.
7.
Dumoulin,
C.; Seaborne, D.E.; Quirion-DeGirardi, C.; Sullivan, S.J. Pelvic-Floor rehabilitation, Part 1: Comparison of two surface electrode
placements during stimulation of the pelvic-floor musculature in women who are
continent using bipolar interferential currents. Physical Therapy 1995;
75(12): 1067-74.
8.
Dumoulin,
C.; Seaborne, D.E.; Quirion-DeGirardi, C.; Sullivan, S.J.
Pelvic-Floor rehabilitation, Part
2: Pelvic-floor re-education with interferential currents and exercise in the
treatment of genuine stress incontinence in postpartum women – a cohort study.
Physical Therapy 1995; 75(12): 1075-81.
9.
Eccles,
J.C.; Eccles, R.M.; Lundberg, A. The
action potentials of the alpha motor neurones supplyiing fast and slow muscles.
J Physiology 1958; 142: 275-291.
10.
Edwards,
L.E.; Malvern, J. Electronic control of
incontinence: a critical review of the present situation. Br J Urol. 1972;
44: 467-472.
11.
Eriksen,
B.C.; Eik-Nes, S.H. Long-term
electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female stress
incontinence? Urol Int. 1989; 44: 90-95.
12.
Erlandson,
B.E.; Fall, M.; Carlsson, C.A. The effect
of intravaginal electrical stimulation on the feline urethra and urinary bladder:
Electrical parameters. Scand J Urol Nephrol 1978; 44 Supl 1: 5.
13.
Erlandson,
B.E.; Fall, M.; Sundin, T. Intravaginal
electrical stimulation. Clinical experiments of urethral closure. Scand J
Urol Nephrol. 1977; 44 suppl : 31.
14.
Fall,
M.; Erlandson, B.E.; Sundin, T.; Waagstein, F.(1977). Intravaginal
electrical stimulation. Clinical experiments on bladder inhibition. Scand J
Urol Nephrol. 1977; 44 suppl.: 41.
15.
Fall,
M.; Lindström, S. Electrical stimulation.
A physiologic approach to the
treatment of incontinence. Urol Clin 1991; 18: 393-407.
16.
Glen, E.S. Effective
and safe control of incontinence by the intra-anal plug electrode. Br
J Surg. 1971, 58: 249-252.
17.
Godec,
C.; Cass, A. Acute electrical stimulation
for urinary incontinence. Urology 1978, 12: 340-342.
18.
Henalla,
S.M.; Hutchins, C.J.; Castleden, C.M. Conservative
management of urethral sphincter incompetence. Neurol Urodynam. 1987; 6:
191-192.
19.
Hesse,
U.; Schussler, B.; Frimberger, J. y cols. Effectiveness
of a three step pelvic floor reeducation in the treatment of stress incontinence:
A clinical assessment. Neurology and urodynamics 1990; 9(4): 397-8.
20.
International
Continence Society (1989). The
standarization of terminology of lower urinary tract function . En: Polden,
M.; Mantle, J. (1990) Obstetrics and Gynaecology. Butterworth Heinemann, London,
Appendix 3.
21.
Janez,
J.; Plevnik, S.; Korosek, L.; Stanovik, L.; Vrtacnnik, P.
Changes in detrusor receptor
activity after electric pelvic floor stimulation. Neurourol. Neurodynami.
1981, p. 22.
22.
Kaneko,
S.; Park, Y.C.; Yachiku, S.; Kurita, T. Electrical
control of urgency and urge incontinence. Neurourol. Neurodynami. 1983,
p.125.
23.
Kruif,
Y.P.; van Wegen, E.E.H. Pelvic floor
muscle exercise therapy with myofeedback for women with stress urinary
incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996; 82(2): 107-113.
24.
Laycock,
J. (1992). Asessment and treatment of
pelvic floor dysfunction . Bradford, England: University of Bradford.
Doctoral dissertation.
25.
Laycock,
J.; Green, R. Interferential therapy in
the treatment of incontinence. Br J Sports Med 1988; 2: 87-92.
26.
Laycock,
J.; Jerwood, D. Does pre-modulated
interferential therapy cure genuine stress incontinence? Physiotherapy 1993;
79(8): 553-560.
27.
Leriche,
A.; Leriche, B. Place à la rééducation
dans l´incontinence urinaire de la femme. J Urol (Paris) 1988; 94: 285-288.
28.
Lindström,
S.; Fall, M.; Carlssom, C.A.; Erlandson, B.E. The
neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal
electrical stimulation. J Urol. 1983; 129: 405.
29.
Mamberti-Dias,
A. Neuromuscular electrical stimulation.
En: Pelvic-floor symposium. Course material. Manchester, UK. 1998:pp.15-25
30.
Mantle,
J. Focus on continence. Physiotherapy
1994; 80(3): 126-131.
31.
Mediavilla, M. (1999). Incontinencia
Urinaria, un problema sanitario oculto por la vergüenza. El País, 8/3/99.
32.
Meyer,
S.; Dhenin, T.; Schmidt,N.; De Grandi, P. Subjective and objective effects of intravaginal electrical
myostimulation and biofeedback in patients with genuine stress urinary
incontinence. Br J
Urol. 1992; 69: 584-588.
33.
Oláh,
K.; Bridges, N.; Denning, J.; Farrar, D.J. The
conservative management of patients with symptoms of stress incontinence: A
randomized, prospective study comparing weighted vaginal cones and
interferential therapy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162(1): 87-92.
34.
Pette,
D.; Ramírez, B.U.; Muller, W.; Simon, R.; Exner, G.U.; Hilbebrand, R. Influence
of intermittent long-term stimulation on contactile, histochemical and metabolic
properties of fibre populations in fast and slow rabbit muscles. European
Journal of Physiology 1975; 361: 1-7.
35.
Plevnik, S.; Janez, J.; Vrtacnik, P.
y cols. Short-term
electrical stimulation: home treatment for urinary incontinence.
World J Urol. 1986; 4 : 24-26.
36.
Polden,M.; Mantle, J. Physiotherapy
in obstetrics and gynaecology. Polden,
M.; Mantle, J eds. Oxford, UK.
Butterworth-Heinemann, 1990. 376-380.
37.
Salinas, J.; Rapariz, M.(1997). Tratado de reeducación en urogineproctología. Gráficas Santher,
S.L.
38.
Salinas, J.; Viserda, M. (1995). La estimulación eléctrica en el tratamiento de la incontinencia
urinaria. Urodinámica clínica. 2ª edición. Jarpo edit. Madrid.
39.
Salmons,
S.; Vrbova, G. The influence of activity
on some contractile characteristics on mammalian fast and slow muscles.
J Physiology 1969; 21: 535-549.
40.
Sand,
P.K.; Richardson, D.A.; Staskin, D.R.; Swift, S.E.; Appel, R.A.; Whitmore, K.E.
y cols. Pelvic floor stimulation in the treatment of genuine stress
incontinence: a multicenter placebo-controlled trial. Neurol. Urodyn. 1990;
9: 356-357.
41.
Schiotz,
H.A. One month maximal electrostimulation for genuine stress incontinence in
women. Neurol Urodyn. 1994; 13: 43-50.
42.
Schüssler,
B.; Laycock, J.; Norton, P.; Stanton, S. (1994). Pelvic
Floor Re-Education. Principles and practice. Springer-Verlag, London.
43.
Stanton, S.L.(1984). Clinical
Gynecologic Urology.
CV Mosby Co., St Louis and Toronto.
44.
Susset,
J.; Galea, G.; Manbeck, K.; Susset, A. A
predictive score index for the outcome of associated biofeedback and vaginal
electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urology
1995; 153: 1461-1466.
45.
Veale,
J.L.; Mark, R.F.; Rees, S. Differential
sensitivity of motor and fibres in human ulnar nerve. J Urol Neurosurg
Psychiatry 1973; 36: 75-86.