TERAPÉUTICA FÍSICA EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. UNA REVISIÓN.

Cebrià Iranzo M.A. Profesor Asociado E. U. Fisioterapia. Universitat de València. Francès Bozal F. Hospital Lluís Alcanyís .Xàtiva.

ABSTRACT.

BACKGROUND: Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most frequent nervous compression syndrome. Its economical repercussion is very important, in terms of laboral absenteesm and costs. This syndrome can be treated by conservative or surgical ways . OBJECTIVES: to review the physioterapeutical possibilities of treatment in this disease ,reported in the last years literature.

MATERIAL AND METHODS: We have realized a bibliographic search on the PubMed database, taking as a priority the scientist interest, the stadistical base and the year of publication, by this order. RESULTS. The most reported option therapeutical management of Carpal Tunnel Syndrome in the consulted literature is wrist manipulation. This method increases the main diameters of carpal tunnel, and improves the symptomatology and the nervous conduction. Post-surgical rehabilitation exercices show uncertain utility. Ultrasound therapy , is discussed by some authors, but it seems to have a helping paper, like acupuncture LASER does. Other procedures like thermotherapy, electrostimulation, iontophoresis, trophic and anti-edema massages, don’t appear on the reviewed literature. CONCLUSIONS: In the physiotherapeutical management of this patology , wrist manipulation seems to be the better treatment. Ultrasound therapy or acupuncture LASER can be used as a second option. There is no bibliographic evidences to recommend other treatments.

KEY WORDS: Carpal Tunnel Syndrome, Physical therapy, Manipulation, Review.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) es el síndrome compresivo de nervio periférico más frecuente en el ser humano.(1,35).

Fue descrito en 1865 por Sir James Paget como consecuencia de una fractura de muñeca. En 1947 Brain hizo una descripción del túnel carpiano. Es el espacio físico comprendido entre el ligamento anular del carpo y los huesos grande y semilunar, representando estos últimos el suelo de dicho canal. Por este espacio discurren los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.

Etiología. Las posibles causas del síndorme del túnel carpiano se enumeran en la tabla I. Ciertos trabajos conllevan un exceso de riesgo, concretamente aquellos en los que se requiera una flexo-extensión activa y repetitiva de la muñeca. Cadenas de montaje, costurera y operador informático, son oficios con un claro aumento de la prevalencia de esta enfermedad.

Fisiopatología. La compresión del nervio a nivel de esta encrucijada anatómica determina un estasis venoso en los vasos perineurales con el consiguiente edema, lo que provoca un aumento de la presión intracanal. Este estasis venoso explicaría porqué los síntomas se exacerban por la noche, al favorecerse éste por la hipotonía muscular fisiológica durante el sueño.(34)

Clínica. Esta patología presenta mayor incidencia en mujeres entre 40-60 años .Con frecuencia es bilateral y el síntoma prínceps son las parestesias dolorosas nocturnas en territorio del mediano, aunque muchos pacientes no discriminan bien el territorio y refieren los síntomas a toda la mano. Típicamente estos síntomas se alivian extendiendo o agitando la mano. Durante la vigilia, los síntomas se reducen a ciertas actividades como conducir, leer el diario, pelar frutas y verduras,.

Mientras que la atrofia de la eminencia tenar es un signo tardío, la incapacidad de abrir botes cerrados, a menudo es advertida en fases tempranas.(35)

En la tabla II. Se explicitan las tres maniobras principales para la exploración del STC. Estas técnicas , caso de ser positivas, provocan la aparición de la sintomatología citada anteriormente. Por el contrario, una técnica recientemente propuesta sería la compresión de los metatarsianos con eventual tracción de 3º-4º dedos, la cual, a diferencia de las dos anteriores, aliviaría los síntomas (3).

Diagnóstico. En base a la sospecha clínica y la exploración física ( ver tabla II) se deben indicar unas exploraciones complementarias. La principal prueba es la electromiografía (EMG) que es anormal en más del 78% de los casos, observándose en éstos, un alargamiento de las latencias, tanto motoras como sensitivas.

La radiografía convencional tiene escasa utilidad, pero la Resonancia Nuclear Magnética, con su elevada resolución y definición de las partes blandas puede evidenciar compromisos de espacio en esta región. También la ultrasonografía tiene su papel en la diagnosis de este transtorno. (26).

Tratamiento: Lo podemos sistematizar en dos grupos: tratamiento conservador y descompresión quirúrgica. Dentro del primero se incluye el tratamiento fisioterapéutico.

Además de la terapéutica física, objeto de este artículo, existen otras opciones de tratamiento conservador:

-          Férulas. La base actual del tratamiento conservador son las férulas. Se deben colocar de noche  y deben dar a la muñeca una inclinación de cero grados para minimizar la presión intracanal. Esta medida, si bien mejora los síntomas, no parece mejorar las latencias sensitivas y motoras.(9).

-          Vitamina B6 .Es un agente ampliamente utilizado como neuroprotector en diferentes estados morbosos que impliquen compromiso neuronal, tanto sea a nivel del sistema nervioso central como del periférico. Es el caso del Síndrome de Wernicke-Korsakoff en alcohólicos, las parálisis faciales y las ciatalgias. Respecto a su uso en el STC, mientras que Stransky et Al. concluyen que la administración de vitamina B6 no parece modificar los resultados de la terapéutica conservadora clásica, Ellis JM et Al. y la mayoría de estudios afirman que la administración de la piridoxina mejora el rendimiento de la terapéutica conservadora.(17,25,28,29,30).

-          Corticoides: Si bien la inmensa mayoría de estudios consideran la infiltración intralesional de corticoides(16,18,20,21,31), un tratamiento correcto conservador para el STC, sobre la opción de su administración oral solamente encontramos un estudio que la defienda como óptima, y únicamente en casos de afectación leve o moderada. (19).

-          Corrección del estrés laboral repetido. Diversos estudios orientan hacia la lesión repetida por sobreuso de la muñeca como productora de STC (23,24). En la experiencia de una fábrica de empaquetamiento de carnes de Oklahoma, en la cual ,sus trabajadores practicaron ejercicios de descompresión del mediano, disminuyó el absentismo laboral por STC. (2)

-          Identificación de causas médicas. Es fundamental reconocer si existe una causa médica desencadenante, para tratarla.(36)

El objetivo de este articulo es evidenciar el papel de la fisioterapia en el tratamiento del STC. Sus posibles indicaciones y las técnicas más reportadas en la literatura actual.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos informatizada PubMed, empleando como palabras clave básicas “carpal tunnel” , se han ligado a “Physiotherapy”, “Chiropractic”,“ rehabilitation” y otras. Se han seleccionado los artículos en base a tres criterios fundamentales: el interés científico, la solidez estadística y el año de publicación, primándolos en este orden.

Se diseñó un score para determinar la calidad del artículo, que estaba compuesto de una serie de ítems predeterminados (ver tabla III). En el bloque de Interés Científico, se evaluó separadamente por los dos autores, obteniendo posteriormente la media de las dos puntuaciones.

La valoración final de los artículos se obtuvo de la siguiente forma:

Se excluyeron aquellos artículos que puntuaran menos de la mitad del valor máximo en los apartados.

Como resultado de este score evaluativo, quedaron excluídos dos artículos, siendo aceptados los demás con diferente puntuación.

RESULTADOS

Primeramente cabe destacar la escasa atención que se da en la literatura consultada a las técnicas de terapéutica física. Cuando se consulta sobre el tratamiento conservador de esta patología, abundan las referencias a la corticoterapia , férulas nocturnas y vitamina B6, pero habitualmente no citan la terapéutica física como opción válida en el tratamiento del STC.(16,18,20,21,31).

a)       Manipulaciones. Deslizamientos neuro-tendinosos.

Las diferentes terapias manuales en el tratamiento fisioterápico del STC tratan de aumentar el espacio del túnel carpiano y así disminuir la presión sobre el nervio. En un estudio sobre muñecas de cadáveres, se contrastaron dos técnicas: la primera era la tracción por peso ( 2-4 Newtons) y la segunda la manipulación osteopática directa. Se comparó la longitud del canal distal ( distancia tubérculo del trapecio-gancho del ganchoso) y la del canal proximal (distancia tuberosidad del escafoides-pisiforme), antes y después de aplicar las dos técnicas. Los resultados fueron que la manipulación era más eficaz para ensanchar el canal distal, mientras que la tracción con peso era mejor para ensanchar el canal proximal. Respecto a la apertura por tracción, ésta era peso-dependiente. La recuperación del diámetro inicial fue más lenta en el modelo de tracción.(5)

Sucher et Al. estudiaron 4 casos no respondientes a tratamiento conservador de rutina y realizó sobre ellos autoestiramientos y manipulaciones quiroprácticas. Existió en todos los casos una mejoría a nivel subjetivo, electrofisiológico y en los exámenes mediante RMN: En estos últimos se evidenció un aumento de los diámetros anteroposteriores y transverso del canal carpiano.(12)

Los mismos autores exponen en otro estudio que la estimación palpatoria de la amplitud de movimientos de la muñeca puede ser un elemento tanto diagnóstico como de control evolutivo. Observaron que en la totalidad de los individuos enfermos existía una disminución de la movilidad de la muñeca.

Este grupo de trabajo llevó a cabo un estudio experimental donde el grupo de intervención era sometido a diversas prácticas fisioterapéuticas, como autoestiramientos de dedos, muñecas, pulgares y “opponents-roll”. Evidenciaron mejoras significativas respecto al grupo control en los arcos de movilidad que además se acompañaron de mejoras en los estudios de conducción nerviosa.(10,13).

Valente determinó que en individuos con STC las manipulaciones quiroprácticas mejoraban los síntomas y la conducción nerviosa (determinada mediante EMG) respecto los no tratados. Las manipulaciones se practicaron 3 veces por semana durante cuatro semanas, aplicándose sobre la columna vertebral cervical, codo y muñeca, realizando movimientos de escasa amplitud, escasa fuerza y elevada velocidad. Los resultados demostraron un aumento de la fuerza prensil y la normalización de las latencias sensitivas y nerviosas. Los síntomas clínicos desaparecieron.(11)

Otros dos estudios como el de Bonebaker et Al y Davies PT et Al evidencian el éxito de las manipulaciones carpianas en el tratamiento del STC. En el primer estudio, las variables respuesta estudiadas fueron la fuerza en la pronosupinación y la prensión, y la sensibilidad. En el segundo estudio, la variables respuesta determinadas fueron la electromiografía y la percepción dolorosa. En el primer estudio, el grupo control eran individuos sanos y en el segundo pacientes tratados con Ibuprofeno + férula nocturna. (22),(15).

Manente et Al. describen una técnica de descompresión del mediano, consiste en comprimir transversalmente las cabezas de los metatarsianos, mientras se tracciona de 3 y 4 dedos. Esta técnica disminuye la sintomatología, ayudando, además, al diagnóstico de esta patología.(3)

Existe evidencia de la eficacia de los deslizamientos neurotendinosos, al comparase a las técnicas conservadoras estándar ( férula nocturna y corticoide intralesional) . Los individuos que fueron sometidos a deslizamientos neuro-tendinosos requirieron menos intervenciones quirúrgicas (71% en controles  respecto 43% en los que habían practicado los ejercicios)y su clínica mejoró espectacularmente. (7)

En otro estudio en el cual se compararon individuos sometidos a movilizaciones neuro-tendinosas del mediano y los flexores, frente a individuos a los que se aplicaron manipulaciones óseas del carpo, no se obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos, pero sí mejoró significativamente la clínica algésica (medida a través del Pain Releaf Scale) entre los que habían recibido tratamiento con respecto a un tercer grupo de no tratados. (1)

Si bien los diferentes estudios hacen referencia a la eficacia de los deslizamientos, el estudio de Stahl et Al. orienta a que esta mejoría inicialmente buena, es bastante transitoria .En su estudio mejoraron un 82%, pero sólo quedaron un 20% asintomáticos al final del periodo de seguimiento. Los factores de los que puede depender la recurrencia serían según los autores:

·         Larga evolución del cuadro.

·         Edad avanzada.

·         Parestesias permanentes.

·         Maniobra de Phalen positiva en 30 segundos.

·         Alargamiento conducción nerviosa medida epor EMG(18)

B)Ultrasonoterapia.

La información referente esta técnica es escasa.

En un estudio sobre un total de 30 pacientes, se dividieron éstos en 3 grupos, dando dos dosis diferentes a los dos primeros grupos, y al tercero un placebo. Se concluyó que la ultrasonoterapia no era opción recomendable, pues no produjo mejoría sintomática respecto al placebo y no hubo mejoría electrofisiológica, además de representar un posible riesgo para el paciente.(6)

Por el contrario,en un estudio antes-después, randomizado y controlado con placebo, se administraron 20 sesiones de tratamiento con ultrasonidos (1 MHz, 1.0 W/cm2, modo pulsado 1:4, 15 minutos por sesión) aplicados sobre el canal carpiano de 40 individuos afectos de STC y se observó mejoría significativa, no sólo en parámetros subjetivos (dolor, sensibilidad) sino también a nivel electrofisiológico,.(8)

C) Otros: Laser acupuntura y Electroestimulación Nerviosa Transcutánea (TENS):

Únicamente hemos encontrado dos referencias sobre el empleo del LASER en el tratamiento fisioterápico del STC. Sin embargo, la información existente sobre sus usos quirúrgicos en esta patología es abundante.

Concretamente, un grupo de pacientes con STC en los cuales se incluían individuos operados sin éxito, fue objeto de tratamientos con laser acupuntura (670 nm,  5 mW) y TENS (< 900 microA). Existió una reducción significativa del dolor medido con las escalas de Melzac. Los 14 pacientes operados sin éxito quedaron asintomáticos. (4)

Nasser et Al introducen el LASER acupuntura en el tratamiento sintomático del dolor en el síndrome del tnel carpiano.(27)

D) Ejercicios rehabilitadores.

Los ejercicios rehabilitadores contra resistencia progresiva tienen, según algunos autores, escasa utilidad en la rehabilitación de los postoperados de STC.(14). Otros estudios apuntan también en esta dirección.(32,33).

Cabe remarcar que no se encontraron referencias bibliográficas sobre termoterapia, iontoforesis,  electroestimulación y masajes tróficos o de drenaje.

CONCLUSIONES

Después de nuestra revisión sobre el tratamiento fisioterápico en el STC, cabe concluir que:

El tratamiento fisioterapéutico más documentado y con mejor evidencia de resultados óptimos son las manipulaciones encaminadas a aumentar el volumen de dicho canal. Las pruebas de imagen en el individuo vivo y los exámenes necrópsicos en cadáver, han demostrado fehacientemente su capacidad para aumentar el espacio del túnel carpiano, confirmando anatómicamente los buenos resultados clínicos y electromiográficos obtenidos.

Pese a que las evidencias son contradictorias, el empleo de ultrasonidos puede ser beneficioso, quedando pendiente de confirmar con nuevos y más exahustivos estudios.

Respecto al tratamiento sintomático, el LASER acupuntura parece ser de utilidad, existiendo escasa bibliografía al respecto.

Debido al origen frecuentemente laboral de esta patología, cabría perseverar en la prevención de este síndrome en la población laboral de riesgo, mediante nuevos diseños ergonómicos y programas de ejercicios preventivos cuando se consideren necesarios

La terapéutica fisioterápica debe incluirse y tenerse en cuenta al pautar tratamientos conservadores para el Síndrome del Túnel Carpiano.

TABLAS:

 Tabla I. Causas de Síndrome del Túnel Carpiano.

 Tabla II. Maniobras fundamentales en la exploración física del Síndrome del Túnel Carpiano.

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