Lesiones hiperpigmentadas y tumores melanocíticos benignos

Tabla I

Lesiones pigmentadas y tumores melanociticos benignos

  1. Efélides
  2. lentigo
    1. Simple
    2. Solar
    3. Síndromes asociados a lentigos
      1. 1. Síndrome de Peutz-Jeghers
        2. Síndrome de Leopard
        3. Síndrome de  Carney
  3. Manchas café con leche
  4. Nevus de Becker 
  5. Nevus melanocítico
    1. adquirido
    2. halo nevus
    3. Nevus de Spitz
    4. Nevus atípico
    5. congénito
  6. Lesiones melanocíticas dérmicas
    1. Mancha mongólica
    2. Nevus azul común
    3. Nevus azul celular
    4. Nevus de Ota y de Ito

Efélides: Se caracteriza por el desarrollo de máculas pigmentadas, parduzcas que se localizan en áreas expuestas como cara, cuello y brazos, afectando especialmente a personas de fototipo claro y se oscurecen con la exposición solar siendo más visibles en verano. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los  melanocitos en la capa basal acompañada con aumento del número de dendritas y de marcada hiperpigmentación de toda la epidermis, pero sin aumento en el número de melanocitos. Las lesiones no precisan tratamiento, debiéndose evitar la exposición solar.

Lentigo simple: es una lesión melanocítica frecuente, caracterizada por una mácula marrón, parduzca, de pequeño tamaño que puede afectar a piel y mucosas, suelen aparecer en la infancia y aumentan en el embarazo. Pueden semejar a la efelide pero a diferencia de esta no aumenta su pigmentación con la exposición solar. Histológicamente se caracteriza por un hiperplasia epidérmica con aumento de las crestas epidérmicas interpapilares y un aumento del número de melanocitos a nivel de la capa basal epidérmica.
Los léntigos simples, cuando son múltiples  pueden asociarse a diversos síndromes infrecuentes, resumidos en la tabla II. El síndrome de Peutz-Jeghers, es de aparción esporádica o de herencia autonómica dominante, debido a una mutación en un gen de supresión tumoral localizado en el cromosoma 19,  y se caracteriza por el desarrollo de léntigos múltiples en mucosa labial, oral, región periorificial y dedos, asociados a la presencia de poliposis intestinal. El síndrome de lentiginosis múltiple o síndrome de Leopard es un síndrome raro, de herencia autonómica dominante que asocia la presencia de lentigos multiples asociado a alteraciones electrocardiográficas, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, alteraciones en los genitales, retraso en el crecimiento y sordera. El síndrome de Carney asocia la presencia de lentigos- con especial distribución centrofacial, digital y genital-, mixomas cutáneos y cardíacos, nevus azules y presencia de diferentes tumores endocrinos con el desarrollo de síndrome de Cushing, adenoma hipofisario y tumores testiculares.

 Tabla II

Síndromes asociados a lentiginosis múltiple

Denominación 

Características

Síndrome de Peutz-Jeghers

Lentigos múltiples, labiales, periorificiales y acrales

Pólipos hamartomatosos en yeyuno y menos frecuentemente en ileon, estómago e intestino grueso
Pueden desarrollar invaginación intestinal y presentan un mayor riesgo de carcinoma intestinal

Síndrome de LEOPARD

Lentigos múltiples, alteraciones Electrocardiográficas, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Alteraciones genitales, Retraso en el crecimiento y Sordera (Deafnes)

Síndrome de Carney

Lentigos faciales (especialmente en labios), Nevus azul, Mixomas cutáneos y cardíacos, endocrinopatías (tumores suprarenales y testiculares)

Lentigo solar o senil: Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de máculas parduzcas que afectan a personas adultas, en áreas expuestas. Histológicamente tiene las mismas características que el lentigo simple, acompañándose de marcada degeneración solar del colágeno.

Manchas café con leche: consisten en máculas pigmentadas ovales, de pigmentación homogénea, de 2 a 5 centímetros de diámetro en los adultos y que son resultado de un aumento de la melanogenesis y del contenido melánico de los queratinocitos. Las manchas café con leche pueden observarse de forma aislada (entre el 10-20% de la población tiene 1 y un 1% tiene 3) o  La presencia de múltiples manchas café con leche y efélides axilares es característico de la neurofibromatosis tipo I, pero tambén puede observarse en el síndrome de Legius. La diferenciación es importante ya que en este síndrome, debido a una mutación en el gen SPRED1, pueden observarse dificultades en el aprendizaje, pero no otras manifestaciones asociadas a la neurofibratosis incluyendo los neurofibromas, afectación óseas ni afectación oftalmológica en forma de nódulos de Lisch ni gliomas opticos. Alrededor del 2% de pacientes previamente diagnosticados de neurofibromatosis se consideran que están afectos del síndrome de Legius. Las manchas café con leche también pueden observarse en otros síndrome como el síndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa, ataxia telangiectasica, síndrome de Bloom etc.

Nevus de Becker: es en realidad un nevus epidérmico pigmentado y piloso, no se acompaña de proliferación de melanocitos. Esta es una lesión relativamente frecuente, que afecta predominantemente a varones, localizada en región escapular y/o pelviana. Se inicia a partir de la pubertad como una mácula pigmentada, extensa, ocasionalmente se relaciona con una quemadura solar, que con el tiempo se hace más evidente cubriéndose de pelo terminal. En raras situaciones de ha asociado con alteraciones esqueléticas y hipoplasia mamaria.

Nevus melanocítico

Con el término de nevus se describe cualquier proliferación cutánea de uno o más componentes normales cutáneos que puede estar presente el nacimiento o aparecer posteriormente. La forma más frecuente son los nevus melanociticos pero existen otros tipos de nevus incluyendo el nevus epidermico, sebáceo, conectivos y vascular.
El nevus melanocítico –lunar- es una lesión  que se caracteriza por la proliferación clonal de melanocitos (células névicas) afectando a las diferentes estructuras de la piel.  Existen diversas variedades de nevus melanocíticos según sus características, así tenemos nevus melanocítico adquirido, congénito, halo nevus, nevus  azul y nevus atipico (tabla I). Estos diferentes patrones de nevus teóricamente son secundarios a la mutación subyacente y a factores locales que influencian el crecimiento celular. Los nevus adquiridos presentan mutaciones en el gen B-Raf y los congenitos en el N-Ras.

Nevus melanocítico adquirido
 Los nevus melanocíticos adquiridos tienen una distribución prácticamente universal, un individuo de raza blanca tiene un promedio de entre 15 y 40 nevus, pueden aparecer en cualquier momento de la vida y persisten durante largos años. Los nevus melanocíticos adquiridos tienen un patrón de comportamiento ordenado que evoluciona con la edad, inicialmente son lesiones que afectan a la epidermis y a la unión dermo-epidérmica (nevus juntural)  a medida que la lesión progresa suele acompañarse de afectación de la dermis papilar (nevus melanocítico compuesto) y  cuando la lesión está completamente desarrollada se localiza casi exclusivamente en la dermis (nevus melanocítico intradérmico). Esta teoría (Teoría de Unna) del crecimiento ordenado de los nevus a partir de los melanocitos epidérmicos es objeto de debate
Clínicamente los nevus melanocíticos adquiridos son lesiones de pequeño tamaño, simétricas, de bordes bien definidos, de coloración homogénea marrón clara o parduzca y con frecuencia presentan pelos en su superficie. Los nevus pueden adoptar diversas formas pudiendo ser maculas, pápulas sesiles o pediculados. Por lo general los nevus inicialmente junturales clínicamente se muestran como maculas o pápulas sesiles y en su evolución hacia nevus compuesto e intradermico cambian su morfología haciéndose cupuliformes y pediculados, en esta evolución las lesiones névicas suelen perder pigmento haciéndose más claros.
Histológicamente los nevus melanocíticos se caracterizan por la proliferación de células névicas, de citoplasma escaso, eosinófilo y núcleo basófilo, dispuestos en nidos de pequeño tamaño y homogéneos dispuestos en la unión dermo-epidérmica (nevus juntural) en la dermis papilar (nevus compuesto) y/o a dermis media, profunda y tejido graso (nevus intradérmico). A medida de que las células névicas profundizan en la dermis cambian su morfología presentando una disminución del tamaño del núcleo y en áreas presentar una diferenciación neuroide.
Ocasionalmente se pueden observar nevus en localizaciones determinadas que pueden provocar confusión. Los nevus melanocíticos localizados en palmas y plantas tienen una distribución de la melanina irregular que puede dar la imagen de nevus atipico. Los nevus a nivel de la matriz ungueal se expresan clínicamente como una melanoniquia longitudinal. A nivel ocular se pueden observar la presencia de nevus conjuntival como una pápula pigmentada, fácilmente movible excepto si afecta al limbo (unión entre esclera y córnea).
Diversos trabajos han estudiado la relación entre el número de nevus melanocíticos adquiridos y el riesgo de desarrollar melanoma. Los pacientes con un numero elevado de nevus, más de 50, probablemente tienen un riesgo mayor que oscilaría entre 3 y 15 veces el de la población normal.

Nevus de Spitz: esta es una lesión relativamente frecuente que se observa en niños y adultos jóvenes, que se caracteriza por una lesión solitaria papular en forma de cúpula, de coloración eritematosa clara,  de menos 1 cm de diámetro (generalmente menor de 0,6 cm), asintomática, localizada en cara, cabeza, cuello y menos frecuentemente en extremidades, la lesión puede estar presente durante largo tiempo o puede tener un crecimiento rápido. Histológicamente el nevus de Spitz puede ser juntural, compuesto o intradérmico y se caracteriza por la proliferación tumoral de células grandes y/o fusocelulares, de morfología simétrica, bien delimitada asi como por la presencia de unos glóbulos eosinofílicos (cuerpo de Kamino). Ocasionalmente la lesión plantea problemas diagnósticos con el melanoma maligno.

Halo nevus de Sutton: clínicamente se caracteriza por ser un nevus melanocítico adquirido, rodeado de un halo hipopigmentado blanquecino. El halo nevus representa una reacción citotóxica contra los melanocitos y se asocia histológicamente con un denso infiltrado inflamatorio linfocítico en la porción dérmica del nevus. El fenómeno de halo puede llegar a hacer desaparecer completamente el nevus, dejando una área depigmentada que dura varios años. Ocasionalmente puede verse un fenómeno de halo en otros tipos de nevus (congénito, Spitz, azul o incluso melanoma). Ocasionalmente son múltiples y pueden mostrar una mayor tendencia al desarrollo de vitíligo.

Nevus Spilus: o nevus moteado, es una lesión melánica caracterizada por una mácula pigmentada con áreas nevoides papulares, hiperpigmentadas en el centro de la mácula.  

Nevus melanocítico displásico o atípico: Esta es una lesión relativamente frecuente, entre un 2 y un 5% de individuos la presentan, que puede observarse de forma asilada o en el contexto del síndrome del nevus displásico (esporádico o hereditario-síndrome del nevus atípico familiar-).

Los nevus atípicos o displásicos consisten en máculas, discretamente sobreelevadas sobre una base eritematosa, de más de 5 mm de diámetro, de bordes irregulares, poco definidos, con pigmentación parduzca irregular, con áreas más claras y otras más oscuras, que con frecuencia presentan una pápula central que les confiere una imagen en "huevo frito". Suelen aparecer a partir de la pubertad y pueden ir apareciendo a lo largo de toda la vida. Su número es variable desde lesiones asiladas a pacientes que tienen cientos de lesiones. Los nevus displásicos pueden presentarse como hallazgos aislados o en el contexto del síndrome del nevus displásico. Este síndrome se considera cuando se observa un paciente que presenta un gran número de nevus (generalmente más de 100) y que al menos uno de ellos es grande (>8mm) y tiene las características clínicas de un nevus atípico. El síndrome del nevus displásico puede ser de carácter  esporádico o familiar La forma familiar se hereda de forma autosómica dominante y su presencia se ha relacionado (entre un  20% y 40% de casos) con mutaciones en el gen CDKN2A. La importancia de reconocer el nevus displásico tanto en su forma aislada como en el contexto del síndrome del nevus displásico esporádico o familiar es que su presencia confiere a los enfermos afectos un riesgo superior al de la población normal a desarrollar un melanoma, por lo que deben seguir controles periódicos. El nevus atípico se caracteriza por unos hallazgos histológicos que lo sitúan entre los nevus melanociticos benignos y el melanoma y que incluyen alteraciones en su arquitectura, en la respuesta del organismo y especialmente en alteraciones citológicas.

Tabla III

Características clínicas de los nevus melanocíticos adquiridos y displásicos

 

Nevus melanocítico adquirido

Nevus melanocítico displásico

Color

 Homogéneo claro u oscuro, uniformidad con todos los nevus

Heterogéneo, claro, marrón negro, rojo. Coloración no uniforme entre los nevus

Forma

Redondo u oval, borde bien definido respecto a a la piel normal

  Bordes irregulares, indentados, poco definidos respecto a la piel normal

Superficie

 Inicialmente aplanada con el tiempo se hace sesil o pediculado 

Fina  o rugosa

Tamaño

Generalmente < 5 mm 

 > 5mm y en ocasiones > 10 mm

Numero

 Generalmente un adulto entre 10 y 40 nevus

Similar a la población normal, algunos afectos tienen > 100 nevus

Localización

  Universal, % en áreas expuestas

 Universal, >% en la espalda

Nevus melanocítico congénito
Los nevus melanocíticos congénitos son aquellos que están presentes en el momento de nacimiento, son frecuentes, entre el 1 y el 6% de la población presenta alguna lesión, estando presentes en el nacimiento como una lesión pigmentada que generalmente es de color claro haciéndose más parduzca con el tiempo. En los nevus congénitos se presume que existe una mutación de una célula precursora (presumiblemente por la activación N-Ras y se producen un elevado numero de células hijas. Las células resultantes migran al tejido subcutáneo, dérmico y epidérmico ya que intentan completar la migración normal de los melanocitos hacia la superficie epidérmica. Según su tamaño se han dividido en tres categorías pequeños (<1,5 cm), medianos (>1,5 cm. y <20 cm.) y gigantes (>20 cm.).  Se discute que los nevus melanociticos congénitos representan un error en la embriogenesis con un crecimiento anormal de melanoblastos. Los nevus melanocíticos congénitos tienen características clínicas diferentes según el tamaño. Las lesiones pequeñas son semejantes a los nevus adquiridos mientras que los gigantes con frecuencia adquieren una morfología en calzón o bañador. El nevus dividido es aquel que afectade forma  continua a ambos parpados, superior e inferior, lo que indica que ese nevus se ha formado entre la semana 9ª y 20ª del embarazo, cuando los parpados aun están fusionados. Histológicamente los nevus melanocíticos congénitos se caracterizan por la presencia de células névicas en las porciones profundas de la dermis, ocasionalmente afectando al tejido graso subcutáneo, distribuidas en forma de hileras o de células sueltas entre las fibras de colágeno y afectando a las estructuras anexiales, nevus y vasos.
La importancia de identificar los nevus melanocíticos gigantes se basa en su potencial de malignización, que en los nevus pequeños y medianos –si existe-es muy baja mientras que en los gigantes se sitúa entre un 10 y un 15%. El tipo de melanoma que se origina en los nevus melanocíticos congénitos difiere si es un nevus melanocítico pequeño o si es un nevus melanocítico congénito gigante. Los nevus melanocíticos congénitos pequeños si desarrollan melanoma lo hacen en la edad adulta (>18 años) y siempre se originan en la epidermis. Los nevus melanocíticos congénitos gigantes tiene un riesgo de desarrollar melanoma de entre un 5 y 20%, el 60% de ellos se desarrollan en la primera década de la vida, especialmente durante los primeros 5 años y en 2/3 de los casos los melanomas no tienen origen epidérmico, sino que se desarrollan en la porción profunda de la lesión névica.
Desde el punto de vista terapéutico los nevus melanocíticos pequeños  no necesitan ser extirpados dado que el riesgo de desarrollo de un melanoma es extremadamente bajo y si lo desarrollan prácticamente siempre lo van a desarrollar en la porción epidérmica, dando tiempo para ser detectado clínicamente  Es importante evitar las quemaduras solares ya que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma sobre el nevus.

Tabla IV

Nevus melanocítico congénito

Tipo

 tamaño

 % 

Características histológicas

Riesgo de malignización

edad de aparición del melanoma

Localización del melanoma

Riesgo de asociar melanosis neurocutánea

Tratamiento del nevus

Pequeño

 < 1,5 cm

 1-2,5%

 Nevus en los 2/3 superiores de la dermis

Muy infrecuente

  > 18 años

 

Porción epidérmica del nevus

Pacientes con ≥3 nevus o múltiples nevus satélite

Observación

Mediano

 >1,5 cm y < 20 cm

1/20000 nacidos

Patrón epidérmico (nevus adquirido)
Patrón profundo (nevus congénito gigante)

Infrecuente

 Porción epidérmica
Porción dérmica profunda

Observación  y estudio histológico

Gigante 

>20 cm 

1/500.000 nacidos

Nevus en los 2/3 inferiores de la dermis. Nevus entre las fibras de colágeno individuales o en fila india.

Nevus asociados con los anejos,nervios y vasos en los 2/3 inferiores de la dermis

 6% (5-20%

60% desarrollan MM en los primeros 10 años de vida, especialmente en los primeros 5 años

2/3 de melanomas se desarrollan en la porción profunda del nevus

Nevus localizados en zonas axiales (cabeza, cuello, region lumbar)

Extirpación profiláctica incluyendo fascia

Nodulos proliferativos en los nevus melanociticos congénitos:

Consisten en el desarrollo de proliferaciones melanocticas atipicas que se observan en el periodo neonatal en el contexto de un nevus melanocitico congenito gigante. Se manifiestan clinicamente como un nódulo o placa oscura o negra por encima de un nevus congenito, ocasionalmente son más profundas. Histológicamente ser caracteriza por observarse en el contexto de un nevus congenito la presencia de un nodulo proliferativo con prsencia de melanocios epitelioides o fusiformes, en los cuales pueden observarse atipias y mitosis, rodeados de células névicas de menor tamaño. Es importante conocer la existencia de estos nodulos para establecer el diagnóstico diferencial con melanoma desarrollado sobre un nevus congénito gigante.


Melanosis Neurocutánea: esta es una entidad rara que asocia la presencia de nevus melanocíticos congénitos gigantes o múltiples asociados a melanosis o melanomas meníngeos. Los nevus melanocíticos congénitos están localizados preferentemente en la región lumbosacra  y que con frecuencia tienen lesiones melanocíticas satélites. La presencia de múltiples lesiones satelites névicas(>20) aumenta significativamente el riesgo. Estos nevus asocian infiltración de las leptomeninges por los melanocitos. Las manifestaciones neurológicas pueden ser asintomáticas e incluyen neoplasias melanocíticas benignas o malignas y hidrocefalia. En los pacientes con riesgo de desarrollar melanosis neurocutánea se aconseja realizar estudios radiológicos en los primeros meses de vida. El diagnóstico de melanosis neurocutánea implica un mal pronostico con una alta asociación a desarrollar manifestaciones neurológicas y melanoma.

Tabla V

Lesiones melanocíticas dérmicas

Denominación 

Localización

Características clínicas

Mancha mongólica

 Región lumbosacra

Mácula azulada homogénea
Frecuente en orientales
Tiende a desaparecer

Nevus de Ota

Conjuntiva

I y II rama del trigémino 
Mácula azulada grisácea
Está presente en el nacimiento o aparece unas semanas después
Más frecuente en mujeres

Nevus de Ito 

Acromioclavicular

Macula azulada grisácea

Nevus azul 

Región glútea, dorso de manos y cara

Lesión pápulo-nodular azulada homogénea

Lesiones melanocíticas dérmicas
Los melanocitos derivan de la cresta neural y se localizan preferentemente en la epidermis, pero pueden observarse en cualquier tejido entre ellos la dermis. Las lesiones melanocíticas dérmicas son aquellas que son resultado de la presencia de melanocitos en la dermis y de su producción de melanina. Dentro de las melanocitosis dérmicas destacaremos la mancha mongólica, el nevus azul y los nevus de Ota y de Ito.

Mancha mongólica:  Forma de melanocitosis dermica  localizada especialmente en región lumbar, caracterizada por la presencia de melanocitos dendriticos y pigmetnados distribuidos en dermis reticular. Se caracteriza por una macula azulada única o múltiple, generalmente localizada en la región lumbar, presente en el nacimiento o en las primeras semanas de vida siendo más frecuente en individuos orientales. Las lesiones suelen desaparecer lentamente. Histológicamente se caracteriza por la presencia de melanocitos fusocelulares, aislados, con pequeños gránulos de melanina distribuidos  en dermis profunda.
Nevus azul:  Lesión benigna caracterizda por la presencia de melanocitos dermicos dendríticos o fusiformes y muy pigmentados. Se caracteriza por una pápula o nódulo, de coloración  homogénea, grisácea o azulada, de tamaño variable-desde unos milímetros a varios centímetros, localizada preferentemente en cara, dorso de manos y región glútea, ocasionalmente puede ser múltiple. El nevus azul tiene un comportamiento benigno, siendo muy escasas las descripciones de desarrollo de melanoma maligno. Histológicamente existen dos patrones, la forma común se caracteriza por la presencia de numerosas células fusocelulares con abundantes gránulos de melanina y la forma celular en la que además de la proliferación fusocelular existen células grandes, de citoplasma amplio. El tratamiento de los nevus azules ha de ser conservador, extirpándose las lesiones de difícil control o de gran tamaño.
Nevus de Ota y de Ito: El nevus de Ota (melanocitosis oculo-dermica) se caracteriza por ser una mácula pigmentada, homogénea, afectando a las primeras ramas del trigémino y a la esclerótica. Es más frecuente en mujeres y orientales. La lesión puede no estar presente en el nacimiento y tiende a persistir a lo largo de la vida. Se caracteriza por la proliferación de melanocitos fusocelulares en dermis y esclerótica. El nevus de Ito es similar al nevus de Ota, pero localizado en la región deltoidea. Los pacientes con nevus de Ota tiene un riesgo significativo de desarrollar un melanoma uveal, por lo que se recomienda un seguimiento oftalmológico anual.

enlaces: http://www.nevus.org

 

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www.uv.es/derma  Dr. Victor Alegre