La psoriasis es una enfermedad cutánea caracterizada por un curso crónico, que cursa a brotes y tiene hallazgos clínicos variables. Las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad son tan características (Tabla 1) que el diagnóstico suele realizarse con facilidad. En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad de base inmunológica, mediada por los linfocitos T, que asocia inflamación dérmica y secundariamente hiperplasia epidérmica. Es probablemente la enfermedad dermatológica mediada inmunológicamente más prevalente.
|
Características clínicas de la psoriasis |
|
Clásicamente la psoriasis se ha descrito como una patología caracterizada por la existencia de una hiperplasia epidérmica, que sería resultado de alteraciones de la cinética celular y de la diferenciación que daría lugar a la hiperproliferación y hiperplasia. Diversos estudios y observaciones han demostrado la participación de los linfocitos T en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. Estos y otros datos hacen que en la actualidad se estudie la psoriasis como una enfermedad crónica, inflamatoria, mediada por mecanismos inmunes, en la cual existen factores genético y ambientales.
2.1.Factores genéticos: Existen varios datos epidemiológicos que sugieren que la psoriasis es una enfermedad hereditaria. Es frecuente el desarrollo de la enfermedad entre varios miembros de la familia y el desarrollo es más frecuente si están afectos ambos progenitores, los hermanos y es más frecuente entre los gemelos (Fig 1). Se han identificado al menos 9 locus genéticos que están estadísticamente relacionados con el desarrollo de la psoriasis (PSORS 1-(Psoriasis susceptibility). El locus genético que más importancia parece tener para el desarrollo de psoriasis está localizado en el cromosoma 6, localizado en la región del antígeno mayor de histocompatibilidad, este locus denominado PSORS1 (1) se ha asociado en más del 50% de los casos de psoriasis.
2.2. factores inmunes: durante muchos años se observaba la psoriasis como una enfermedad principalmente epidérmica, sin embargo diferentes observaciones entre las que destaca la respuesta de la psoriasis a diversos tratamientos inmunosupresores (ciclosporina, IL-2, Anti CD4) o la desaparición de la psoriasis tras un trasplante medular de un donante sano o su aparición tras un donante afecto de psoriasis, han hecho cambiar esta visión, demostrándose el papel de la activación de los linfocitos T en el desarrollo de esta enfermedad. Se contempla la psoriasis como resultado de la interacción entre diversas células y mediadores del sistema inmune -tanto en su forma innata como adaptativa-, el epitelio y el tejido conectivo (fig 2 y 3).
Esquemáticamente, existen una secuencia de pasos en la activación de los linfocitos T que dan lugar al desarrollo de psoriasis que se inician por la estimulación de las células de Langerhans por diferentes antígenos -no conocidos-, lo que causa la maduración y migración de estas células hacia el ganglio linfático. En el ganglio linfático las células de Langerhans presentan estos antígenos a los linfocitos T indiferenciados dando lugar a su activación y proliferación constituyéndose una clona de linfocitos T de memoria con especificidad hacia ese antígeno. Una vez estos linfocitos entran en la circulación pueden migrar hacia las áreas de inflamación cutánea donde se encuentran con el antígeno liberando citocinas características de una reacción Th1-interferon γ, interleucina 2, 8, 12, etc.-que son las responsables de la proliferación, alteración de la maduración de los queratinocitos, de la infiltración de polimorfonucleares y de los cambios vasculares que caracterizan clínicamente e histológicamente a las lesiones de psoriasis. Existen en la actualidad diversos agentes terapéuticos que basan su eficacia en la modificación de las reacciones inmunológicas que se observan en la psoriasis.
3.Factores desencadenantes: Existen múltiples factores ambientales que influencian el desarrollo de lesiones de psoriasis. Estos factores desencadenantes son aquellos estímulos suficientemente fuertes como para producir cambios inflamatorios que se puedan evidenciar clínicamente en forma de las placas de psoriasis. Existen varios factores desencadenantes de los brotes de psoriasis que incluyen los traumatismos físicos, las infecciones bacterianas (por producción de superantígenos), infecciones víricas, las situaciones de estrés y las medicaciones. El mecanismo de actuación de varios de estos desencadenantes sería la de actuar como factor iniciador del proceso inmune. Los traumatismos físicos representan un factor desencadenante de la psoriasis importante, reconocido por Koebner en 1872, describiendo un paciente que desarrollaba lesiones de psoriasis en zonas de piel sana que sufrían traumatismos. El fenómeno de Koebner se observa especialmente en los pacientes que desarrollan la enfermedad en edades tempranas y tienen un curso tórpido, afectando a un 5-50% de los enfermos de psoriasis dependiendo de la actividad de su enfermedad. El fenómeno de Koebner es probablemente resultado de la liberación de citocinas proinflamatorias o de la exposición de autoantígenos inducidas por los traumatismos. Las infecciones pueden ser causa de brotes de psoriasis incluyen las infecciones de vías respiratorias altas y la amigdalitis, que está claramente relacionada con los brotes de psoriasis gutata en la infancia. Otras infecciones incluyen la infección por el virus de inmunodeficiencia humano que se relaciona con psoriasis severa. Existen múltiples medicaciones que se relacionan con el desarrollo o la exacerbación de la psoriasis. Las medicaciones que más frecuentemente producen brotes de psoriasis son los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los antimaláricos y el litio. Los corticoides son responsables de brotes de psoriasis cuando se retiran, pudiéndose observar tanto en su administración sistémica como tópica. Teóricamente cualquier medicación capaz de desencadenar una reacción cutánea medicamentosa puede ser responsable de un brote de psoriasis al reproducirse un fenómeno de Koebner con la erupción a medicamentos.
|
Patrones clínicos de Psoriasis |
|
3.2.Psoriasis en gotas
Este patrón de presentación clínica se caracteriza por afectar predominantemente a niños y adolescentes y consiste en la aparición brusca de múltiples pequeñas (0.5-1.5 cm) lesiones papulares cubiertas de una escama plateadas. Suele asociarse a infecciones estreptocócicas de vías respiratorias altas a pesar de haberse establecido un tratamiento antibiótico correcto. La psoriasis en gotas suele presentar un buen pronóstico.
|
Tabla 3
|
|
|
Enfermedades cutáneas |
|
| Enfermedades sistémicas | Linfomas, Micosis fungoide |
| Reacciones medicamentosas | Sulfonamidas, antimaláricos, penicilina, captopril |
Pitting ungueal: presencia de depresiones puntiformes en la lámina ungueal
Máculas amarillentas en la porción distal de la uña: despegamiento del tercio distal de la uña
Onicodistrofia: resultado de la psoriasis de la matriz ungueal, se caracteriza por la presencia de abundante material queratósico en la uña.
|
tabla 4 Cambios histológicos de la psoriasis |
|
La artritis psoriática es una enfermedad inflamatoria autoinmune de las articulaciones y tejido conectivo, que afecta a un 5-10% de enfermos con psoriasis afecta especialmente en la 3ª-4ª década de la vida con una distribución semejante en ambos sexos. Si hace años la artritis psoriática se clasificaba dentro de la artritis reumatoide, en la actualidad y debido a ser factor reumatoide negativa, se clasifica dentro de las artritis seronegativas que incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis enteropática y el síndrome de Reiter. La artritis psoriática puede adoptar diversas formas clínicas (Tabla 5), siendo la más frecuente la artritis periférica asimétrica, con afectación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales con dolor, tumefacción y signos inflamatorios. La artritis psoriásica suele acompañarse de dactilitis (inflamación y edematización de todo el dedo, lo que le confiere un aspecto el salsicha) y entesopatía (inflamación de tendones y/o ligamentos de inserción).
La mayor parte de pacientes con artritis psoriasica tienen lesiones cutáneas en forma de placas típicas, pero no existe correlación cronológica ni de extensión entre las lesiones cutáneas y la afectación articular, que en muchos casos puede preceder a las lesiones cutáneas. El hallazgo cutáneo más frecuente en relación con la afectación articular es la afectación ungueal que se observa en el 80% de los pacientes con artritis y solo en el 20-30% de pacientes con lesiones cutáneas, pero las lesiones ungueales pueden limitarse a la presencia de pitting pudiendo pasar desapercibidas. Los hallazgos radiológicos de la artritis psoriásica consisten en la presencia de erosiones y osteolisis de las articulaciones interfalángicas distales con formación de imágenes en copa.
|
Tabla 5 |
||
|
Forma |
% |
Características |
| A. Periférica asimétrica | 80% | Afectación asimétrica de pequeñas articulaciones |
| A. Periférica simétrica | 5% | Afectación simétrica distal similar a la Artritis reumatoide |
| A. Interfalángica distal | 5% | Esta forma de afectación articular es casi patognomónica de artritis psoriática |
| A. Mutilante | 5% | Afectación articular destructiva |
| Espondilitis psoriática | 5% | Afectación inflamatoria de columna |
6.2. Comorbilidad
En la actualidad la psoriasis se conocen otras patologías asociadas a la psoriasis además de la artritis psoriática que incluyen la enfermedad de Crohn (especialmente relacionada con el locus PSORS8), la diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico, la depresión y existen datos que relacionarían un mayor riesgo para el desarrollo de cáncer de piel y linfomas, pero probablemente está relacionado con las medicaciones que se utilizan para el control de la enfermedad.
|
Tratamiento de la psoriasis |
||
|
|
|
Sistémicos |
|
|
|
Existen varias formas de tratamiento de la psoriasis que incluyen tratamiento tópicos y sistémicos (Tabla 6). No se puede hablar de cura de la psoriasis, existe un primer paso en el tratamiento de la psoriasis que busca blanquear la piel y un segundo paso que busca el mantenimiento de la piel blanqueada. El tratamiento tópico incluye la aplicación de corticoides y derivados de la vitamina D (Calcipotriol).
Los corticoides tópicos revolucionaron en su momento el tratamiento
de muchas de las enfermedades cutáneas y son uno de los principios
activos más utiles en el tratamiento de la psoriasis. El mecanismo
de acción de los corticoides tópicos es múltiple,
tiene actividad antiinflamatoria, antimitotica, inmunomoduladora y vaso
constrictora. Los esteroides tópicos se dividen en cuatro grupos
según su potencia. Existen muchos corticoides, es mejor familiarizarse
con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos
a todos. Como regla general, es mejor emplear el esteroide mas débil
que pueda cumplir su objetivo. En la cara no utilizara nada mas que la
hidrocortisona. Los esteroides halogenados muy potentes deben ser utilizados
muy ocasionalmente -50 gr de propionato de clobetasol al 0,05% a la semana
pueden suprimir las glándulas adrenales del paciente-, la hidrocortisona
es 50 veces menos potente, por lo que obviamente es mucho más segura.
El calcipotriol es un análogo de la vitamina D que en aplicación
aislada o en combinación con corticoides tópicos está
siendo útil en el tratamiento de las psoriasis, careciendo de los
efectos secundarios propios de los esteroides.
La fototerapia basa su eficacia en la observación del efecto beneficioso de
la luz solar (helioterapia) en los enfermos con psoriasis. Existen tres métodos
de tratamiento: la fototerapia con UVB, la PUVA terapia, que combina la administración de Psoralenos
y Ultravioleta A y el método Goeckerman que combina la aplicación de alquitranes
y Ultravioleta B.
El metotrexate es un antagonista del ácido fólico
que actúa mediante el bloqueo de la síntesis del DNA. Es
uno de los tratamientos sistémicos más utilizados, se utiliza
en dosis única semanal o repartida en tres tomas, teniendo que ser
vigilados los pacientes por la posibilidad de desarrollar hepatotoxicidad
y cirrosis, especialmente cuando llegan a dosis acumulativas de 1-2 gr.
La utilización de retinoides sistémicos -acitetrin- ha supuesto
también un avance en el tratamiento de la psoriasis, especialmente
la psoriasis pustulosa. El acitetrin al igual que otro retinoide utilizado
en el acne -isotretinoino- se acompaña de varios efectos secundarios
cutáneo mucosos en general tolerables como son la sequedad cutánea,
queilitis, etc. El efecto secundario más importante es la teratogenesis
que por las características farmacocinéticas de la medicación
-su acumulación en el tejido graso y hígado- contraindica
el embarazo hasta dos años después de tomar la medicación.
La
ciclosporina A es un agente inmunomodulador muy utilizado en la prevención
del rechazo de trasplantes que se ha demostrado muy útil en el tratamiento
de la psoriasis así como de otras enfermedades dermatológicas
como la dermatitis atópica, dermatomiositis, pioderma gangrenoso,
etc. Su principal mecanismo de acción es por la inhibición
de la producción de interleucina 2 por parte de los linfocitos T,
teniendo también acción sobre la migración de polimorfonucleares
y a dosis altas podría inhibir la proliferación de los queratinocitos.
Es una medicación muy util dado que su acción es muy rápida
en la cual deben vigilarse sus efectos nefrotóxicos.
Medicaciones biológicas: El reconocimiento de los factores inmunes en el desarrollo de la psoriasis ha hecho que se desarrollasen medicaciones que están dirigidas a interferir en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogenesis de la psoriasis es decir 1)Activación de las células T por parte de las células de langerhans, 2)migración de las células T activadas y 3) la producción y actividad de las citocinas inflamatorias (Tabla 7). En la actualidad las medicaciones disponibles se encuentran entre aquellas que inhibien los mediadores inflamatorioas (factor de necrosis tumoral alfa) o inhiben de forma más general las células T. Los efectos secundarios de estas medicaciones incluyen los secundarios a una inmunosupresión a largo plazo con el riesgo de desarrollar una infección o una neoplasia. En los estudios realizados estas medicaciones muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios estudios de control a largo plazo.
| Tabla 7. Medicaciones dirigidas a interferir en los mecanismos patogénicos de la psoriasis | |||
| Tratamiento | características | Actividad | efectos secundarios |
|
Etarnecept (enbrel) |
Proteína de fusión |
Inhibición del TNF-α, inhibición de la síntesis de múltiples citocinas |
infecciones, neoplasias, afectación neurológica,insuficiencia cardíaca |
|
Infliximab (remicade) |
Ac monoclonal |
Inhibición de la actividad del TNF-α |
infecciones, neoplasias |
| Adalumimab (humira) | Ac monoclonal anti TNF | Inhibición de la actividad del TNF-α | Infecciones, neoplasias |
| Ustekinumab | Ac monoclona anti -p40 | inhibición de interleucinas 12 y 23 | infecciones noeplasias |
www.uv.es/derma Dr. Víctor Alegre de Miquel