Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad cutánea caracterizada por un curso crónico, que cursa a brotes y tiene hallazgos clínicos variables. Las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad son tan características (Tabla 1) que el diagnóstico suele realizarse con facilidad. En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad de base inmunológica, mediada por los linfocitos T, que asocia inflamación dérmica y secundariamente hiperplasia epidérmica. Es probablemente la enfermedad dermatológica mediada inmunológicamente más prevalente.

1.Epidemiología

2.Patogenia

Clásicamente la psoriasis se ha descrito como una patología caracterizada por la existencia de una hiperplasia epidérmica, que sería resultado de  alteraciones de la cinética celular y de la diferenciación que daría lugar a la hiperproliferación  y hiperplasia. Diversos estudios y observaciones han demostrado la participación de los linfocitos T en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. Estos y otros datos hacen que en la actualidad se estudie la psoriasis como una enfermedad  crónica, inflamatoria, mediada por mecanismos inmunes, en la cual existen factores genéticos y ambientales.

2.1.Factores genéticos: Existen varios datos epidemiológicos que sugieren que la psoriasis es una enfermedad hereditaria. Es frecuente el desarrollo de la enfermedad entre varios miembros de la familia y el desarrollo es más frecuente si están afectos ambos progenitores, los hermanos y es más frecuente entre los gemelos (Fig 1). Se han identificado al menos 9 locus genéticos que están estadísticamente relacionados con el desarrollo de la psoriasis (PSORS 1-(Psoriasis susceptibility). El locus genético que más importancia parece tener para el desarrollo de psoriasis está localizado en el cromosoma 6, localizado en la región del antígeno mayor de histocompatibilidad, este locus denominado PSORS1 (1) se ha asociado en más del 50% de los casos de psoriasis.

 2.2. factores inmunes: durante muchos años se observaba la psoriasis como una enfermedad principalmente epidérmica, sin embargo diferentes observaciones entre las que destaca la respuesta de la psoriasis a diversos tratamientos inmunosupresores (ciclosporina, IL-2, Anti CD4) o la desaparición de la psoriasis tras un trasplante medular de un donante sano o su aparición tras un donante afecto de psoriasis, han hecho cambiar esta visión, demostrándose el papel de la activación de los linfocitos T en el desarrollo de esta enfermedad. Se contempla la psoriasis como resultado de la interacción entre diversas células y mediadores del sistema inmune -tanto en su forma innata como adaptativa-, el epitelio y el tejido conectivo. (ver animación: immunology in the skin)

Esquemáticamente, existen una secuencia de pasos en la activación de los linfocitos T que dan lugar al desarrollo de psoriasis que se inician por la estimulación de las células de Langerhans por diferentes antígenos -no conocidos-, lo que causa la maduración y migración de estas células hacia el ganglio linfático. En el ganglio linfático las células de Langerhans presentan estos antígenos a los linfocitos T indiferenciados dando lugar a su activación y proliferación constituyéndose una clona de linfocitos T de memoria con especificidad hacia ese antígeno. Una vez estos linfocitos entran en la circulación pueden migrar hacia las áreas de inflamación cutánea donde se encuentran con el antígeno liberando citocinas características de una reacción Th1-interferon γ, interleucina 2, 8, 12, etc.-que son las responsables de la proliferación, alteración de la maduración de los queratinocitos, de la infiltración de polimorfonucleares y de los cambios vasculares que caracterizan clínicamente e histológicamente a las lesiones de psoriasis.  Existen en la actualidad diversos agentes terapéuticos que basan su eficacia en la modificación de las reacciones inmunológicas que se observan en la psoriasis. El papel central de los factores proinflamatorios en el desarrollo de la psoriasis viene demostrado por la respuesta terapéutica de agentes biológicos  que tienen como diana el factor de necrosis tumoral alfa y la Interleucina 12/23.

Recientemente se está destacando el papel clave de un subgrupo de células T  que expresan la interleucina 17 que se encuentran elevadas en las lesiones de psoriasis. Diversos estudios con modelos animales y clínicos confirman el papel crucial de esta citocina en la psoriasis, demostrándose el efecto directo en las lesiones de psoriasis por medio de la inhibición de la IL-17A y de su receptor.

2.3.Factores desencadenantes: Existen múltiples factores ambientales que influencian el desarrollo de lesiones de psoriasis. Estos factores desencadenantes son aquellos estímulos suficientemente fuertes como para producir cambios inflamatorios que se puedan evidenciar clínicamente en forma de las placas de psoriasis. Existen varios factores desencadenantes de los brotes de psoriasis que incluyen los traumatismos físicos, las infecciones bacterianas (por producción de superantígenos), infecciones víricas, las situaciones de estrés y las medicaciones. El mecanismo de actuación de varios de estos desencadenantes sería la de actuar como factor iniciador del proceso inmune.

• Los traumatismos físicos representan un factor desencadenante de la psoriasis importante, reconocido por Koebner en 1872, describiendo un paciente que desarrollaba lesiones de psoriasis en zonas de piel sana que sufrían traumatismos. El fenómeno de Koebner se observa especialmente en los pacientes que desarrollan la enfermedad en edades tempranas y tienen un curso tórpido, afectando a un 5-50% de los enfermos de psoriasis dependiendo de la actividad de su enfermedad. El fenómeno de Koebner es probablemente resultado de la liberación de citocinas proinflamatorias o de la exposición de autoantígenos inducidas por los traumatismos.

• Las infecciones pueden ser causa de brotes de psoriasis incluyen las infecciones de vías respiratorias altas y la amigdalitis, que está claramente relacionada con los brotes de psoriasis gutata en la infancia. Otras infecciones incluyen la infección por el virus de inmunodeficiencia humano que se relaciona con psoriasis severa.

•  Existen múltiples medicaciones que se relacionan con el desarrollo o la exacerbación de la psoriasis.  Las medicaciones que más frecuentemente producen brotes de psoriasis son los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los antimaláricos y el litio. Clasicamente los corticoides sistémicos se han relacionado con brotes de psoriasis al retirarlos, pero es un desencadenante cada vez más discutido. Teóricamente cualquier medicación capaz de desencadenar una reacción cutánea medicamentosa puede ser responsable de un brote de psoriasis al reproducirse un fenómeno de Koebner con la erupción a medicamentos.

2.4 Psoriasis e infección por VIH: Las alteraciones inmunes asociadas a la infección por VIH crean unas condiciones propicias para el desarrollo de psoriasis en pacientes genéticamente predispuestos. El desarrollo de psoriasis puede observarse en cualquier momento de la inmunosupresión siendo especialmente frecuente cuando los CD4 disminuyen por debajo de 100cel/ml. Este hallazgo es paradójico ya que la psoriasis se caracteriza por ser una respuesta inmune mediada por linfocitos T con un patrón de secreción de citocinas Th1. Se han postulado varias teorías para dar una explicación que incluyen una alteración del balance de CD4/CD8, un aumento de la secreción de interferon gamma, la actividad como superantígenos de proteínas de la infección VIH o de otras infecciones bacterianas o víricas y la mayor prevalencia del HLA Cw0602.

3.Características clínicas

1. Buena delimitación de las lesiones
2. Cubiertas de una escama plateada
3. En la base de la escama existe una placa eritematosa homogénea
4. Existe el signo de Auspitz
5. Fenómeno de Koebner

Los pacientes con psoriasis pueden tener la enfermedad con diferentes formas de presentación desde la psoriasis en placas, en gotas, eritrodérmica y pustulosa que representan manifestaciones diferentes de una misma enfermedad. (Tabla 2). La extensión de la psoriasis se calcula según el índice PASI (Psoriasis Area Severity Index), que relaciona el tamaño, eritema, grosor y escamas presentes en el área afecta. El índice máximo es de 72 y según el valor del índice se cataloga la psoriasis en leve (<10), moderada (10-50) y severa (>50).

3.1.Psoriasis en placas o psoriasis vulgar: Es la forma más frecuente de la enfermedad, representa entre el 80-90% de todas las formas de psoriasis. Se caracteriza por placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas de una escama plateada que al descamarla presenta el signo de Auspitz, afectando predominante a los codos, rodillas, cuero cabelludo, región retroauricular, región lumbar y ombligo. Las lesiones se desarrollan de forma lenta, iniciándose como pápulas asintomáticas con marcada formación de escamas y tendencia a agruparse para formar placas. Un grupo menor de pacientes se caracteriza por placas de psoriasis de curso crónico que afectan predominantemente a los pliegues, afectándose predominantemente el pliegue inguinal, anal, axilar y cara lateral de cuello, denominándose psoriasis invertida.

3.2.Psoriasis en gotas: Este patrón de presentación clínica se caracteriza por afectar predominantemente a niños y adolescentes y consiste en la aparición brusca de múltiples pequeñas (0.5-1.5 cm) lesiones papulares cubiertas de una escama plateadas.  Aproximadamente un 66% de las formas de debut de una psoriasis en gotas, se relaciona con una infección de vias respiratorias altas por streptococos incluso habiendo recibido tratamiento antibiótico. Suelen presentar un buen pronóstico.

3.3.Psoriasis eritrodermica: Representa una forma generalizada de la enfermedad en la cual existe afectación de toda la superficie cutánea incluyendo la cara, manos, pies, uñas, tronco y extremidades. La psoriasis eritrodermica suele aparecer en pacientes con psoriasis de difícil control que en el curso de su evolución desarrollan de forma generalizada eritema, edema y descamación, es característica la afectación de la cara con desarrollo de ectropion. Los pacientes eritrodérmicos suelen tener afectación sistémica con fiebre, escalofríos, mal estado general y afectación nutricional con hipoalbuminemia, ferropenia y desarrollo de edemas. En ocasiones los pacientes desarrollan una psoriasis eritrodérmica como resultado de un tratamiento no tolerado de la psoriasis crónica, representando un fenómeno de Koebner generalizado. Cuando se observa un paciente con eritrodérmia debe realizarse él diagnóstico diferencial con otras causas de eritrodérmia que incluyen enfermedades cutáneas, sistémicas y reacciones a medicaciones (Tabla 3).

3.4.Psoriasis pustulosa: Es una forma menos frecuente de psoriasis en la que se puede observa la presencia de múltiples pústulas de 2-5 mm de tamaño sobre una base eritematosa. El cultivo de estas pústulas siempre es estéril. Las lesiones de psoriasis pustulosa puede desarrollarse en lesiones previas o aparecer de novo, especialmente cuando afecta a palmas y plantas. La psoriasis pustulosa puede ser generalizada, como se observa en la psoriasis pustulosa asociada a mutaciones en el receptor antagonista de la IL-36 o o provocada  por un cese de la administración de corticoides sistémicos, hipocalcemia, embarazo o infección.  Las formas localizadas incluyen la variante palmo-plantar  que es la forma localizada más frecuente y puede ser hallazgo aislado de la enfermedad. Afecta predominantemente a mujeres (9:1), con hábito tabaquico y suele debutar en la 4ª y 5ª década de la vida.  Cuando la psoriasis pustulosa afecta únicamente a dedos se conoce como acrodermatitis continua de Hallopeau.

3.5. Psoriasis ungueal: Las lesiones ungueales son frecuentes en los pacientes afectos de psoriasis y suelen verse en más del 25-30% de los enfermos, pueden observarse incluso como hallazgo aislado, se afectan con más frecuencia las uñas de las manos que de los pies. Existen 3 cambios importantes en las lesiones de psoriasis y consisten en:

1. Pitting ungueal: presencia de depresiones puntiformes en la lámina ungueal

2. Máculas amarillentas en la porción distal de la uña: despegamiento del tercio distal de la uña

3. Onicodistrofia: resultado de la psoriasis de la matriz ungueal, se caracteriza por la presencia de abundante material queratósico en la uña.

3.6.Psoriasis de mucosas

3.7. Psoriasis e infección por VIH: Las características clínicas de la psoriasis en pacientes VIH+, pueden ser semejantes a las observadas en la población normal, pero son frecuentes las manifestaciones clínicas inusuales y las exacerbaciones frecuentes. En ciertos grupos de pacientes VIH es frecuente observar formas eritrodérmicas, formas con marcada hiperqueratosis (rupiaceas o a tipo ictiosis lamelar), las formas invertidas o a tipo sebopsoriasis, siendo característico de los pacientes VIH la presentación simultánea con diversos patrones de presentación.  El desarrollo brusco de una psoriasis generalizada en pacientes sin riesgo de psoriasis o un empeoramiento severo de una psoriasis (vgr progresión a eritrodermia) y la presentación clínica con varias patrones de la enfermedad, debe hacer investigar la presencia de la infección por VIH.

4.Curso de la enfermedad

5.Dermatopatología

6. Afectación sistémica

6.1.Artritis psoriatica

La artritis psoriática es una enfermedad inflamatoria autoinmune de las articulaciones y tejido conectivo, que afecta hasta un 30% de enfermos con psoriasis afecta especialmente en la 3ª-4ª década de la vida con una distribución semejante en ambos sexos.   Si hace años la artritis psoriática se clasificaba dentro de la artritis reumatoide, en la actualidad y debido a ser factor reumatoide negativa,  se clasifica dentro de las artritis seronegativas que incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis enteropática y el síndrome de Reiter. La artritis psoriática puede adoptar diversas formas clínicas (Tabla 5), siendo la más frecuente la artritis periférica asimétrica, con afectación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales con dolor, tumefacción y signos inflamatorios. La artritis psoriásica suele acompañarse de dactilitis (inflamación y edematización de todo el dedo, lo que le confiere un aspecto el salsicha) y entesopatía (inflamación de tendones y/o ligamentos de inserción), afectando predominantemente a la fascia plantar y al tendon de Aquiles.

La mayor parte de pacientes con artritis psoriasica tienen lesiones cutáneas en forma de placas típicas, pero no existe correlación cronológica ni de extensión entre las lesiones cutáneas y la afectación articular, que en muchos casos puede preceder a las lesiones cutáneas. El hallazgo cutáneo más frecuente en relación con la afectación articular es la afectación ungueal que se observa en el 80% de los pacientes con artritis y solo en el 20-30% de pacientes con lesiones cutáneas, pero las lesiones ungueales pueden limitarse a la presencia de pitting pudiendo pasar desapercibidas. Los hallazgos radiológicos de la artritis psoriásica consisten en la presencia de erosiones y osteolisis de las articulaciones interfalángicas distales con formación de imágenes en copa.

6.2. Comorbilidad

En la actualidad la psoriasis se conocen otras patologías asociadas a la psoriasis además de la artritis psoriática. Los pacientes con psoriasis extensa o aquellos que han debutado a edades jóvenes tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiometabolica que la población normal. La psoriasis se asocia con inflamación vascular y un riesgo mayor de arteriosclerosis coronaria, riesgo similar a los pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes con psoriasis tienen también un riesgo mayor de depresión, ansiedad y ideas suicidas.  La psoriasis se asocia con un riesgo 4 veces mayor de desarrollar una enfermedad inflamatoria intestinal que la población normal.

7.Tratamiento

Existen varias formas de tratamiento de la psoriasis que incluyen tratamiento tópicos y sistémicos (Tabla 6). No se puede hablar de cura de la psoriasis, existe un primer paso en el tratamiento de la psoriasis que busca blanquear la piel y un segundo paso que busca el mantenimiento de la piel blanqueada. El tratamiento tópico incluye la aplicación de corticoides y derivados de la vitamina D (Calcipotriol), inhibidores de la calcineurina y queratolíticos.

Los corticoides tópicos revolucionaron en su momento el tratamiento de muchas de las enfermedades cutáneas y son uno de los principios activos más útiles en el tratamiento de la psoriasis. El mecanismo de acción de los corticoides tópicos es múltiple, tiene actividad antiinflamatoria, antimitotica, inmunomoduladora y vaso constrictora. Los esteroides tópicos se dividen en cuatro grupos según su potencia. Existen muchos corticoides, es mejor familiarizarse con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos a todos. Como regla general, es mejor emplear el esteroide mas débil que pueda cumplir su objetivo. En la cara no utilizara nada mas que la hidrocortisona. Los esteroides halogenados muy potentes deben ser utilizados muy ocasionalmente -50 gr de propionato de clobetasol al 0,05% a la semana pueden suprimir las glándulas adrenales del paciente-, la hidrocortisona es 50 veces menos potente, por lo que obviamente es mucho más segura.
El calcipotriol es un análogo de la vitamina D que en aplicación aislada o en combinación con corticoides tópicos está siendo útil en el tratamiento de las psoriasis, careciendo de los efectos secundarios propios de los esteroides.
La fototerapia basa su eficacia en la observación del efecto beneficioso de la luz solar (helioterapia) en los enfermos con psoriasis. Existen tres métodos de tratamiento:  la fototerapia con  UVB, la PUVA terapia, que combina la administración de Psoralenos y Ultravioleta A y el método Goeckerman que combina la aplicación de alquitranes y Ultravioleta B. Con la incorporación de los tratamientos biológicos la utilización de fototerapia está reduciendo su importancia. .

Medicaciones biológicas: L incorporación de los biológoicos e el arsenal terapéutico para la psoriasis ha supuesto uno de los avances terapéuticos en la dermatología. Existen 4 clases de biológicos para el tratamiento de la psoriasis

1. Inhibidores TNF (factor de necrosis tumoral): Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Infliximab.
2. Inhibidores IL-12/23: Ustekinumab
3. Inhibidores IL-17: Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab.
4. Inhibidores IL-23: Guselkumab, Tidrakizumab, Rizankizumab

Otras medicaciones sistémicas: incluyen la administración de medicaciones como el metotrexato, acitretino, ciclosporina y apremilast. Tienen una eficacia menor que el tratamiento biológico, pero pueden ser una indicación antes en pacientes con dificultad para obtener el tratamiento biológico.
 

casos per a discussió a classe  test

www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel