Tabla I Lesiones pigmentadas y tumores melanociticos benignos |
2. Síndrome de Leopard 3. Síndrome de Carney |
Efélides: Se caracteriza por el desarrollo de máculas pigmentadas, parduzcas que se localizan en áreas expuestas como cara, cuello y brazos, afectando especialmente a personas de fototipo claro y se oscurecen con la exposición solar siendo más visibles en verano. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los melanocitos en la capa basal acompañada con aumento del número de dendritas y de marcada hiperpigmentación de toda la epidermis, pero sin aumento en el número de melanocitos. Las lesiones no precisan tratamiento, debiéndose evitar la exposición solar.
Lentigo simple: es una lesión melanocítica frecuente,
caracterizada por una mácula marrón, parduzca, de pequeño
tamaño que puede afectar a piel y mucosas, suelen aparecer en la
infancia y aumentan en el embarazo. Pueden semejar a la efelide pero a
diferencia de esta no aumenta su pigmentación con la exposición
solar. Histológicamente se caracteriza por un hiperplasia epidérmica
con aumento de las crestas epidérmicas interpapilares y un aumento
del número de melanocitos a nivel de la capa basal epidérmica.
Los léntigos simples, cuando son múltiples pueden
asociarse a diversos síndromes infrecuentes, resumidos en la tabla II.
El síndrome de Peutz-Jeghers, es de aparción esporádica o de herencia autonómica dominante,
debido a una mutación en un gen de supresión tumoral localizado en el cromosoma
19,
y se caracteriza por el desarrollo de léntigos múltiples en mucosa
labial, oral, región periorificial y dedos, asociados a la presencia
de poliposis intestinal. El síndrome de lentiginosis múltiple o síndrome
de Leopard es un síndrome
raro, de herencia autonómica dominante que asocia la presencia de
lentigos multiples asociado a alteraciones electrocardiográficas, hipertelorismo
ocular, estenosis pulmonar, alteraciones en los genitales, retraso en el
crecimiento y sordera. El síndrome de Carney asocia la presencia
de lentigos- con especial distribución centrofacial, digital y genital-, mixomas cutáneos y cardíacos, nevus azules y presencia de diferentes
tumores endocrinos con el desarrollo de síndrome de Cushing, adenoma
hipofisario y tumores testiculares.
Tabla II Síndromes asociados a lentiginosis múltiple |
|
Denominación |
Características |
Síndrome de Peutz-Jeghers |
Lentigos múltiples, labiales, periorificiales y acrales Pólipos hamartomatosos
en yeyuno y menos frecuentemente en ileon, estómago e intestino
grueso
|
Síndrome de LEOPARD |
Lentigos múltiples, alteraciones Electrocardiográficas, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Alteraciones genitales, Retraso en el crecimiento y Sordera (Deafnes) |
Lentigos faciales (especialmente en labios), Nevus azul, Mixomas cutáneos y cardíacos, endocrinopatías (tumores suprarenales y testiculares) |
Lentigo solar o senil: Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de máculas parduzcas que afectan a personas adultas, en áreas expuestas. Histológicamente tiene las mismas características que el lentigo simple, acompañándose de marcada degeneración solar del colágeno.
Manchas café con leche: consisten en máculas pigmentadas ovales, de pigmentación homogénea, de 2 a 5 centímetros de diámetro en los adultos y que son resultado de un aumento de la melanogenesis y del contenido melánico de los queratinocitos. Las manchas café con leche pueden observarse de forma aislada (entre el 10-20% de la población tiene 1 y un 1% tiene 3) o La presencia de múltiples manchas café con leche y efélides axilares es característico de la neurofibromatosis tipo I, pero tambén puede observarse en el síndrome de Legius. La diferenciación es importante ya que en este síndrome, debido a una mutación en el gen SPRED1, pueden observarse dificultades en el aprendizaje, pero no otras manifestaciones asociadas a la neurofibratosis incluyendo los neurofibromas, afectación óseas ni afectación oftalmológica en forma de nódulos de Lisch ni gliomas opticos. Alrededor del 2% de pacientes previamente diagnosticados de neurofibromatosis se consideran que están afectos del síndrome de Legius. Las manchas café con leche también pueden observarse en otros síndrome como el síndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa, ataxia telangiectasica, síndrome de Bloom etc.
Nevus de Becker: es en realidad un nevus epidérmico pigmentado y piloso, no se acompaña de proliferación de melanocitos. Esta es una lesión relativamente frecuente, que afecta predominantemente a varones, localizada en región escapular y/o pelviana. Se inicia a partir de la pubertad como una mácula pigmentada, extensa, ocasionalmente se relaciona con una quemadura solar, que con el tiempo se hace más evidente cubriéndose de pelo terminal. En raras situaciones de ha asociado con alteraciones esqueléticas y hipoplasia mamaria.
Nevus melanocítico
Con el término de nevus se describe cualquier proliferación cutánea de uno o más
componentes normales cutáneos que puede estar presente el nacimiento o aparecer
posteriormente. La forma más frecuente son los nevus melanociticos pero existen
otros tipos de nevus incluyendo el nevus epidermico, sebáceo, conectivos y
vascular.
El nevus melanocítico –lunar- es una lesión que se
caracteriza por la proliferación clonal de melanocitos (células névicas) afectando a
las diferentes estructuras de la piel. Existen diversas variedades de
nevus melanocíticos según sus características, así tenemos nevus melanocítico
adquirido, congénito, halo nevus, nevus azul y nevus atipico (tabla I).
Estos diferentes
patrones de nevus teóricamente son secundarios a la mutación subyacente y a
factores locales que influencian el crecimiento celular. Los nevus adquiridos
presentan mutaciones en el gen
B-Raf y
los congenitos en el N-Ras.
Los nevus melanociticos son tumores melanociticas benignos que se pueden dividir en congenitos (aparecen en la vida uterina) y adquiridos (aparecen después del nacimiento). Los nevus son resultado de una sola mutación en el melanocito o su precursor que inicia la formación del nevus. Distintas mutaciones van a dar origen a las diferentes presentaciones histológicas de los nevus.
Nevus melanocítico adquirido
Los nevus melanocíticos adquiridos tienen una distribución
prácticamente universal. Típicamente aparecen en la la infancia y su
número aumenta en las 3 primeras décadas de la vida, disminuyendo con la edad. Un individuo de raza blanca tiene un promedio
de entre 15 y 40 nevus, pueden aparecer en cualquier momento de la vida y persisten
durante largos años. Los nevus melanocíticos adquiridos tienen
un patrón de comportamiento ordenado que evoluciona con la edad,
inicialmente son lesiones que afectan a la epidermis y a la unión dermo-epidérmica (nevus juntural) a medida que la lesión
progresa suele acompañarse de afectación de la dermis papilar
(nevus melanocítico compuesto) y cuando la lesión está
completamente desarrollada se localiza casi exclusivamente en la dermis
(nevus melanocítico intradérmico). Esta teoría (Teoría de Unna)
del crecimiento ordenado de los nevus a partir de los melanocitos epidérmicos es
objeto de debate
Clínicamente los nevus melanocíticos
adquiridos son lesiones de
pequeño tamaño, simétricas, de bordes bien definidos,
de coloración homogénea marrón clara o parduzca y con
frecuencia presentan pelos en su superficie. Por lo general los nevus inicialmente junturales clínicamente se
muestran como maculas o pápulas sesiles y en su evolución
hacia nevus compuesto e intradermico cambian su morfología haciéndose
cupuliformes y pediculados, en esta evolución las lesiones névicas
suelen perder pigmento haciéndose más claros.
Histológicamente los nevus melanocíticos se caracterizan
por la proliferación de células névicas, de citoplasma
escaso, eosinófilo y núcleo basófilo, dispuestos en
nidos de pequeño tamaño y homogéneos, dispuestos en
la unión dermo-epidérmica (nevus juntural), en la dermis papilar
(nevus compuesto) y/o a dermis media, profunda y tejido graso (nevus intradérmico).
A medida de que las células névicas profundizan en la dermis
cambian su morfología presentando una disminución del tamaño
del núcleo y en áreas presentar una diferenciación
neuroide.
Ocasionalmente se pueden observar nevus en localizaciones determinadas
que pueden provocar confusión. Los nevus melanocíticos localizados
en palmas y plantas tienen una distribución de la melanina irregular
que puede dar la imagen de nevus atipico. Los nevus a nivel de la matriz
ungueal se expresan clínicamente como una melanoniquia longitudinal.
A nivel ocular se pueden observar la presencia de nevus conjuntival como
una pápula pigmentada, fácilmente movible excepto si afecta
al limbo (unión entre esclera y córnea).
Diversos trabajos han estudiado la relación entre el número
de nevus melanocíticos adquiridos y el riesgo de desarrollar melanoma.
Los pacientes con un numero elevado de nevus, más de 50, probablemente
tienen un riesgo mayor que oscilaría entre 3 y 15 veces el de la
población normal.
Los nevus comunes generalmente (85%) son portadores de mutaciones BRAF V6000E, con mutaciones NRAS en una minoría de casos.
Nevus de Spitz: esta es una lesión relativamente frecuente que se observa en niños y adultos jóvenes, que se caracteriza por una lesión solitaria papular en forma de cúpula, de coloración eritematosa clara, de menos 1 cm de diámetro (generalmente menor de 0,6 cm), asintomática, localizada en cara, cabeza, cuello y menos frecuentemente en extremidades, la lesión puede estar presente durante largo tiempo o puede tener un crecimiento rápido. Histológicamente el nevus de Spitz puede ser juntural, compuesto o intradérmico y se caracteriza por la proliferación tumoral de células grandes y/o fusocelulares, de morfología simétrica, bien delimitada asi como por la presencia de unos glóbulos eosinofílicos (cuerpo de Kamino). Ocasionalmente la lesión plantea problemas diagnósticos con el melanoma maligno. Las mutaciones encontradas hasta ahora en los nevus de Spitz con diferentes y más variadas que las observadas en los nevus melanociticos comunes. Incluyen mutaciones activadoras de HRAS y reordenamientos de receptores de tirosina quinasas o serina / treonina quinasas involucradas en la vía MAPK.
Halo nevus de Sutton: clínicamente se caracteriza por ser un nevus melanocítico adquirido, rodeado de un halo hipopigmentado blanquecino. El halo nevus representa una reacción citotóxica contra los melanocitos y se asocia histológicamente con un denso infiltrado inflamatorio linfocítico en la porción dérmica del nevus. El fenómeno de halo puede llegar a hacer desaparecer completamente el nevus, dejando una área depigmentada que dura varios años. Ocasionalmente puede verse un fenómeno de halo en otros tipos de nevus (congénito, Spitz, azul o incluso melanoma). Ocasionalmente son múltiples y pueden mostrar una mayor tendencia al desarrollo de vitíligo.
Nevus Spilus: o nevus moteado, es una lesión melánica caracterizada por una mácula pigmentada con áreas nevoides papulares, hiperpigmentadas en el centro de la mácula.
Nevus melanocítico displásico o atípico: Esta es una lesión relativamente frecuente, entre un 2 y un 5% de individuos la presentan, que puede observarse de forma asilada o en el contexto del síndrome del nevus displásico (esporádico o hereditario-síndrome del nevus atípico familiar-).
Los nevus atípicos o displásicos consisten en máculas, discretamente sobreelevadas sobre una base eritematosa, de más de 5 mm de diámetro, de bordes irregulares, poco definidos, con pigmentación parduzca irregular, con áreas más claras y otras más oscuras, que con frecuencia presentan una pápula central que les confiere una imagen en "huevo frito". Suelen aparecer a partir de la pubertad y pueden ir apareciendo a lo largo de toda la vida. Su número es variable desde lesiones asiladas a pacientes que tienen cientos de lesiones. Los nevus displásicos pueden presentarse como hallazgos aislados o en el contexto del síndrome del nevus displásico. Este síndrome se considera cuando se observa un paciente que presenta un gran número de nevus (generalmente más de 100) y que al menos uno de ellos es grande (>8mm) y tiene las características clínicas de un nevus atípico. El síndrome del nevus displásico puede ser de carácter esporádico o familiar La forma familiar se hereda de forma autosómica dominante y su presencia se ha relacionado (entre un 20% y 40% de casos) con mutaciones en el gen CDKN2A. La importancia de reconocer el nevus displásico tanto en su forma aislada como en el contexto del síndrome del nevus displásico esporádico o familiar es que su presencia confiere a los enfermos afectos un riesgo superior al de la población normal a desarrollar un melanoma, por lo que deben seguir controles periódicos. El nevus atípico se caracteriza por unos hallazgos histológicos que lo sitúan entre los nevus melanociticos benignos y el melanoma y que incluyen alteraciones en su arquitectura, en la respuesta del organismo y especialmente en alteraciones citológicas.
Tabla III Características clínicas de los nevus melanocíticos adquiridos y displásicos |
||
Nevus melanocítico adquirido |
Nevus melanocítico displásico |
|
Color |
Homogéneo claro u oscuro, uniformidad con todos los nevus |
Heterogéneo, claro, marrón negro, rojo. Coloración no uniforme entre los nevus |
Forma |
Redondo u oval, borde bien definido respecto a a la piel normal |
Bordes irregulares, indentados, poco definidos respecto a la piel normal |
Superficie |
Inicialmente aplanada con el tiempo se hace sesil o pediculado |
Fina o rugosa |
Tamaño |
Generalmente < 5 mm |
> 5mm y en ocasiones > 10 mm |
Numero |
Generalmente un adulto entre 10 y 40 nevus |
Similar a la población normal, algunos afectos tienen > 100 nevus |
Localización |
Universal, % en áreas expuestas |
Universal, >% en la espalda |
Nevus azul: Lesión benigna caracterizada por la presencia de melanocitos dérmicos dendríticos o fusiformes y muy pigmentados y la presencia de melanófagos, debiendo su color azul a un efecto sustractivo de la mezcla de colores. Se caracteriza por una pápula o nódulo, de coloración homogénea, grisácea o azulada, de tamaño variable-desde unos milímetros a varios centímetros, localizada preferentemente en cara, dorso de manos y región glútea, ocasionalmente puede ser múltiple. El nevus azul tiene un comportamiento benigno, siendo muy escasas las descripciones de desarrollo de melanoma maligno. Histológicamente existen dos patrones, la forma común se caracteriza por la presencia de numerosas células fusocelulares con abundantes gránulos de melanina y la forma celular en la que además de la proliferación fusocelular existen células grandes, de citoplasma amplio. El tratamiento de los nevus azules ha de ser conservador, extirpándose las lesiones de difícil control o de gran tamaño Las mutaciones activadoras en GNAQ son las más mutaciones iniciadoras más comunes en los nevus azules.
Tabla V Lesiones melanocíticas dérmicas |
||
Denominación |
Localización |
Características clínicas |
Mancha mongólica |
Región lumbosacra |
Mácula azulada homogénea
|
Nevus de Ota |
Conjuntiva |
I y II rama del trigémino
|
Nevus de Ito |
Acromioclavicular |
Macula azulada grisácea |
Nevus azul |
Región glútea, dorso de manos y cara |
Lesión pápulo-nodular azulada homogénea |
Lesiones melanocíticas dérmicas
Los melanocitos derivan de la cresta neural y se localizan preferentemente en la epidermis, pero pueden observarse en cualquier tejido entre ellos la dermis. Las lesiones melanocíticas dérmicas son aquellas que son resultado de la presencia de melanocitos en la dermis y de su producción de melanina. Dentro de las melanocitosis dérmicas destacaremos la mancha mongólica y los nevus de Ota y de Ito. Algunas melanocitosis dermica presentan mutaciones de GNAQ o GNA11.
Mancha mongólica:
Forma de melanocitosis dermica localizada especialmente en región lumbar,
caracterizada por la presencia de melanocitos dendríticos y pigmentados
distribuidos en dermis reticular. Se caracteriza por una macula azulada única
o múltiple, generalmente localizada en la región lumbar,
presente en el nacimiento o en las primeras semanas de vida siendo más
frecuente en individuos orientales. Las lesiones suelen desaparecer lentamente.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de melanocitos fusocelulares, aislados, con pequeños gránulos de melanina
distribuidos en dermis profunda.
Nevus de Ota y de Ito: El nevus de Ota (melanocitosis oculo-dermica) se caracteriza por ser una mácula
pigmentada, homogénea, afectando a las primeras ramas del trigémino
y a la esclerótica. Es más frecuente en mujeres y orientales.
La lesión puede no estar presente en el nacimiento y tiende a persistir
a lo largo de la vida. Se caracteriza por la proliferación de melanocitos
fusocelulares en dermis y esclerótica. El nevus de Ito es similar
al nevus de Ota, pero localizado en la región deltoidea. Los pacientes
con nevus de Ota tiene un riesgo significativo de desarrollar un melanoma
uveal, por lo que se recomienda un seguimiento oftalmológico anual.
Nevus melanocítico congénito comun
Los nevus melanocíticos congénitos son aquellos que están presentes en el
momento de nacimiento. Son resultado de una mutación inicial intra útero en un
precursor melanocitico. Son frecuentes, entre el 1 y el 6% de la población presenta alguna lesión, estando presentes
en el nacimiento como una lesión pigmentada que generalmente es
de color claro haciéndose más parduzca con el tiempo. Las células resultantes migran al tejido subcutáneo, dérmico y
epidérmico ya que intentan completar la migración normal de los melanocitos
hacia la superficie epidérmica. Según su tamaño se han dividido en tres
categorías pequeños (<1,5 cm), medianos (>1,5 cm. y <20 cm.) y gigantes (>20
cm.). Los nevus melanocíticos congénitos tienen características
clínicas diferentes según el tamaño. Las lesiones
pequeñas son semejantes a los nevus adquiridos mientras que los
gigantes con frecuencia adquieren una morfología en calzón
o bañador. El nevus dividido es aquel que afecta de forma continua a
ambos parpados, superior e inferior, lo que indica que ese nevus se ha formado
entre la semana 9ª y 20ª del embarazo, cuando los parpados aun están fusionados. Histológicamente los nevus melanocíticos
congénitos se caracterizan por la presencia de células névicas
en las porciones profundas de la dermis, ocasionalmente afectando al tejido
graso subcutáneo, distribuidas en forma de hileras o de células
sueltas entre las fibras de colágeno y afectando a las estructuras
anexiales, nevus y vasos.
Los nevus melanociticos congenitos comunes son portadores de mutaciones en NRAS o
BRAF. Las formas más grandes o gigantes de nevus melanocitico congenito contiene
mutaciones en NRAS con una minoria de casos con mutaciones BRAF, que es la que
predomina en los nevus melanociticos congenitos pequeños. Las lesiones satelites
que están presentes con frecuencia en los nevus congenitos gigantes son
portadoras de la misma mutación que el nevus central indicando que derivan de la
misma clona de melanocitos , pero que se han separado de la lesión central
durante su desarrollo.
La importancia de identificar los nevus melanocíticos gigantes
se basa en su potencial de malignización, que en los nevus pequeños
y medianos –si existe-es muy baja mientras que en los gigantes se sitúa
entre un 10 y un 15%. El tipo de melanoma que se origina en los nevus melanocíticos
congénitos difiere si es un nevus melanocítico pequeño
o si es un nevus melanocítico congénito gigante. Los nevus
melanocíticos congénitos pequeños si desarrollan melanoma
lo hacen en la edad adulta (>18 años) y siempre se originan en la
epidermis. Los nevus melanocíticos congénitos gigantes tiene
un riesgo de desarrollar melanoma de entre un 2,5 y 8% El 60% de los melanomas
se desarrollan en la primera década de la vida, especialmente durante
los primeros 5 años y en 2/3 de los casos los melanomas no tienen
origen epidérmico, sino que se desarrollan en la porción
profunda de la lesión névica.
Desde el punto de vista terapéutico los nevus melanocíticos
pequeños no necesitan ser extirpados dado que el riesgo de
desarrollo de un melanoma es bajo y si lo desarrollan prácticamente
siempre lo van a desarrollar en la porción epidérmica, dando
tiempo para ser detectado clínicamente Es importante evitar las
quemaduras solares ya que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma sobre el nevus.
Las razones para su extirpación incluyen causas funcionales y cosméticas, siendo
aconsejable esperar a que el paciente pueda ser intervenido con anestesia local
y sedación.
Tabla IV Nevus melanocítico congénito |
||||||||
Tipo |
tamaño |
% |
Características histológicas |
Riesgo de malignización |
edad de aparición del melanoma |
Localización del melanoma |
Riesgo de asociar melanosis neurocutánea |
Tratamiento del nevus |
Pequeño |
< 1,5 cm |
1-2,5% |
Nevus en los 2/3 superiores de la dermis |
Muy infrecuente |
> 18 años
|
Porción epidérmica del nevus |
Pacientes con ≥3 nevus o múltiples nevus satélite |
Observación |
Mediano |
>1,5 cm y < 20 cm |
1/20000 nacidos |
Patrón
epidérmico (nevus adquirido) |
Infrecuente |
Porción
epidérmica |
Observación y estudio histológico |
||
Gigante |
>20 cm |
1/500.000 nacidos |
Nevus en los 2/3 inferiores de la dermis. Nevus entre las fibras de colágeno individuales o en fila india. Nevus asociados con los anejos,nervios y vasos en los 2/3 inferiores de la dermis |
6% (5-20% |
60% desarrollan MM en los primeros 10 años de vida, especialmente en los primeros 5 años |
2/3 de melanomas se desarrollan en la porción profunda del nevus |
Nevus localizados en zonas axiales (cabeza, cuello, región lumbar) |
Extirpación profiláctica incluyendo fascia |
Nódulos proliferativos en los nevus melanociticos congénitos:
Consisten en el desarrollo de proliferaciones melanocticas atipicas que se observan en el periodo neonatal en el contexto de un nevus melanocitico congenito gigante. Se manifiestan clínicamente como un nódulo o placa oscura o negra por encima de un nevus congénito, ocasionalmente son más profundas. Histológicamente ser caracteriza por observarse en el contexto de un nevus congénito la presencia de un nódulo proliferativo con presencia de melanocios epitelioides o fusiformes, en los cuales pueden observarse atipias y mitosis, rodeados de células névicas de menor tamaño. Es importante conocer la existencia de estos nódulos para establecer el diagnóstico diferencial con melanoma desarrollado sobre un nevus congénito gigante.
Melanosis Neurocutánea: esta es una entidad rara que asocia la presencia de nevus melanocíticos congénitos gigantes o múltiples asociados a melanosis o melanomas meníngeos. Los nevus melanocíticos congénitos están localizados preferentemente en la región lumbosacra y que con frecuencia tienen lesiones melanocíticas satélites. La presencia de múltiples lesiones satelites névicas(>20) aumenta significativamente el riesgo. El 50% de los pacientes que desarrollan síntomas lo hacen antes del año de vida y la mayoría antes de los 2 años, existiendo otro pico en la pubertad. Los síntomas neurológicos incluyen convulsiones, hidrocefália, transtornos neurológicos afectando a pares craneales y por ocupación de espacio por el tumor. En los pacientes con riesgo de desarrollar melanosis neurocutánea se aconseja realizar estudios radiológicos en los primeros meses de vida, estando indicado si tiene más de 10 lesiones satélites, 3 o más nevus pequeño o medianos y si el nevus congenito gigante está localizado en la linea media dorsal.
Nevus congenito asociados a proliferaciones vasculares
Los nevus congenitos pueden observarse en asociación con proliferaciones vasculares, asociacion que se conoce con el término de facomatosis pigmento-vascular. Las mutaciones en BRAF, NRAS, GNAQ y GNA11 pueden iniciar las neoplasias vasculares congenitas o adquirida así como las neoplasias melanocíticas.
Melanocitomas
Algunos tumores que se clasificaron como nevos o tumores melanocíticos con un
bajo o incierto potencial de malignidad se sabe en la actualidad que
albergan múltiples mutaciones patogénicas. Además de mutaciones que activan la
vía MAPK -que es una vía de señalización alterada en los nevus-, presentan otras
mutaciones involucradas en otros procesos biológicos que producen cambios
fenotipicos. Debido a que presentan múltiples mutaciones conductoras, se
clasifican como melanocitomas de bajo o alto grado según la última clasificación
de la OMS. Muchos melanocitomas se originan en un nevus preexistente, debido a
la adquisición de mutaciones patogénicas secundarias en un solo melanocito, lo que
da lugar a un crecimiento subclonal y a hallazgos histopatológicos distintivos.
En los melanocitomas se incluyen los melanocitomas pigmentados epitelioides, el
melanocitoma penetrante profundo (melanocitomas con activación de beta-catenina),
melanocitomas con inactivación BAP1, los tumores de Spitz atípicos y los nódulos
proliferativos en los nevus congénitos.
enlaces: http://www.nevus.org
www.uv.es/derma Dr. Victor Alegre