Enfermedades víricas cutáneas
Generalidades
Los virus constituyen un grupo único de agentes infecciosos de estructura subcelular, que se distinguen de otros microorganismos por las siguientes características:

1. Su tamaño reducido (20-300 nm), les permite atravesar los filtros bacteriológicos

2. Son parásitos intracelulares estrictos

3. Presentan un tropismo celular específico,

4. Están constituidos por un único tipo de ácido nucleico, DNA o RNA que se haya rodeado por una cubierta proteica o cápside. El conjunto de ácido nucleico y cápside es el denominado nucleocápside o core del virus, el cual, a su vez, puede hallarse recubierto de una envoltura o peplos. Son los denominados virus con envoltura.

Las infecciones víricas pueden producirse con diversas formas de persistencia que están resumidas en la tabla 1 y que explican las diversas manifestaciones cutáneas de estas infecciones. La mayoría de las enfermedades víricas tienen un curso  agudo y autolimitado, pero existen otras formas de persistencia como las enfermedades crónicas en las cuales es posible detectar la presencia de virus de forma continuada. Otras enfermedades víricas pueden acantonarse después de una primoinfección -clínica o asintomática - y estar en estado latente presentando un número variable de recidivas. Existen enfermedades víricas lentas que presentan un período de incubación muy prolongado  y desarrollan las lesiones clínicas de forma muy prolongada.

Infecciones por Herpes virus

Los virus del grupo de los herpesviridae estan constituidos por un grupo de virus DNA con características morfológicas y biológicas comunes. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las células infectadas

La primoinfección por HSV  tiene período de incubación que oscila entre 2 y 12 días (6 días de promedio), generalmente es asintomática o se acompaña de síntomas generales como malestar, fiebre, linfadenopatía. Cuando produce síntomas suele manifestarse como vesículas  y ulceras de pequeño tamaño afecta a toda la mucosa oral -gingivo estomatitis herpética-. Las lesiones recurrentes suelen localizarse en el labio -herpes labial recurrente- si bien puede observarse en otras localizaciones como la región perioral, nariz o mejillas. Los factores que desencadenan las recurrencias son múltiples e incluyen el desarrollo de fiebre, el ciclo menstrual, la exposición solar o las manipulaciones dentales entre otros.

El herpes simple recurrente oral, puede afectar a la región perioral o nariz, se caracteriza por la formación de vesículas sobre base eritematosa, con tendencia a recurrir en la misma localización soliendo durar entre 7-10 días. Las lesiones suelen recurrir tras exposiciones solares, situaciones de fiebre, traumatismos, etc.  Existen localizaciones características del herpes simple como el Panadizo herpético, que refiere a la localización de la infección en los dedos y manos y que se acostumbra a observar en personal sanitario tras la infección ocupacional. El herpes simple en pacientes inmunocompetentes suele tener un curso benigno autolimitado no siendo preciso administrar tratamiento, en ciertas situaciones pude presentar complicaciones que están resumidas en la tabla 4. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana por estafilococo. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas en forma de úlceras orales o periorales de curso tórpido. En pacientes con patología dermatológica previa, especialmente dermatitis atópica, puede observarse una generalización de las lesiones, que se conoce como eczema herpéticum o erupción varioliforme de Kaposi.

El eritema multiforme es un cuadro reactivo que afecta a piel y mucosas y que representa una respuesta inmune del paciente ante un factor desencadenante. Las causas más frecuentes con las infecciones, las medicaciones y menos frecuentemente neoplasias o enfermedades del tejido conectivo. En más del 50% de casos el eritema multiforme se relaciona con una infección por virus del herpes simple tipo I. Clínicamente el eritema multiforme puede presentarse en dos variantes la forma minor o limitada o la forma major o síndrome de Stevens-Johnson. La forma minor se caracteriza por una erupción cutánea que aparece entre 3 y 14 días después del herpes labial,  consistente en máculas y pápulas de distribución acral  que adoptan una morfologia en diana con un anillo externo eritematoso rodeando uno interno edematoso y una área central purpurica o vesicular con áreas de necrosis. Un 20-40% de pacientes tienen lesiones orales en forma de erosiones superficiales. La forma major o síndrome de Stevens-Johnson es más grave, con afectación del estado general y con lesiones cutáneas y especialmente mucosas muy prominentes.

En el herpes simple genital la infección suele tener un período de incubación de 4 días (2-12) y desarrolla la primoinfección que suele durar unos días tras lo cual el virus pasa a un estado latente y se pueden producir reinfecciones sintomáticas o asintomáticas. La primoinfección suele manifestarse con síntomas locales (100%) y sistémicos (40-60%). Los síntomas locales incluyen las lesiones cutáneas y/o mucosas consistentes en máculas que evolucionan hacia pápulas-vesículas-pústulas-úlceras y costras, acompañadas de dolor local  muy intenso y adenopatías, en el varón las lesiones suelen afectar al glande o al raíz del pene y en la mujer afectan a vulva y vagina si bien en ambos casos puede observarse lesiones en región perianal y glúteo . Los síntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Tras la infección el virus pasa a estar en estado latente produciendo frecuentemente reinfecciones. El 90% de pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o más episodios y el 20% presentan más de 10 episodios al año de la primoinfección. La frecuencia e intensidad se reduce paulatinamente con o sin tratamiento supresor. Las lesiones clínicas de las recurrencias suelen solo tener síntomas locales y de menor duración e intensidad que la primo infección. Frecuentemente se producen recurrencias asintomáticas que son responsables en gran parte de la difusión del virus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas caracterizadas por úlceras genitales de curso prolongado. El herpes neonatal es una infección producida generalmente por HSV-II, que afecta  predominantemente a recién nacidos cuya madre a desarrollado una primoinfección genital (en el 30-50% de casos) cerca del momento del parto y menos frecuentemente (3%) en los casos en que la madre tiene un herpes genital recurrente. El herpes neonatal es una enfermedad grave con afectación cutánea diseminada así como con afectación sistémica con afectación ocular, neurológica, y multiorgánica.

El diagnóstico de la infección por HSV I y II debe realizarse por los hallazgos clínicos, el test de tzank, PCR y el cultivo viral así como la serología para HSV-I y II. El test de Tzank muestra la presencia de células epiteliales gigantes multinucleadas y células citopáticas con marginación de la cromatina. La biopsia de las lesiones muestra la existencia de vesículas intraepidérmicas con presencia de células balonizadas, acantolíticas y  células gigantes multinucleadas.

El tratamiento incluye la administración de antivíricos orales (acivlovir, valaciclovir o famciclovir) con pautas de tratamiento diferentes en relación a si se trata de una primoinfección, una infección recurrente o se quiere administra un tratamiento supresor.  En la primoinfección por HSV-I es útil la administración de aciclovir oral  a dosis de 200 mg/5vd/ 7 días. En las recurrencias la aplicación de antivíricos tópicos es de dudosa eficacia o una eficacia semejante a la obtenida mediante la  aplicación tópica de fomentos alcohólicos, de permanganato potásico o sulfato de cobre.

En pacientes inmunodeprimidos o lesiones extensas es necesario la administración de aciclovir oral. En el herpes genital el tratamiento es necesario realizar tratamiento de la primoinfección así como de las recurrencias con antivíricos orales (tabla 5). En el herpes genital cuando los brotes son frecuentes (más de 6 brotes al año) puede realizarse un tratamiento supresor que por una parte reduce o elimina los brotes y por otra parte reduce hasta en un 95% la eliminación asintomática del virus.

Herpes virus tipo 3 o virus Varicela Zoster (VZV)
El herpes virus tipo 3 es el responsable de la varicela y del herpes zoster. La varicela corresponde a la primoinfección por el virus siendo una  enfermedad aguda, febril, caracterizada por una erupción cutánea generalizada y autolimitada, tras cuya curación clínica el virus persistirá en estado latente, acantonado en el sistema nervioso central y en los ganglios dorsales sensitivos, durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar a una infección localizada de la piel que es el herpes zoster y a la neuralgia postherpética.       
Epidemiología y patogenia. La especie humana constituye el único reservorio conocido del virus. La varicela es extremadamente contagiosa -un 80-90% de los familiares susceptibles de un afecto contraerá la enfermedad-. La varicela es una infección fundamentalmente infantil y más del 90% de los casos ocurren antes de los 9 años; es rara en la población adulta en el mundo occidental. La mayoría de los casos ocurren en primavera e invierno. La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege normalmente al niño durante los primeros meses de vida. La transmisión ocurre por contacto directo  o por aerosoles que contienen el virus. La infección inicial se produce probablemente en el tracto respiratorio seguido  de la replicación vírica a nivel de la faringe o de los ganglios linfáticos regionales. El período de incubación en un paciente inmunocompetente es de entre 8 y 21 días. Tras el  período de incubación se produce una segunda viremia con replicación del virus a nivel del hígado, bazo y otros órganos a partir del cual se extiende por todo el organismo. La enfermedad se inicia con una fiebre moderada, malestar y la aparición de lesiones cutáneas que se caracterizan por la aparición de brotes sucesivos de máculas, pápulas, vesículas y costras, siendo las vesículas umbilicadas y rodeadas de un halo eritematoso, pudiendo observarse lesiones en todos los estadios de evolución. Las vesículas  se caracterizan por la presencia de células gigantes multinucleadas (características de todas las infecciones herpéticas). La duración del rash es de aproximadamente 7 días. Las lesiones suelen iniciarse en el tronco y se extienden para afectar a cara, extremidades y se acompañan de afectación mucosas. En áreas de irritación o de quemadura solar muestran una mayor concentración de vesículas. El paciente es contagioso desde un día antes hasta unos 6 días después de la aparición del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. La varicela es, por lo general una enfermedad autolimitada y de curso benigno, pero puede presentar diversas complicaciones desde las más frecuentes que son la aparición de cicatrices a menos frecuentes que pueden incluir la afectación sistémica visceral y neurológica. La varicela en adultos tiene un curso más tórpido siendo frecuente el desarrollo de pneumonia que es de riesgo elevado. Los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes con dermatitis atópica tienen varicelas más extensas con lesiones hemorrágicas y con un riesgo mayor de afectación sistémica. Tras la afectación cutánea el virus migra  por las fibras nerviosas hasta afectar a los ganglios dorsales donde queda en estado latente a partir de donde se producirá la reactivación que se manifestará clínicamente como el zoster. La infección por varicela desencadena una respuesta inmune humoral y celular. Se detectan anticuerpos desde unos dias antes de la erupción que llegan a su máximo nivel a las 2-3 semanas. La respuesta inmune celular es más importante. Si la infección primaria por el virus VZ se produce en situaciones de inmunidad celular alterada, la varicela puede ser más severa.

Herpes Zoster
El herpes zoster es una enfermedad frecuente que afecta predominantemente a individuos  de más de 50 años. Representa la reactivación del virus varicela-zoster acantonado en estado latente en un ganglio sensitivo. Teóricamente un paciente no puede desarrollar un zoster si no ha tenido la varicela previamente. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre dando lugar a un rash cutáneo y neuralgia. Las lesiones pueden iniciarse bien por el rash o por la neuralgia, en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Aparece generalmente sin que exista un factor claro desencadenante. Alrededor del 50% de los afectados presentan síntomas constitucionales prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después de la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosas, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto. Las lesiones vesiculares suelen durar una semana, dando lugar a costras que dejan una erosión superficial, La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares craneales, el trigémino, en particular la rama oftálmica, es el que se halla implicado más a menudo. Las lesiones pueden acompañarse de quemosis y queratoconjuntivitis. Cuando la erupción asienta en un ala nasal debe explorarse cuidadosamente el ojo en busca de queratitis o iridociclitis. En el herpes geniculado la erupción vesicular se localiza en el meato auditivo externo y en el pabellón de la oreja. Se asocia a pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado. Cuando se acompaña de afectación del VII par conduce a la parálisis (síndrome de Ramsay-Hunt).

El herpes zoster cuando afecta a adultos jóvenes suele ser asintomático.  Las complicaciones del herpes zoster (Tabla 6) incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la menignencefalitis y la parálisis motora. En ancianos la complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, debilitante y que es difícil de tratar el dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar durante varios meses. Un 5% de pacientes puede presentar parálisis motora en la misma zona de aparición de la erupción herpética, probablemente por extensión del procesos inflamatorio hacia las vías motoras. Un 4% de los pacientes pueden presentar una erupción diseminada parecida a la varicela, observándose especialmente en los individuos inmunodeprimidos (bien por linfomas, medicaciones inmunosupresoras o infección por HIV). La hemiplejia contralateral tardía es una complicación infrecuente del herpes zoster que aparece unas semanas o meses después del zoster y que se caracteriza por el desarrollo de una hemiparesia con o sin afasia de distribución contralateral a la de la aparición del herpes zoster, relacionándose con el desarrollo de una vasculitis herpética del SNC.
La persona no inmune expuesta a un paciente con herpes zoster puede contraer varicela. También se ha descrito la situación inversa –la ocurrencia de zoster en contactos de pacientes varicelosos–, sin que exista una explicación satisfactoria de este fenómeno.

El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, puede confirmarse mediante la tinción de Tzanck que mostrara la presencia de células gigantes multinucleadas características de la infección herpética.  Los estudios serológicos mostraran una elevación de los títulos de anticuerpos

El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones. En pacientes mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir 800 mg/5 veces al dia/1 semana, o Famviclovir 500 mgr 3 veces al día 1 semana, o Valaciclovir 1 gramo 3 veces al dia 1 semana).

La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus propia de la edad. Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contiene una concentración de unidades formadoras de colonia 12 veces superior a la de la vacuna de la varicela es util, mostrando una reducción de un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% en la incidencia de neuralgia postzoster.

Herpes virus tipo 4, Virus de Epstein-Barr (EBV):
las infecciones por virus de Epstein-Barr que se acompañan de manifestaciones cutáneas incluyen la mononucleosis infecciosa, la leucoplasia vellosa oral y el linfoma de Burkitt. La mononucleosis infecciosa afecta predominantemente a adultos jóvenes y se caracteriza por la triada de fiebre, faringitis y linfadenopatia, un 50% de los pacientes desarrollan también esplenomegalia. un 70% desarrollan un ras cutáneo macular o urticarial generalizado. Es característico de estos pacientes el desarrollo de un rash cutáneo tras la administración de ampicilina. La leucoplasia vellosa oral  consiste en el desarrollo de placas blanquecinas, aterciopeladas, afectando predominantemente a la cara lateral de la lengua. Se observa en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana –ocasionalmente es el primer signo de clínico de la infección-, pero se han descrito casos asociados a trasplante o insuficiencia renal. El linfoma de Burkitt se observa en África tropical con el desarrollo de adenopatías cervicales y tumoraciones mandibulares.

Herpes virus tipo 5, citomegalovirus (CMV): las infecciones por CMV son endémicas y la mayoría son subclínicas o producen cuadros semejantes a la mononucleosis infecciosa. La infección congénita es la causa más frecuente de sordera congénita y también puede dar lugar a un síndrome de eritropoiesis extramedular dérmica con presencia de nódulos purpÚricos cutáneos (Síndrome de Blueberry-muffin). Las infecciones en pacientes con SIDA son graves y son la causa más frecuente de ceguera en estos enfermos.

Herpes virus tipo 6: El herpes virus tipo 6 es el agente causal del exantema súbito o sexta enfermedad exantemática, esta es una enfermedad frecuente, prácticamente el 100% de los niños presentan anticuerpos contra este virus. Afecta  a niños de entre 6 meses y 4 años, con un período de incubación de 5 a 15 días, y se caracteriza por fiebre alta de 3 a 5 dias de duración seguido, cuando la fiebre empieza a desaparecer, de una erupción maculopapular generalizada.

Herpes virus tipo 7: El herpes virus tipo 7 no está claramente asociado con ninguna enfermedad concreta. Existen estudios que sugieren su asociación con la pitiriasis rosada de Gibert.

Herpes virus tipo 8: La infección por el herpes virus tipo 8 se ha asociado con el sarcoma de Kaposi.  El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular que tiene 4 variantes clínicas: clásica, endémica, iatrogénica y epidémica asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana. En las 4 formas se caracteriza por el desarrollo de máculas violáceas purpúricas, que evolucionan hacia el desarrollo de pápulas y nódulos. En la forma clásica que se observa más frecuentemente en pacientes mayores del área mediterránea, las lesiones suelen localizarse a nivel acral en extremidades inferiores y suelen tener un curso evolutivo prolongado. Las formas epidérmicas asociadas a VIH, trasplante, inmunosupresión o linfoma, las lesiones suelen tener un curso más agresivo, con lesiones generalizadas, con marcada afectación mucosa, ganglioinar y visceral (gástrica y pulmonar).

Infección por papilomavirus humano (HPV)
Los papilomavirus son una clase de virus que infectan muchos vertebrados y pueden dar lugar a la formación de papilomas. En los humanos la mayoría de las infecciones son asintomáticas, cuando producen síntomas dan lugar a la formación de verrugas.
Las verrugas son proliferaciones epiteliales benignas de la piel y mucosa causadas por la infección por los papilomavirus humano.  Los papilomavirus son una familia de virus formados por una cadena de doble DNA. Todos los papilomavirus son altamente específicos, de tal manera que un papilomavirus que causa una infección en una especie no va a infectar a otra especie. En principio los papilomavirus humanos pudieron ser clasificados en relación con los anticuerpos contra los antígenos de las capsides. Actualmente se conocen más de 80 tipos de  papilomavirus humanos que  son clasificados en relación a su estructura de DNA (Tabla 7). 

Las infecciones por papilomavirus humano son frecuentes en los humanos. La transmisión de los HPV se produce por contacto a partir de una persona infectada o por autoinoculación desde otra localización  y depende de varios factores, incluyendo la localización de la lesión, la cantidad de virus presente en contacto y el estado de inmunidad general y contra los HPV.  Los papilomavirus presenta una alta especificidad por la especie y solo infectan a su huésped natural. La infección se produce en epitelios escamosos bien diferenciados. La infección se inicia cuando el virus entra en contacto con la capa de células basales proliferantes y es ahi donde inicia la infección e hiperproliferación que los caracteriza. Esta capa de células normalmente no es accesible a los virus, por lo que presumiblemente es necesaria una alteración de la barrera cutánea que exponga las células basales a los virus. Una vez se produce la infección el DNA viral se replica de forma autónoma en el núcleo de las células basales dando lugar a una infección persistente. Las infecciones por HPV son persistentes, probablemente debido a que el HPV escapa a los sistemas inmunes ya que no desarrollan una fase virémica y que los niveles de virus en las capas basales epidérmicas -donde serían reconocidos por las células de Langerhans- son bajas, sin embargo si se puede producir una respuesta inmune como viene indicado por la autoresolución de un porcentaje alto de lesiones o el hecho de que los pacientes con trastornos de la inmunidad celular tengan una alta incidencia de infección. La infección por ciertos tipos de papilomavirus presenta un potencial oncogénico, especialmente a nivel genital donde la infección por HPV tipo 16 se relaciona con el cáncer cervical o la infección por HPV 5 y 8 en los pacientes con epidermodisplasia verruciforme. 

Manifestaciones clínicas
Verruga vulgar: consisten en pápulas o nódulos de superficie descamativa y áspera que pueden encontrarse en cualquier localización de la superficie cutánea. Es frecuente observar una superficie verrucosa con punteado negruzco en la misma que se corresponde con pequeñas áreas de hemorragia. Generalmente se observan de forma aislada o en grupos especialmente en la mano, siendo frecuente la localización periungueal y subungueal. Las verrugas pueden ser planas, especialmente en el dorso de las manos y en la cara, filiformes y también pueden adoptar la imagen clínica de un cuerno cutáneo. Cuando afecta a la planta se caracterizan por ser lesiones endofíticas engrosadas, que son muy dolorosas a la presión. Cuando las verrugas plantares afectan a una porción grande de la planta del pie se denominan verrugas en mosaico.
Verrugas anogenitales: también conocidas como condilomas acuminados son infecciones frecuentes, afectan a más del 1% de la población sexualmente activa, pero en más de un 15% tienen infecciones subclínicas. Consisten en pápulas epidérmicas y dérmicas, que afectan a la región perineal, genital, pliegues inguinales y ano.  Pueden ser muy variables en tamaño y llegar a forma lesiones exofíticas. Los condilomas acuminados afectando al cervix pueden adoptar una morfología plana, siendo difíciles de diagnosticar, para ello es útil la aplicación de ácido acético al 5%.
La papulosis bowenoide es una infección por HPV, que afecta predominantemente a jóvenes que se caracteriza por múltiples pápulas pigmentadas afectando a genitales externos. Clínicamente pueden semejar verrugas planas pero histológicamente se caracterizan por la presencia de displasia intraepidérmica marcada. El tumor de Buschke-Löwenstein es un condiloma acuminado gigante, inducido por la infección por HPV tipo 6 y 11,  se caracteriza por na tumoración de gran tamaño afectando a la región anal. El estudio histológico de las verrugas vulgares muestra una marcada acantosis epidérmica con papilomatosis  e hiperqueratosis ortoqueratósica asi como presencia de hipergranulosis marcada y coilocitosis.

El tratamiento de las verrugas incluye la aplicación de nitrógeno liquido, electrocoagulación y la aplicación de gran variedad de sustancias queratolíticas y cáusticas. En las lesiones genitales puede utilizarse la aplicación tópica de imiquimod que ha demostrado ser útil en el 50% de los pacientes, sin embargo es un tratamiento de elevado costo y  que produce marcada irritación.

Infecciónes por Poxvirus
Los poxvirus son virus de gran tamaño constituidos por una doble cadena de DNA y son responsables de distintas enfermedades entre las que se incluyen la viruela, viruela del mono, el orf, el nódulo de los ordeñadordes y el molluscum contagiosum. en su momento la más importante fue la viruela que fue declarada como erradicada por la OMS en 1980.

el Orf es una infección endémica en ovejas y cabras y que los humanos adquieren por su manipulación o a través de fomites. cuando afecta a los hombres suele localizarse en las manos donde presenta lesiones papulares que desarrollan una evolución característica hacia la formación de lesiones inflamadas, targetoides, exudativas y por último una fase regenerativa o de costra. Es frecuente el desarrollo de eritema multiforme asociadas a la infección por Orf.  El nódulo de los ordeñadores es una infección muy similar clínicamente al Orf que se encuentra en el ganado vacuno y se transmite al hombre por su manipulación.

Infección por Mpox (viruela del mono)

enfermedad zoonótica endémica de África central y occidental causada por el poxvirus de la viruela del mono. Se identifico por primera vez en monos cautivos, pero los datos disponibles sugieren que los roedores africanos son el reservorio natural. La mayoría de casos  se dan en zonas rurales de África, En los últimos años se han notificado casos aislados  en viajeros a África. En mayo del 22 se han descrito casos de transmisión en países occidentales. La transmisión se produce a través del contacto con fluidos corporales, lesiones cutáneas y gotas respiratorias de animales infectaos directamente o a través de fómites contaminados. La transmisión entre humanos refleja una amenaza creciente.  Tras la entrada viral el virus se replica en la zona de inoculación y luego se propaga a los ganglios linfáticos locales. Posteriormente se produce una viremia inicial y se localiza en otros órganos. el período de incubación  dura de 7-14 días. El inicio de los síntomas se relaciona con la viremia secundaria que se acompaña de fiebre y adenopatías, pudiendo ser en este momento contagioso. Las lesiones aparecen inicialmente en la oro faringe y luego se manifiestan en la piel, con un numero variable de lesiones, con afectación palmo-plantar. Las lesiones cutáneas consisten el maculas-pápulas- vesículas y pustulas, de 2-10 mm de diámetro, permaneciendo en la fase pustular de 5-7 días en que se inicia la formación de costras. Las lesiones tienen una evolución síncrona. Los pacientes ya no se consideran infecciosos cuando se caen todas las costras. El diagnóstico puede confirmarse mediante el cultivo viral o la PCR para la viruela del mono, también puede confirmarse mediante microscopía electrónica, serología (IgM para ortopoxvirus) y técnicas de inmunohistoquimica. El tratamiento es sintomático. Las personas expuestas al virus deben controlarse la temperatura y los síntomas 21 días que es el límite supeior del período de incubación. video

Molluscum contagiosum
La infección más frecuente causada por poxvirus en humanos es el molluscum contagiosum, esta es una infección que se transmite por contacto directo a partir de una persona infectada siendo frecuente la autoinoculación. Afecta predominantemente a niños pero en adultos es frecuente la transmisión sexual. Es especialmente frecuente en individuos inmunodeprimidos y en pacientes con dermatitis atópica. Se caracteriza por el desarrollo de pápulas umbilicadas y perladas de unos pocos milimetros de diámetro que suelen agruparse  afectando preferentemente a los pliegues axilar, antecubital e inguinal.

El diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante la visión directa del material obtenido mediante expresión de las pápulas o mediante biopsia. En ambos casos se observará la presencia de grandes cuerpos de inclusión citoplásmicos o cuerpos de Henderson-Paterson.

Las lesiones de molluscum tienden a regresar espontáneamente tras su crecimiento y el desarrollo de inflamación de la zona. El tratamiento si se considera necesario puede incluir el curetaje, la expresión manual o la aplicación de nitrógeno líquido.

Otras enfermedades víricas

Enterovirus: Los enterovirus pertenecen a la familia de los picornavirus que son virus RNA de pequeño tamaño e incluyen los virus cosackie, los ecovirus y los enterovirus. Suelen transmitirse por vía respiratoria o vira oro-fecal. La enfermedad exantemática mejor diferenciada que producen es la enfermedad pie-mano boca. Esta es una enfermedad que suele iniciarse con fiebre y malestar general, seguida de la aparición de un rash vesicular  de distribución simétrica, que afecta  característicamente, a palmas, plantas y mucosa oral, siendo frecuente la localización de lesiones vesiculares en rodillas y glúteos, suele tener un curso autolimitado.

Sarampión:  El virus del sarampión es un virus RNA de la familia de los paramyxoviridae  que se transmite por vía respiratoria, con un período de incubación de 10-14 días, se caracteriza por un  cuadro de fiebre, tos, rinoconjuntivitis y un rash cutáneo exantemático rash cutáneo exatemático que aparece 2-4 días después de la fiebre que se inicia a nivel de la cabeza y tiene una extensión cefalo-caudal con una duración de 5 días. Es característica la aparición de un enantema -manchas de Koplick- con lesiones pequeñas lesiones blanquecinas puntiformes sobre base eritematosa afectando a la mucosa oral. Desde la introducción de la vacuna los casos de sarampión han disminuido drásticamente. La incidencia en España ha mostrado en los últimos dos años un aumento muy importante observándose en 2010 0,66/100.000 muy superior a la detectada en el año anterior. Está afectando especialmente a poblaciones de entre 16 meses y 19 años que deberían estar vacunados. Es de destacar la notificación de casos nosocomiales afectando a personal sanitario o que había acudido a centros sanitarios por otras patologías. El 14/09/2011 se notificó un brote en el servicio de urgencias del Hospital clínico Universitario de Valencia con 9 casos correspondientes a 7 médicos y 2 enfermeras, por lo que existe la necesidad de recomendar la vacunación a todos los profesionales sanitarios así como a estudianes de enfermería y medicina que vayan a incorporarse a la práctica clínica.

Rubéola: Infección causada por un virus RNA de la familia de los togaviridae que se transmite por vía respiratoria con un período de incubación de 16-18 días y que se caracteriza por la aparición de pródromos de fiebre, cefalea y síntomas respiratorios.  en un período de entre 1 y 5 dias aparece un rash cutáneo maculo papular que se inicia a nivel de la cara y tiene una extensión cefalo-caudal. Es característica la presencia de linfadentopatias múltiples, de pequeño tamaño a nivel retroauricular. Puede existir enantema con presencia de lesiones purpúricas a nivel del paladar blando -manchas de Forchheimer) Generalmente es una enfermedad autolimitada raramente puede presentar complicaciones como artralgias y artritis. Si se produce la infección en las primeras 16 semanas de embarazo puede dar lugar a una rubeola congénita que se caaracteriza por el desarrollo de cataratas, sordera, afectación cardíaca (ductus arterioso persistente, afectación septos ventriculares) y malformaciones del sistema nervioso central.

Eritema infeccioso o quinta enfermedad: está causado por el parvovirus B19, este es un virus DNA de pequeño tamaño que se transmite por vía respiratoria, tiene un período de incubación de entre 4 y 14 días, este virus tiene un gran tropismo por las células hematopoyeticas. El parvovirus B19 se ha relacionado con diversas patologías, la más frecuente es el eritema infeccioso  o quinta enfermedad exantemática. El eritema infeccioso se caracteriza por un cuadro prodromal de fiebre moderada y la aparición  de un exantema rojo brillante que afecta característicamente a ambas mejillas dando a los niños una imagen característica de cara abofeteada.  Entre 1 y 4 días después el exantema de extiende para afectar a toda la superficie cutánea y consiste en un exantema maculo-papular reticulado afectando a tronco y extremidades y que tiene características evanescentes recidivando durante 1-3 semanas especialmente en relación con factores desencadenantes como la exposición solar, la fiebre, los esfuerzos. Un 10% de pacientes tiene artralgias y artritis, que son mucho más frecuentes cuando afecta a adultos. La infección por parvovirus B19 puede cursar con anemia transitoria que en individuos de riesgo puede desencadenar un crisis aplásica.

Síndrome de Gianotti-Crosti o dermatitis papular acral: esta es una enfermedad que afecta preferentemete a niños de entre 6 meses y 14 años caracterizada por pródromos moderados y con la parición de un exantema cutáneo consistente en pápulas eritematosas de distribución simétrica que afecta predominantemente a cara, y extremidades con una afectación relativa del tronco, esta es una erupción de curso benigno autolimitada, desapareciendo las lesiones en un período de 3-4 semanas. Inicialmente se relaciono con la infección por virus de la hepatitis B, pero se ha observado que puede estar en asociación con diversos virus. Los estudios serológicos solo deben hacerse si existen datos que sugieran una afectación hepática.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DEL COVID-19

En diciembre de 2019, se notificaron los primeros casos de neumonía de causa desconocida en Wuhan, China. El nuevo patógeno, llamado SARS ‐ CoV ‐ 2, se aisló de muestras del tracto respiratorio inferior de pacientes infectados y la enfermedad resultante fue llamado COVID ‐ 19 (Enfermedad por coronavirus 2019). El SARS ‐ CoV ‐ 2 se ha propagado rápidamente, alcanzando el nivel de una enfermedad pandémica.  (Ver resumen curso BMJ)

COVID 19 puede afectar diferentes sistemas de órganos, incluida la piel. Hay pocas descripciones de las manifestaciones cutáneas de COVID-19. Las manifestaciones cutáneas que pueden presentar los pacientes infectados por COVID-19 son de gran importancia para su sospecha diagnóstica. Se descrito varios artículos sobre pacientes con manifestaciones primarias enpiel, mucosas y uñas, como signos de presentación o en la evolución de COVID-19. La frecuencia (que varía del 0,2 al 20,4 por ciento de los casos). No está clara la asociación de determinadas manifestaciones cutáneas con la gravedad de la enfermedad. Además, no se puede excluir que en algunos pacientes, los hallazgos cutáneos observados puedan representar reacciones cutáneas a los numerosos tratamientos utilizados para COVID-19.

Las manifestaciones cutáneas de COVID-19, son polimorfas, siendo las más frecuentes: (covid skin signs)

• erupción morbiliforme                              22%

• lesiones acrales similares a pernio          18%

• urticaria                                                 16%

• eritema macular                                     13%

• erupción vesicular                                   11%

• erupción papuloescamosa                       9,9%

• púrpura retiforme                                     6,4%

● Erupción exantematosa (morbiliforme): afecta predominantemente al tronco como la manifestación cutánea más común de COVID-19. La erupción se ha observado al inicio de la enfermedad o con mayor frecuencia, después del alta hospitalaria o de la recuperación.

● Lesiones acrales similares a pernio (sabañones): lesiones similares a pernio (sabañones) de superficies acrales ("dedos COVID"): se presentan como máculas eritematoso violáceas o purpúricas en los dedos de las manos, codos, dedos de los pies y la cara lateral de los pies, con o sin edema y prurito acompañantes. Se han descrito en todo el espectro de edades en pacientes con COVID-19 confirmado o sospechado, en ausencia de exposición al frío o condiciones subyacentes asociadas con el pernio. La resolución puede ocurrir en dos a ocho semanas. La demostración por inmunohistoquímica y microscopía electrónica del virus del SARS-CoV-2 en células endoteliales de biopsias de piel lesionada en una pequeña serie de pacientes pediátricos sugiere una lesión vascular inducida por virus como posible mecanismo patogénico. Sin embargo, estos hallazgos deben confirmarse en estudios más amplios.

Las lesiones similares a Pernio pueden representar un proceso posviral o de aparición tardía, (con 80 de 318 casos en el registro de la Academia Estadounidense de Dermatología / Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas que desarrollan lesiones después de la aparición de otros síntomas de COVID-19. Este hallazgo es similar a los datos de España, donde 42 de 71 pacientes desarrollaron lesiones después de otros síntomas). Hay varios informes de casos y series de casos de pacientes con lesiones de tipo pernio que dan positivo para inmunoglobulina M (IgM) o inmunoglobulina G (IgG) para la infección por SARS-CoV-2 y negativo para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), lo que posiblemente indique un etapa posterior en el proceso de la enfermedad. En un estudio prospectivo francés, 40 pacientes consecutivos con lesiones similares a los sabañones (mediana de edad 22 años, rango de 12 a 67) fueron evaluados para ARN del SARS-CoV-2 con PCR y serología. Ninguno de estos pacientes resultó positivo en la PCR en el momento de la consulta dermatológica; 12 (30 por ciento) tuvieron serología positiva para anticuerpos. Veinticinco pacientes (63 por ciento) estaban asintomáticos y el resto solo presentaba síntomas leves.

Sin embargo, en algunos casos, las lesiones de tipo pernio pueden aparecer mientras los pacientes todavía son positivos por PCR para el virus, lo que tiene implicaciones potenciales para la infectividad y la propagación viral. El hallazgo de positividad por PCR no es universal, y no todos los pernio de nueva aparición durante la epidemia de COVID-19 están necesariamente relacionados con COVID-19.  Por lo tanto, puede ser prudente que los pacientes que presenten lesiones similares al pernio de nueva aparición que no tengan otra causa clara se sometan a pruebas de PCR para el SARS-CoV-2. Para los pacientes que han tenido estas lesiones durante más de 4 semanas, las pruebas de anticuerpos IgM e IgG pueden ser apropiadas, siguiendo las pautas locales y dependiendo de la calidad de las pruebas disponibles.

El desarrollo de lesiones similares a pernio en COVID-19 puede estar asociado con un curso de la enfermedad relativamente leve. En el estudio de registro de la Academia Estadounidense de Dermatología / Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas, el 55 por ciento de los pacientes en general eran asintomáticos. El noventa y ocho por ciento de los pacientes del estudio fueron tratados solo en el ámbito ambulatorio; este hallazgo se mantuvo cierto cuando se limitó a los casos confirmados por laboratorio solamente, y el 78 por ciento permaneció en el ámbito ambulatorio .

● Similar a livedo reticularis: se han informado lesiones vasculares similares a livedo reticularis en algunos pacientes con COVID-19.

● Livedo racemosa fijo / púrpura retiforme / lesiones vasculares necróticas: la púrpura retiforme y las lesiones vasculares necróticas parecen estar asociadas con COVID-19 grave. En una serie de 11 pacientes con púrpura retiforme y COVID-19 confirmado por laboratorio, todos fueron hospitalizados y nueve tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda. En tres pacientes con infección por SARS-CoV-2 e insuficiencia respiratoria grave que tenían púrpura retiforme o livedo racemosa, los estudios histológicos e inmunohistoquímicos de las biopsias de piel revelaron un patrón de lesión microvascular mediada por el complemento tanto en la piel afectada como en la de apariencia normal. También se han demostrado hallazgos histopatológicos de vasculopatía trombótica y / o alteraciones de la coagulación de laboratorio en pacientes con COVID-19 grave y lesiones isquémicas acrales .

● Urticaria: se ha informado de urticaria aguda con o sin fiebre concomitante como un signo de presentación de la infección por COVID-19.

● Erupciones vesiculares (similares a varicela): hay varios informes que describen una erupción vesicular pustulosa similar a la varicela asociada con COVID-19. En una serie de 24 pacientes, apareció una erupción de pequeñas pápulas, vesículas y pústulas de 4 a 30 días después del inicio de los síntomas de COVID y se resolvió en una mediana de 10 días. Una PCR para el SARS-CoV-2 del contenido de vesículas realizada en cuatro pacientes mostró resultados negativos. Diecisiete de los 24 pacientes no estaban tomando ningún medicamento, lo que descarta una reacción al fármaco.

● Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C): una erupción eritematosa, polimórfica, eritema y / o induración firme de manos y pies, mucositis oral y conjuntivitis, junto con hallazgos sistémicos, de laboratorio y por imágenes de enfermedad de Kawasaki grave y atípica.  Se han descrito en una cohorte de 10 niños italianos durante la pandemia de COVID-19. Se han notificado casos similares en el Reino Unido, Estados Unidos y otros países. Las definiciones de caso para MIS-C han sido propuestas por la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.

 casos para dx en clase:casos para discusión en clase 

seminario enfermedades víricas:  1, 2

www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel