Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad cutánea caracterizada por un curso crónico, que cursa a brotes y tiene hallazgos clínicos variables. Las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad son tan características (Tabla 1) que el diagnóstico suele realizarse con facilidad. En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad de base inmunológica, mediada por los linfocitos T, que asocia inflamación dérmica y secundariamente hiperplasia epidérmica.

1.Epidemiología

2.Patogenia

Clásicamente la psoriasis se ha descrito como una patología caracterizada por la existencia de una hiperplasia epidérmica, que sería resultado de  alteraciones de la cinética celular y de la diferenciación que daría lugar a la hiperproliferación  y hiperplasia. Diversos estudios y observaciones han demostrado la participación de los linfocitos T en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. Estos y otros datos hacen que en la actualidad se estudie la psoriasis como una enfermedad en la cual existen factores genéticos, ambientales y especialmente inmunes.

2.1.Factores genéticos: Existen varios datos epidemiológicos que sugieren que la psoriasis es una enfermedad hereditaria. Es frecuente el desarrollo de la enfermedad entre varios miembros de la familia y el desarrollo es más frecuente si están afectos ambos progenitores, los hermanos y es más frecuente entre los gemelos (Fig 1).tificado múltiples genes en diferentes cromosomas que contribuirían al desarrollo de un fenotipo psoriático. El locus genético que más importancia parece tener para el desarrollo de psoriasis está localizado en el cromosoma 6, localizado en la región del antígeno mayor de histocompatibilidad, este locus denominado PSORS1 (Psoriasis susceptibility 1) se ha asociado en más del 50% de los casos de psoriasis.

 2.2. factores inmunes: durante muchos años se observaba la psoriasis como una enfermedad principalmente epidérmica, sin embargo diferentes observaciones entre las que destaca la respuesta de la psoriasis a diversos tratamientos inmunosupresores (ciclosporina, IL-2, Anti CD4) o la desaparición de la psoriasis tras un trasplante medular de un donante sano o su aparición tras un donante afecto de psoriasis, han hecho cambiar esta visión, demostrándose el papel de la activación de los linfocitos T en el desarrollo de esta enfermedad. Existe una secuencia de pasos en la activación de los linfocitos T que dan lugar al desarrollo de psoriasis que se inician por la estimulación de las células de Langerhans por diferentes antígenos -no conocidos-, lo que causa la maduración y migración de estas células hacia el ganglio linfático. En el ganglio linfático las células de Langerhans presentan estos antígenos a los linfocitos T indiferenciados dando lugar a su activación y proliferación constituyéndose una clona de linfocitos T de memoria con especificidad hacia ese antígeno. Una vez estos linfocitos entran en la circulación pueden migrar hacia las áreas de inflamación cutánea donde se encuentran con el antígeno liberando ciertas citocinas -interferon γ, interleucina 2, 8, etc.-que son las responsables de la proliferación, alteración de la maduración de los queratinocitos y de los cambios vasculares que se observan en las lesiones de psoriasis.  Existen en la actualidad diversos agentes terapéuticos que basan su eficacia en la modificación de las reacciones inmunológicas que se observan en la psoriasis.

3.Factores desencadenantes: Existen múltiples factores ambientales que influencian el desarrollo de lesiones de psoriasis. Estos factores desencadenantes son aquellos estímulos suficientemente fuertes como para producir cambios inflamatorios que se puedan evidenciar clínicamente en forma de las placas de psoriasis. Existen varios factores desencadenantes de los brotes de psoriasis que incluyen los traumatismos físicos, las infecciones bacterianas (por producción de superantígenos), infecciones víricas, las situaciones de estrés y las medicaciones. El mecanismo de actuación de varios de estos desencadenantes sería la de actuar como factor iniciador del proceso inmune. Los traumatismos físicos representan un factor desencadenante de la psoriasis importante, reconocido por Koebner en 1872, describiendo un paciente que desarrollaba lesiones de psoriasis en zonas de piel sana que sufrían traumatismos. El fenómeno de Koebner se observa especialmente en los pacientes que desarrollan la enfermedad en edades tempranas y tienen un curso tórpido, afectando a un 5-50% de los enfermos de psoriasis dependiendo de la actividad de su enfermedad. El fenómeno de Koebner es probablemente resultado de la liberación de citocinas proinflamatorias o de la exposición de autoantígenos inducidas por los traumatismos. Las infecciones pueden ser causa de brotes de psoriasis incluyen las infecciones de vías respiratorias altas y la amigdalitis, que está claramente relacionada con los brotes de psoriasis gutata en la infancia. Otras infecciones incluyen la infección por el virus de inmunodeficiencia humano que se relaciona con psoriasis severa. Existen múltiples medicaciones que se relacionan con el desarrollo o la exacerbación de la psoriasis.  Las medicaciones que más frecuentemente producen brotes de psoriasis son los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los antimaláricos y el litio. Los corticoides son responsables de brotes de psoriasis cuando se retiran, pudiéndose observar tanto en su administración sistémica como tópica. .Teóricamente cualquier medicación capaz de desencadenar una reacción cutánea medicamentosa puede ser responsable de un brote de psoriasis al reproducirse un fenómeno de Koebner con la erupción a medicamentos.

3.Características clínicas

1. Buena delimitación de las lesiones
2. Cubiertas de una escama plateada
3. En la base de la escama existe una placa eritematosa homogénea
4. Existe el signo de Auspitz
5. Fenómeno de Koebner

3.1.Psoriasis en placas o psoriasis vulgar

3.2.Psoriasis en gotas

Este patrón de presentación clínica se caracteriza por afectar predominantemente a niños y adolescentes y consiste en la aparición brusca de múltiples pequeñas (0.5-1.5 cm) lesiones papulares cubiertas de una escama plateadas. Suele asociarse a infecciones estreptocócicas de vías respiratorias altas a pesar de haberse establecido un tratamiento antibiótico correcto. La psoriasis en gotas suele presentar un buen pronóstico.

3.3.Psoriasis eritrodermica

3.4.Psoriasis pustulosa

3.5. Psoriasis ungueal

1. Pitting ungueal: presencia de depresiones puntiformes en la lámina ungueal

2. Máculas amarillentas en la porción distal de la uña: despegamiento del tercio distal de la uña

3. Onicodistrofia: resultado de la psoriasis de la matriz ungueal, se caracteriza por la presencia de abundante material queratósico en la uña.

3.6.Psoriasis de mucosas

4.Curso de la enfermedad

5.Dermatopatología

6.Tratamiento

Existen varias formas de tratamiento de la psoriasis que incluyen tratamiento tópicos y sistémicos (Tabla 4). No se puede hablar de cura de la psoriasis, existe un primer paso en el tratamiento de la psoriasis que busca blanquear la piel y un segundo paso que busca el mantenimiento de la piel blanqueada. El tratamiento tópico incluye la aplicación de corticoides, antralinas tópicas, alquitranes y derivados de la vitamina D (Calcipotriol).

Los corticoides tópicos revolucionaron en su momento el tratamiento de muchas de las enfermedades cutáneas y son uno de los principios activos más utiles en el tratamiento de la psoriasis. El mecanismo de acción de los corticoides tópicos es múltiple, tiene actividad antiinflamatoria, antimitotica, inmunomoduladora y vaso constrictora. Los esteroides tópicos se dividen en cuatro grupos según su potencia. Existen muchos corticoides, es mejor familiarizarse con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos a todos. Como regla general, es mejor emplear el esteroide mas débil que pueda cumplir su objetivo. En la cara no utilizara nada mas que la hidrocortisona. Los esteroides halogenados muy potentes deben ser utilizados muy ocasionalmente -50 gr de propionato de clobetasol al 0,05% a la semana pueden suprimir las glándulas adrenales del paciente-, la hidrocortisona es 50 veces menos potente, por lo que obviamente es mucho más segura.
El calcipotriol es un análogo de la vitamina D que en aplicación aislada o en combinación con corticoides tópicos está siendo útil en el tratamiento de las psoriasis, careciendo de los efectos secundarios propios de los esteroides.
La fototerapia basa su eficacia en la observación del efecto beneficioso de la luz solar (helioterapia) en los enfermos con psoriasis. Existen tres métodos de tratamiento: el método Goeckerman que combina la aplicación de alquitranes y Ultravioleta B, el método Ingram que combina antralinas y UVB y probablemente el más cómodo es la PUVA terapia, que combina la administración de Psoralenos y Ultravioleta A, con lo que se consigue una mejoría de más de un 90% de los enfermos con psoriasis. La PUVA  terapia tiene algunos efectos secundarios mientras se realiza el tratamiento, como son el desarrollo de nausea o sensación de quemazón cutánea y también tiene efectos secundarios a largo plazo, existiendo un riesgo  aumentado de desarrollo de carcinomas espinocelulares, especialmente en el área genital del varón.
El metotrexate  es un antagonista del ácido fólico que actúa mediante el bloqueo de la síntesis del DNA. Es uno de los tratamientos sistémicos más utilizados, se utiliza en dosis única semanal o repartida en tres tomas, teniendo que ser vigilados los pacientes por la posibilidad de desarrollar hepatotoxicidad y cirrosis, especialmente cuando llegan a dosis acumulativas de 1-2 gr.  La utilización de retinoides sistémicos -acitetrin- ha supuesto también un avance en el tratamiento de la psoriasis, especialmente la psoriasis pustulosa. El acitetrin al igual que otro retinoide utilizado en el acne -isotretinoino- se acompaña de varios efectos secundarios cutáneo mucosos en general tolerables como son la sequedad cutánea, queilitis, etc. El efecto secundario más importante es la teratogenesis que por las características farmacocinéticas de la medicación -su acumulación en el tejido graso y hígado- contraindica el embarazo hasta dos años después de tomar la medicación.
La ciclosporina A es un agente inmunomodulador muy utilizado en la prevención del rechazo de trasplantes que se ha demostrado muy útil en el tratamiento de la psoriasis así como de otras enfermedades dermatológicas como la dermatitis atópica, dermatomiositis, pioderma gangrenoso, etc. Su principal mecanismo de acción es por la inhibición de la producción de interleucina 2 por parte de los linfocitos T, teniendo también acción sobre la migración de polimorfonucleares y a dosis altas podría inhibir la proliferación de los queratinocitos. Es una medicación muy util dado que su acción es muy rápida en la cual deben vigilarse sus efectos nefrotóxicos. El reconocimiento de los factores inmunes en el desarrollo de la psoriasis ha hecho que se desarrollasen  medicaciones  que están dirigidas a interferir en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogenesis de la psoriasis es decir 1)Activación  de las células T por parte de las células de langerhans, 2)migración de las células T activadas y 3) la producción y actividad de las citocinas inflamatorias (Tabla 5).

Tabla 5. Medicaciones dirigidas a interferir en los mecanismos patogénicos de la psoriasis
Tratamiento	características	Actividad	efectos secundarios
Alefacept (amevive)	proteína de fusión recombinante	Inhibe la activación y proliferación de células T activadas por medio de su unión a la molécula CD2, induciendo la apoptosis de las células activadas de memoria.	linfopenia, neoplasias
Elalizumab (raptiva)	Anticuerpo monoclonal anti CD11	inhibe la migración de células T a la piel	Infecciones, neoplasias, trombocitopenia
Etarnecept (enbrel)	Proteína de fusión	Inhibición del TNF-α, inhibición de la síntesis de múltiples citocinas	infecciones, neoplasias, afectación neurológica,insuficiencia cardíaca
Infliximab (remicade)	Ac monoclonal	Inhibición de la actividad del TNF-α	infecciones, neoplasias

7.Artritis psoriatica

La artritis psoriática es una enfermedad inflamatoria autoinmune de las articulaciones y tejido conectivo, que afecta a un 5-10% de enfermos con psoriasis afecta especialmente en la 3ª-4ª década de la vida con una distribución semejante en ambos sexos. Si hace años la artritis psoriática se clasificaba dentro de la artritis reumatoide, en la actualidad y debido a ser factor reumatoide negativa,  se clasifica dentro de las artritis seronegativas que incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis enteropática y el síndrome de Reiter. La artritis psoriática puede adoptar diversas formas clínicas (Tabla 6), siendo la más frecuente la artritis periférica asimétrica, con afectación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales con dolor, tumefacción y signos inflamatorios. La artritis psoriásica suele acompañarse de dactilitis (inflamación y edematización de todo el dedo, lo que le confiere un aspecto el salsicha) y entesopatía (inflamación de tendones y/o ligamentos de inserción).

La mayor parte de pacientes con artritis psoriasica tienen lesiones cutáneas en forma de placas típicas, pero no existe correlación cronológica ni de extensión entre las lesiones cutáneas y la afectación articular, que en muchos casos puede preceder a las lesiones cutáneas. El hallazgo cutáneo más frecuente en relación con la afectación articular es la afectación ungueal que se observa en el 80% de los pacientes con artritis y solo en el 20-30% de pacientes con lesiones cutáneas, pero las lesiones ungueales pueden limitarse a la presencia de pitting pudiendo pasar desapercibidas. Los hallazgos radiológicos de la artritis psoriásica consisten en la presencia de erosiones y osteolisis de las articulaciones interfalángicas distales con formación de imágenes en copa.

www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel