Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia

Formulario de salud actual SF-36

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Formulario de Valoración Subjetiva de la Rodilla

Rellena el siguiente formulario seleccionando la respuesta que se acerque mas a tu situación actual. Luego, cuando hayas revisado que esta completamente rellenado, envíamelo usando el botón de envío que esta al final del formulario.

Nombre y Apellidos

Fecha de nacimiento

Fecha de hoy

Correo electrónico

1. En general, diría usted que su salud es:

2. En comparación con hace un año, ¿Cómo calificaría usted su estado de salud en general ahora?

3. Los temas siguientes se refieren a actividades que usted podría hacer durante un día cualquiera. ¿Lo limita su salud ahora para tales actividades?. Si lo limita, ¿Cuánto lo imita?.

3.a. Actividades enérgicas, tales como correr, levantar objetos pesados, participar en deportes

3.b. Actividades moderadas, tales como mover una mesa, empujar una aspiradora, jugar a los

3.c. Levantar o cargar bolsas con alimentos.

3.d. Subir varios pisos por las escaleras.

3.e. Subir un piso por las escaleras.

3.f. Doblarse, arrodillarse o agacharse.

3.g. Caminar mas de 1,5 kilómetros

3.h. Caminar varias calles.

3.i. Caminar una calle.

3.j. Bañarse o vestirse usted mismo.

4. Durante las últimas 4 semanas, como resultado de su salud física, ¿ ha tenido usted alguno de los problemas siguientes con su trabajo o con otras actividades diarias habituales?

4.a. ¿Tuvo que disminuir la cantidad de tiempo que usted dedicaba al trabajo u otras actividades?

4.b. ¿Logró hacer menos de lo que a usted le gustaría?

4.c. ¿Estuvo limitado en relación con el tipo de trabajo u otras actividades?

4.d. ¿Tuvo dificultad en realizar el trabajo u otras actividades (por ejemplo, le tomó un esfuerzo adicional)?

5. Durante las últimas 4 semanas, como resultado de algún problema emocional (tal como sentirse deprimido o ansioso), ¿ha tenido usted alguno de los problemas siguientes en relación con su trabajo

5.a. Tuvo que disminuir la cantidad de tiempo que usted dedicaba al trabajo u otras actividades?

5.b. ¿Logró hacer menos de lo que a usted le gustaría?

5.c. ¿Estuvo limitado en relación con el tipo de trabajo u otras actividades?

5.d. ¿Tuvo dificultad en realizar el trabajo u otras actividades (por ejemplo, le tomó un esfuerzo adicional)?

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿en qué grado han interferido su salud física o problemas emocionales con sus actividades sociales normales con la familia, amistades, vecinos o grupos?

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿qué nivel de dolor corporal ha tenido usted?

8. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió su dolor con su trabajo normal (incluyendo tanto

9. Las siguientes preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le ha ido durante las últimas 4 semanas. En cada pregunta, indique la respuesta que mas se acerca a la forma en que se ha estado sintiendo.

9.a. Se sintió completamente lleno de vitalidad

9.b. Ha estado usted muy nervioso

9.c. Ha estado usted calmado y en paz

9.d. Tuvo mucha vitalidad

9.e. Se ha sentido desanimado y triste

9.f. Se sintió exhausto

9.g. Ha estado contento

9.h. Se sintió cansado

10. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánta parte del tiempo interfirió su salud física o emocional con sus actividades sociales (como visitar amistades, parientes, etc.)?

11. ¿Cuán CIERTO o FALSO es para usted lo que dice cada una de las siguientes frases?:

11.a. Parezco enfermarme un poco mas fácilmente que otros

11.b. Soy tan saludable como cualquiera

11.c. Creo que mi salud va a empeorar

11.d. Mi salud es excelente

Asegúrese de haber rellenado todos los puntos del formulario y, cuando esté listo haga clic en el botón "enviar"