Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia

Evaluación Subjetiva de la Rodilla

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Formulario de datos demográficos
Formulario de salud actual SF-36

Rellena el siguiente formulario seleccionando la respuesta que se acerque mas a tu situación actual. Luego, cuando hayas revisado que esta completamente rellenado, envíamelo usando el botón de envío que esta al final del formulario.

Nombre y Apellidos

Fecha de nacimiento

Fecha de hoy

Correo electrónico

Síntomas*
(* Al responder las preguntas, evalúe sus síntomas al nivel mas alto de actividad al que usted piensa que puede funcionar sin problemas, aunque usted no esté realmente haciendo actividades a ese nivel).

1. ¿Cuál es el nivel mas alto de actividad que usted puede hacer sin tener dolor significativo en la rodilla?

2. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió la lesión, ¿cuán frecuentemente ha tenido usted dolor?

Nunca

Constante

3. Si tiene dolor, ¿cuán fuerte es el dolor?

Marque una casilla en la escala indicada abajo, que comienza en 0 (ningún dolor) y aumenta progresivamente hasta 10 (el peor dolor imaginable)

Ningún dolor

El peor dolor

4. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió la lesión, ¿cuán rígida (entumecida) o hinchada estaba su rodilla?

5. ¿Cuál es el nivel mas alto de actividad que usted puede hacer sin que la rodilla se le hinche significativamente?

6. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió la lesión, ¿se le ha bloqueado o se le ha trabado temporalmente la rodilla?

7. ¿Cuál es el nivel mas alto de actividad que usted puede hacer sin que la rodilla le falle?

Actividades Deportivas

8. ¿Cuál es el nivel mas alto de actividad que usted puede hacer usualmente?

9. Debido a su rodilla, ¿qué nivel de dificultad tiene usted?, para:

9.a. Subir escaleras

9.b. Bajar escaleras

9.c. Arrodillarse

9.d. Agacharse

9.e. Sentarse normalmente

9.f. Levantarse de una silla

9.g. Correr en línea recta

9.h. Saltar y caer con la pierna afectada

9.i. Para y comenzar rápidamente a caminar (o a corre si es

Actividades Cotidianas

10. ¿Cómo calificaría usted el funcionamiento de su rodilla, usando una escala de 0 a 10, donde 10 es el funcionamiento normal y excelente, y donde 0 es la incapacidad de realizar ninguna de sus actividades diarias usuales, que podrían incluir deportes?

FUNCIONAMIENTO ANTES DE QUE TUVIERA LA LESIÓN EN LA RODILLA:

No podía hacer mis actividades diarias

Sin limitación en las actividades

FUNCIONAMIENTO ACTUAL DE LA RODILLA:

No podía hacer mis actividades diarias

Sin limitación en las actividades

Asegúrese de haber rellenado todos los puntos del formulario y, cuando esté listo haga clic en el botón "enviar"