Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia

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Formulario de Estado de Salud SF-36
Formulario de Valoración Subjetiva de la Rodilla

Rellena el siguiente formulario marcando con un <<clic>> en la casilla correspondiente. Luego, cuando hayas revisado que esta completamente rellenado, envíamelo usando el botón de envío que esta al final del formulario.

Nombres y Apellidos

Fecha de hoy

Fecha de nacimiento

Ocupación

Correo electrónico

1. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas?

Enfermedades del corazón

Tensión arterial alta

Asma o enfermedad pulmonar

Diabetes (azúcar en la sangre)

Ulcera o enfermedad estomacal

Enfermedad intestinal

Enfermedad de los riñones

Enfermedad del hígado

Anemia u otra enfermedad de la sangre

Exceso de peso

Cáncer

Depresión

Artrosis (desgaste articular)

Artritis reumatoide

Dolor de espalda

Otro problema médico

Alcoholismo

2. Si respondió que sí en alguno de los problemas del punto anterior, marque en la casilla si recibe algún tratamiento para el problema señalado.

Enfermedades del corazón

Tensión arterial alta

Asma o enfermedad pulmonar

Diabetes (azúcar en la sangre)

Ulcera o enfermedad estomacal

Enfermedad intestinal

Enfermedad de los riñones

Enfermedad del hígado

Anemia u otra enfermedad de la sangre

Exceso de peso

Cáncer

Depresión

Artrosis (desgaste articular)

Artritis reumatoide

Dolor de espalda

Otro problema médico

Alcoholismo

3. Si indicó que sí a alguno de los problemas del punto número 1, marque la casilla si ese problema le limita en sus actividades.

Enfermedades del corazón

Tensión arterial alta

Asma o enfermedad pulmonar

Diabetes (azúcar en la sangre)

Ulcera o enfermedad estomacal

Enfermedad intestinal

Enfermedad de los riñones

Enfermedad del hígado

Anemia u otra enfermedad de la sangre

Exceso de peso

Cáncer

Depresión

Artrosis (desgaste articular)

Artritis reumatoide

Dolor de espalda

Otro problema médico

Alcoholismo

4. ¿Fuma usted cigarrillos?

Sí.

No, dejé de fumar en los últimos 6 meses.

No, dejé de fumar hace mas de 6 meses.

No, nunca he fumado.

5. ¿Cuánto mide de altura en centímetros?

6. ¿Cuánto pesa en kilogramos?

7. ¿De qué raza es usted?

Blanca

Negra

Asiática

Gitana

Otra

8. ¿Cuál es el nivel escolar que usted terminó?

Menos que escuela secundaria

Graduado de escuela secundaria

Algo de universidad

Graduado de universidad

Título o estudios de post grado

9. ¿Cuál es su nivel de actividad?

Soy una persona sumamente competitiva en deportes

He recibido buen entrenamiento y practico deportes con frecuencia

Algunas veces practico deportes

No practico deportes

Asegúrese de haber rellenado todos los puntos del formulario y, cuando esté listo haga clic en el botón "enviar"

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Información de contacto:

Teléfono: 96 386 2600 Ext: 51355
Correo: diego.sala@uv.es

avda. Blasco Ibáñez 17
E46010 Valencia
España