Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia
Formulario de datos demográficos
InicioFormulario de Estado de Salud SF-36Formulario de Valoración Subjetiva de la Rodilla
Rellena el siguiente formulario marcando con un <<clic>> en la casilla correspondiente. Luego, cuando hayas revisado que esta completamente rellenado, envíamelo usando el botón de envío que esta al final del formulario.
Nombres y Apellidos
Fecha de hoy
Fecha de nacimiento
Ocupación
Correo electrónico
1. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas?
Enfermedades del corazón
Tensión arterial alta
Asma o enfermedad pulmonar
Diabetes (azúcar en la sangre)
Ulcera o enfermedad estomacal
Enfermedad intestinal
Enfermedad de los riñones
Enfermedad del hígado
Anemia u otra enfermedad de la sangre
Exceso de peso
Cáncer
Depresión
Artrosis (desgaste articular)
Artritis reumatoide
Dolor de espalda
Otro problema médico
Alcoholismo
2. Si respondió que sí en alguno de los problemas del punto anterior, marque en la casilla si recibe algún tratamiento para el problema señalado.
3. Si indicó que sí a alguno de los problemas del punto número 1, marque la casilla si ese problema le limita en sus actividades.
4. ¿Fuma usted cigarrillos?
Sí.
No, dejé de fumar en los últimos 6 meses.
No, dejé de fumar hace mas de 6 meses.
No, nunca he fumado.
5. ¿Cuánto mide de altura en centímetros?
6. ¿Cuánto pesa en kilogramos?
7. ¿De qué raza es usted?
Blanca
Negra
Asiática
Gitana
Otra
8. ¿Cuál es el nivel escolar que usted terminó?
Menos que escuela secundaria
Graduado de escuela secundaria
Algo de universidad
Graduado de universidad
Título o estudios de post grado
9. ¿Cuál es su nivel de actividad?
Soy una persona sumamente competitiva en deportes
He recibido buen entrenamiento y practico deportes con frecuencia
Algunas veces practico deportes
No practico deportes
Asegúrese de haber rellenado todos los puntos del formulario y, cuando esté listo haga clic en el botón "enviar"