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Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia
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Formulario de datos demográficos
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Rellena el siguiente formulario marcando con un <<clic>> en la casilla correspondiente. Luego, cuando hayas revisado que esta completamente rellenado, envíamelo usando el botón de envío que esta al final del formulario.
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1. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas?
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Enfermedades del corazón
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Tensión arterial alta
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Asma o enfermedad pulmonar
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Diabetes (azúcar en la sangre)
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Ulcera o enfermedad estomacal
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Enfermedad intestinal
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Enfermedad de los riñones
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Enfermedad del hígado
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Anemia u otra enfermedad de la sangre
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Exceso de peso
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Cáncer
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Depresión
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Artrosis (desgaste articular)
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Artritis reumatoide
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Dolor de espalda
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Otro problema médico
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Alcoholismo
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2. Si respondió que sí en alguno de los problemas del punto anterior, marque en la casilla si recibe algún tratamiento para el problema señalado.
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Enfermedades del corazón
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Tensión arterial alta
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Asma o enfermedad pulmonar
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Diabetes (azúcar en la sangre)
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Ulcera o enfermedad estomacal
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Enfermedad intestinal
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Enfermedad de los riñones
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Enfermedad del hígado
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Anemia u otra enfermedad de la sangre
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Exceso de peso
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Depresión
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Artrosis (desgaste articular)
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Artritis reumatoide
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Dolor de espalda
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Otro problema médico
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Alcoholismo
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3. Si indicó que sí a alguno de los problemas del punto número 1, marque la casilla si ese problema le limita en sus actividades.
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Enfermedades del corazón
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Tensión arterial alta
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Asma o enfermedad pulmonar
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Diabetes (azúcar en la sangre)
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Ulcera o enfermedad estomacal
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Enfermedad intestinal
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Enfermedad de los riñones
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Enfermedad del hígado
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Anemia u otra enfermedad de la sangre
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Exceso de peso
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Depresión
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Artrosis (desgaste articular)
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Artritis reumatoide
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Dolor de espalda
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Otro problema médico
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Alcoholismo
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4. ¿Fuma usted cigarrillos?
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Sí.
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No, dejé de fumar en los últimos 6 meses.
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No, dejé de fumar hace mas de 6 meses.
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No, nunca he fumado.
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5. ¿Cuánto mide de altura en centímetros?
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6. ¿Cuánto pesa en kilogramos?
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7. ¿De qué raza es usted?
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Blanca
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Negra
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Asiática
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Gitana
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Otra
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8. ¿Cuál es el nivel escolar que usted terminó?
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Menos que escuela secundaria
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Graduado de escuela secundaria
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Algo de universidad
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Graduado de universidad
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Título o estudios de post grado
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9. ¿Cuál es su nivel de actividad?
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Soy una persona sumamente competitiva en deportes
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He recibido buen entrenamiento y practico deportes con frecuencia
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Algunas veces practico deportes
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No practico deportes
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Asegúrese de haber rellenado todos los puntos del formulario y, cuando esté listo haga clic en el botón "enviar"
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Teléfono: 96 386 2600 Ext: 51355
Correo: diego.sala@uv.es
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avda. Blasco Ibáñez 17
E46010 Valencia
España
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