Dermatología · Dermatopatología
Introducción docente a la anatomía cutánea, la epidermis, la dermis, los anejos y las principales técnicas de biopsia e inmunofluorescencia.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m² y un peso de aproximadamente 4 kg. Está constituida por tres niveles: epidermis, dermis —tejido conectivo— y tejido graso —adiposo o subcutáneo—.
La piel tiene múltiples funciones, desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anejos que la componen. Entre ellas destacan la función inmunológica y la función barrera. La función inmune se realiza mediante la inmunidad natural y la adaptada. La función barrera impide la entrada de sustancias u organismos desde el exterior y la pérdida desde el interior, y actúa también como filtro frente a la radiación ultravioleta.
Otras funciones relevantes son la reparación de heridas, úlceras y daño celular producido por radiación ultravioleta; las funciones vasculares nutritivas y reguladoras de la temperatura; las funciones sensitivas y de comunicación, y las funciones de relación o atención.
| Función | Mecanismo | Acción | Situación defectuosa | Recurso |
|---|---|---|---|---|
| Inmune | Inmunidad natural y adaptada | Prevenir infecciones fúngicas, bacterianas y víricas; enfermedades autoinmunes y neoplasias. | Infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias cutáneas. | Animación: inmunología en la piel |
| Barrera | Estrato córneo, epidermis y melanina | Prevenir infección, absorción y deshidratación; filtrar la radiación ultravioleta. | Infecciones bacterianas de repetición, absorción de sustancias químicas, deshidratación y cáncer cutáneo. | — |
| Reparadora | Fibroblastos | Curación de heridas y úlceras cutáneas; reparación del daño celular por ultravioleta. | Úlceras cutáneas, queloides y neoplasias cutáneas. | — |
| Vascular | Circulación hemática y linfática | Nutrición, regulación de la temperatura y drenaje linfático. | Infarto, insuficiencia venosa, vasculitis, vasculopatía y linfedema. | — |
| Comunicación | Fibras nerviosas aferentes y eferentes | Conducción de estímulos nerviosos y secreción de citocinas. | Hiper- o hiposensibilidad, prurito, hiperhidrosis, síndromes neurológicos y alteración del control térmico. | — |
| Atención | Visual y olfativa | Pigmentación, distribución del pelo y sudoración. | Fotoenvejecimiento, vitíligo, alopecia, halitosis y bromhidrosis. | — |
La epidermis es la parte más externa y está constituida por un epitelio escamoso cuyo grosor oscila entre 0,03 mm —párpado superior— y 1,5 mm —palmas—, con un grosor medio de 0,4 mm. Está formada por cuatro capas y contiene cuatro tipos celulares principales: queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.
Es la célula más abundante de la epidermis. Los queratinocitos producen queratina y citocinas, moléculas solubles con funciones reguladoras sobre las células epiteliales y dérmicas.
Los queratinocitos forman las cuatro capas de la epidermis: basal, espinosa, granulosa y córnea. El tránsito desde la capa basal hasta la queratina dura unos 15 días.
Célula dendrítica derivada de la cresta neural que migra hacia la epidermis y el folículo piloso durante la embriogénesis. Su función principal es producir melanina, relevante para la pigmentación y la fotoprotección.
Se localiza en la capa basal y ejerce una función mecanorreceptora. Es especialmente frecuente en lugares de sensibilidad táctil intensa, como pulpejos, mucosa y folículo piloso, donde se asocia con terminaciones nerviosas intraepidérmicas.
Descrita en 1868 por Paul Langerhans. Deriva de la médula ósea, presenta antígenos y participa en múltiples respuestas inmunes mediante la activación de células T.
Capa basal. Es la más profunda y está constituida por una sola capa de células cuboidales situada sobre la unión dermoepidérmica. Los queratinocitos expresan las queratinas K5 y K14.
Estrato espinoso o de Malpighi. Está constituido por múltiples hileras de queratinocitos que expresan queratinas K1/K10, con citoplasma eosinófilo, aplanados y unidos entre sí mediante desmosomas.
Capa granulosa. Se sitúa por encima y está constituida por una o varias hileras de células que contienen gránulos de queratina —queratinas K2/11—.
Capa córnea. Las células han perdido el núcleo y forman la queratina blanda. En palmas y plantas puede observarse, entre la capa granulosa y la córnea, una capa amorfa denominada estrato lúcido.
En condiciones normales, los melanocitos se disponen en la capa basal epidérmica y contactan con los queratinocitos mediante sus dendritas. Existe aproximadamente un melanocito por cada 36–40 queratinocitos —unidad melánica epidérmica— o uno por cada nueve células basales. La densidad melanocitaria varía según la región anatómica —es más alta en la región genital—, pero es muy constante entre individuos de diferentes razas.
El color de la piel depende de la actividad de los melanocitos, determinada por las características de los melanosomas, la actividad de las enzimas implicadas en la síntesis de melanina y la capacidad de transferir el pigmento a los queratinocitos.
La melanina se presenta básicamente como eumelanina —marrón parduzca— y feomelanina —rojo amarillenta—. Su síntesis está regulada por diversas enzimas, entre las que destaca la tirosinasa, que metaboliza tirosina para formar dihidroxifenilalanina —DOPA—. La actividad enzimática se estimula por la unión de la MSH —melanocyte-stimulating hormone— a un receptor de membrana del melanocito.
Este receptor MCR —melanocortin receptor— presenta hasta cinco variantes. La variante presente influye en la producción de eumelanina o feomelanina y, por tanto, en la respuesta individual a la luz solar.
Su distribución es muy constante en toda la piel. Pueden detectarse mediante ATPasa, CD1a, langerina, CD4, S100 y HLA-DR. En su citoplasma contienen un gránulo característico visible por microscopía electrónica, con forma de gusano o raqueta, conocido como gránulo de Birbeck.
La célula de Langerhans es el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas, como ocurre en la dermatitis de contacto alérgica. El contacto antigénico con la epidermis altera la homeostasis de estas células y provoca cambios fenotípicos y funcionales. Los antígenos captados se procesan en compartimentos especializados y un fragmento se une a complejos de histocompatibilidad mayor.
Tras unas horas, las células de Langerhans procesadoras de antígeno aumentan de tamaño, abandonan la epidermis, migran por la dermis y entran en los vasos linfáticos dérmicos. Después alcanzan las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos de drenaje, donde presentan el antígeno a las células T y desencadenan una respuesta específica y productiva.
Tras estímulos antigénicos repetidos, las células T sensibilizadas sufren expansión clonal y generan células o moléculas efectoras capaces de eliminar el patógeno.
Las células epidérmicas están unidas entre sí mediante puentes de unión intercelular y se unen a la dermis mediante la membrana basal.
Los puentes de unión intercelular o desmosomas están constituidos por varias proteínas agrupadas en tres componentes: filamentos de queratina, plaquinas y desmogleínas.
La membrana basal es una estructura compleja formada por cuatro espacios: 1) membrana de las células basales; 2) lámina lúcida; 3) lámina basal; y 4) zona fibrosa o sublámina densa.
En las células basales se observan hemidesmosomas que unen la epidermis a la lámina densa mediante filamentos de anclaje, constituidos principalmente por laminina 5 y BP180. La lámina densa está compuesta predominantemente por colágeno tipo IV y se une a la dermis subyacente mediante fibras de anclaje de colágeno tipo VII.
Varios grupos de enfermedades autoinmunes —penfigoide y epidermólisis ampollosa adquirida— y congénitas —epidermólisis ampollosas— se caracterizan por alteraciones de las proteínas de la unión dermoepidérmica, que provocan formación de ampollas en la membrana basal.
La epidermis no es un sistema estable. Muchos procesos patológicos cursan con alteraciones de la cinética celular epidérmica.
Se describe con distintos términos: acantosis, queratosis, paraqueratosis e hipergranulosis.
Acantólisis, balonización y espongiosis, además de vesiculación y formación de ampollas.
La alteración de la diferenciación celular puede manifestarse como disqueratosis.
La dermis es un tejido fibroelástico formado por una red de colágeno y fibras elásticas. Contiene fibras —colágenas, elásticas y reticulares—; células —fibroblastos, mastocitos, dendrocitos dérmicos y macrófagos—; elementos vasculares y neurales, y anejos —pelos y glándulas ecrinas, apocrinas y sebáceas—.
La dermis papilar es una zona fina situada bajo la epidermis. La dermis perianexial rodea los anejos. La combinación de ambas se ha denominado dermis adventicial. La dermis papilar, bajo las papilas dérmicas y en la región subpapilar, contiene numerosos vasos y fibras de reticulina.
Es una zona gruesa que se extiende desde la dermis papilar hasta el tejido subcutáneo. Es más rica en colágeno y fibras elásticas.
El fibroblasto es la célula predominante y fabrica los elementos fibrosos de la dermis, especialmente colágeno. El colágeno es sintetizado también por otras células, como miofibroblastos u osteoclastos. No es homogéneo en todo el organismo y existen 13 tipos relacionados con su morfología, composición de aminoácidos y propiedades físicas.
Las estructuras anexiales incluyen pelos, uñas, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas ecrinas y glándulas sudoríparas apocrinas.
Los pelos cubren toda la superficie corporal excepto palmas, plantas y mucosas. Morfológicamente existen tres tipos: lanugo o vello fetal, pelo velloso y pelo terminal.
Se forman en el folículo piloso y están constituidos por queratina dura. Su crecimiento sigue tres fases cíclicas: anágena o de crecimiento; catágena o intermedia, que dura unas semanas; y telógena o de reposo, que puede durar entre dos y cuatro meses, tras lo cual el cabello cae y comienza un nuevo ciclo.
La duración de la fase anágena varía según las diferentes zonas del cuerpo y determina la longitud del cabello. En el cuero cabelludo, alrededor del 90 % está en fase anágena, el 1 % en catágena y el 9 % en telógena. El crecimiento medio es de 0,3–0,5 mm al día.
El crecimiento está regulado regionalmente por hormonas, especialmente andrógenos. Las zonas con mayor influencia androgénica son barba, torso, área genital y cuero cabelludo. El color depende de melanocitos foliculares situados en la matriz: la intensidad se relaciona con la cantidad y el tipo de melanina —eumelanina en cabello castaño y negro; feomelanina en rubio y pelirrojo—.
Las uñas están formadas por queratina dura y comprenden la matriz, la cutícula, la lúnula, la lámina ungueal y el hiponiquio.
Son glándulas holocrinas que drenan directamente al folículo piloso, excepto en determinadas áreas: areola y pezón —tubérculos de Montgomery—; labios —manchas de Fordyce—; labios menores y glande —glándulas de Tyson—; y párpados —glándulas de Meibomio—. En estas localizaciones no se relacionan con el folículo y drenan directamente a la superficie cutánea.
Su actividad aumenta durante la pubertad y su número y actividad varían mucho entre individuos. Son más numerosas en cuero cabelludo y cara y están ausentes en palmas y plantas. Producen lípidos compuestos principalmente por triglicéridos.
Producen sudor, compuesto mayoritariamente por agua. Presentan una porción secretora —parte funcional que produce la secreción— y una porción excretora, que la transporta directamente a la superficie cutánea.
Su función principal es regular la temperatura. Responden al calor, ciertos alimentos, situaciones de estrés y estímulos simpáticos y parasimpáticos.
Tienen una presencia menos marcada en la piel humana. Se localizan principalmente en axila, área anogenital, región periumbilical, párpados —glándulas de Moll—, areola y pezón.
Se sitúan en dermis profunda o tejido graso subcutáneo y drenan al folículo piloso. El mecanismo de secreción apocrina se produce por decapitación y aumenta con estímulos adrenérgicos. El olor se debe a la degradación de la secreción por la flora bacteriana.
La piel recibe el riego sanguíneo de vasos perforantes procedentes del tejido graso subcutáneo y del músculo. Se forman dos plexos vasculares intercomunicados: uno profundo, en la unión dermohipodérmica, y otro superficial, en la porción alta de la dermis reticular. Desde este último parten asas capilares que se distribuyen por la dermis papilar. El flujo sanguíneo cutáneo es esencial para la termorregulación.
A nivel cutáneo existen múltiples terminaciones nerviosas que reciben estímulos externos. El sistema eferente controla el sistema vascular y anexial y deriva del sistema nervioso autónomo simpático. El sistema aferente se encarga de la sensibilidad cutánea.
El sistema aferente incluye terminaciones nerviosas libres —temperatura, picor y dolor—; terminaciones relacionadas con el folículo piloso —función mecanorreceptora—; y terminaciones encapsuladas, entre las que destacan los corpúsculos de Meissner y Pacini.
Los corpúsculos de Pacini se localizan en palmas y plantas y responden a presión y vibración. Los corpúsculos de Meissner se sitúan en la dermis papilar de manos, pies y labios y participan en la sensibilidad táctil.
El tejido subcutáneo está compuesto por lobulillos de células grasas separados por septos fibrosos. Sus funciones principales son la conservación de la temperatura y el almacenamiento de energía.
La biopsia cutánea es una técnica sencilla, pero requiere una selección cuidadosa de la zona a biopsiar. El conocimiento de la patología que se pretende confirmar orientará la elección del procedimiento.
Extirpación completa de la lesión cuando su tamaño y localización lo permiten.
Ver recurso en vídeoBiopsia por rebanado o shave biopsy, útil para lesiones superficiales seleccionadas.
Ver recurso en vídeoBiopsia con punch, que obtiene un cilindro de piel de profundidad controlada.
Ver recurso en vídeoPara el estudio dermatopatológico, las biopsias deben fijarse en formol al 10 %. También son útiles las técnicas de inmunofluorescencia, que permiten demostrar anticuerpos fijados a antígenos epidérmicos. Son especialmente relevantes en el diagnóstico de enfermedades autoinmunes, sobre todo ampollosas.
Las muestras para inmunofluorescencia pueden congelarse en nitrógeno líquido y conservarse así hasta su procesamiento. Para el diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollosas se emplean tres modalidades: inmunofluorescencia directa, indirecta e indirecta en piel separada.
Se han incorporado de forma visible los tres esquemas docentes de inmunofluorescencia de la página original: inmunofluorescencia directa, indirecta e indirecta en piel separada.
Es un procedimiento de un solo paso que demuestra el depósito de inmunoglobulinas, complemento y fibrinógeno en la piel. Se obtiene una biopsia del paciente y se incuba con anticuerpos marcados con fluoresceína dirigidos contra inmunoglobulinas. Si estas se encuentran fijadas, pueden visualizarse mediante microscopía de inmunofluorescencia.
La IFD permite observar depósitos en distintas estructuras: espacio intercelular —en enfermedades con anticuerpos contra componentes de los desmosomas, como el pénfigo—; unión dermoepidérmica —en enfermedades con anticuerpos contra proteínas de esta zona, como el penfigoide ampolloso—; vasos dérmicos —vasculitis—; dermis papilar —dermatitis herpetiforme—; o patrones combinados, como espacio intercelular y zona de membrana basal en el pénfigo paraneoplásico.
Es una técnica de dos pasos destinada a demostrar anticuerpos circulantes en el suero del paciente contra estructuras epidérmicas. Se incuba un sustrato —piel de conejo— con el suero del paciente y, posteriormente, con anticuerpos marcados con fluoresceína dirigidos contra las inmunoglobulinas.
Combina la inmunofluorescencia indirecta con un sustrato de piel separada tras incubación con cloruro sódico. La incubación provoca una separación dermoepidérmica a nivel de la lámina lúcida.
La técnica permite diferenciar anticuerpos dirigidos contra antígenos de la lámina lúcida —porción epidérmica— de los dirigidos contra la porción inferior de la membrana basal.
Se mantienen los recursos docentes y enlaces de la página original.