Vasculitis

1.Introducción

Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo de entidades relativamente frecuentes (suponen 1 de cada 300 ingresos en un hospital universitario) de etiologías y manifestaciones diversas, que se caracterizan por la inflamación de los vasos sanguíneos, arterias, venas o ambos, lo cual compromete su función con el desarrollo de isquemia y  necrosis.
La inflamación vascular puede acompañarse de sintomatología general (fiebre, astenia, afectación del estado general) y/o el desarrollo de manifestaciones locales orgánicas dependientes del órgano afecto por la vasculitis (afectación cutánea, síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.). La piel y el tejido subcutáneo se afectan frecuentemente en las vasculitis. Esta alta frecuencia de afectación es probablemente debida a diversos factores incluyendo el gran número de vasos dermicos, la exposición al frio  y la presencia de fenómenos de estasis vascular que favorecerían el desarrollo de vasculitis con afectación cutánea. Las vasculitis pueden manifestarse a nivel cutáneo de diversas formas, desde cambios en la coloración, edema, púrpura, equímosis  y necrosis (úlceras), siendo la manifestación más frecuente el desarrollo de púrpura palpable en extremidades inferiores. El desarrollo de una púrpura palpable puede ser la manifestación de una vasculitis benigna de corta duración, puramente cutánea  a una manifestación cutánea de una vasculitis sistémica que puede acompañarse de afectación orgánica con compromiso vital. La elevada frecuencia de manifestaciones cutáneas de las vasculitis hace que el reconocimiento de estas lesiones, sea importante para el diagnóstico de las mismas.

2.Patogénesis

El diagnóstico y la clasificación de las vasculitis se basa especialmente en los mecanismos patogénicos que las producen. Se pueden clasificar las vasculitis en base a los mecanismos de producción que incluyen: la infección directa de los vasos, mecanismos inmunes y vasculitis de causa desconocida  (Tabla 1). La mayor parte de vasculitis pueden catalogarse dentro de las causas infecciosas o en las inmunológicas. Dado que el tratamiento de las vasculitis infecciosas es radicalmente diferente del de las vasculitis mediadas por daño inmunológico, es importante realizar la distinción entre las dos formas de vasculitis en las fases iniciales de la valoración de estos enfermos. Es importante descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento inmunosupresor. La mayoría de las vasculitis están mediadas por mecanismos inmunes, y se  clasifican según los 4 tipos de reacción de hipersensibilidad de Gell y Coombs:

Tabla 1
Mecanismos patogénicos de las vasculitis

  1. Infección directa de los vasos 

  2. Inmunológico 

    1. Tipo I (IgE) 

    2. Tipo II (citotóxico) 

    3. Tipo III (Inmunocomplejos) 

    4. Tipo IV (medida por linfocitos T) 

  3. Otras causas 

    1. Neoplásica 

    2. Desconocida 

  1. Tipo I (vasculitis alérgica o anafiláctica: incluye las vasculitis asociadas a estados atópicos,  urticaria vasculitis y síndrome de Churg-Strauss. Se caracterizan por la presencia de niveles séricos y tisulares de IgE elevados. En la fase vasculítica se caracteriza por infiltración angiocéntrica  de los vasos por eosinófilos.

  2. Tipo II (citotóxica o citolítica):

    1. vasculitis mediadas por ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-strauss). Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos)  son capaces de activar los neutrófilos y las células endoteliales, así como inducir la apoptosis acelerada de los neutrófilos.

    2. Anticuerpos anti-células endoteliales endoteliales (AECA). Los AECA pueden causar vascultis por daño directo o por activación del complemento, están involucrados en la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Takayasu y tienen especificidad por diferentes regiones vasculares, afectando a vasos de pequeño tamaño en la enfermedad de Behçet y vasos de gran tamaño en la enfermedad de Takayasu.

  3. Tipo III (mediada por inmunocomplejos): el depósito de inmunocomplejos da lugar a la activación del complemento y liberación de los componentes C3 y C5, que producen quimiotáxis de neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas que dañan la pared vascular. Es el grupo más amplio de vasculitis entre las que encontramos la vasculitis leucocitoclástica cutánea, el síndrome de Schonlein-Henoch y  poliarteritis nodosa, entre otras formas.

  4. Tipo IV (citotóxica) vasculitis mediada por linfocitos T:  en este grupo se incluyen aquellas vasculitis granulomatosas que se caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados inducidos por linfocitos T, especialmente Th1, que serían responsables por medio de la producción de interferon-γ, de la acumulación de macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas. En este grupo de vasculitis se encuentra la arteritis de la temporal.

3.Clasificación

Las vasculitis son un grupo de síndromes heterogéneo que sin embargo comparten varias manifestaciones entre ellas. No existe un esquema de clasificación ideal de las vasculitis. Se pueden clasificar en relación a si

  1. son primarias o secundarias (tabla 2),

  2. en relación al tamaño del vaso afecto y las características histológicas encontradas en la histología (tabla 3 ) o

  3. en base a los mecanismos patogénicos (tabla 4).

Todas estas clasificaciones son útiles para comprender los síndromes vasculíticos, pero tienen varias limitaciones de índole clínica e histológica. En la actualidad la nomenclatura utilizada es la que resultó de la conferencia de consenso internacional en Chapel Hill, que integra datos sobre la etiologia, patogenesis, patologia, demografia y manifestaciones clínicas, revisada en 2012 y resumida en la  tabla 5..

4.Manifestaciones cutáneas de vasculitis

4.1. Clinica: Las manifestaciones clínicas  cutáneas de las vasculitis en la piel orientan hacia el diagnóstico de vasculitis, pero no son especificas de ninguna entidad específica. Las lesiones cutáneas son útiles como signo diagnóstico y su estudio histológico y mediante inmunofluorescencia directa sirven para obtener confirmación diagnóstica de vasculitis. Las manifestaciones más características son el desarrollo de púrpura palpable y de nódulos, pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas tales como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones de urticaria, livedo reticularis, necrosis, ulceras, vesículas, pústulas, ampollas, lesiones a tipo pioderma gangrenoso, lesiones tipo eritema nodoso y lesiones a tipo síndrome de Sweet. El predominio de una lesión clínica u otra vendrá determinado por la localización del vaso afecto y por las características del proceso inflamatorio.

Tabla 6
Manifestaciones cutáneas de las vasculitis

Púrpura palpable

Petequias

Equimosis

máculas eritematosas

Livedo reticularis

Necrosis

Ulceras

Vesículas

Pústulas

Ampollas

Lesiones a tipo pioderma gangrenoso

Lesiones a tipo eritema multiforme

Lesiones a tipo síndrome de Sweet

Las vasculitis con afectación de vasos de pequeño calibre en la piel se manifiestan principalmente por la púrpura, que con frecuencia es palpable y afecta principalmente a extremidades inferiores (debido a la presión hidrostática). La púrpura suele desarrollarse en brotes sucesivos, inicialmente son máculas de coloración rojiza, que evolucionan hacia placas y pápulas, que pueden ser desde unos milímetros hasta varios centímetros de diámetro. Las lesiones más grandes son mas equimóticas que purpúricas. El color puede evolucionar desde el rojo-purpúrico hasta parduzco, en relación a la evolución de la degradación de la sangre extravasada.  En algunos pacientes, especialmente aquellos en los que la vasculitis mediada por inmunocomplejos se acompaña de una gran activación de complemento pueden dar lugar a focos de edema cutáneo que se manifiesta clínicamente por brotes de urticaria, que generalmente dura mas de 24 horas y evoluciona hacia lesiones purpúricas.  Los nódulos suelen ser calientes, tumefactos y rojos y pueden estar rodeados por lesiones de livedo reticulares. Los nódulos cutáneos se observan en las vasculitis que afectan a vasos de mayor calibre, como la poliarteritis nodosa - cutánea o sistémica-, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y la arteritis de células gigantes.

4.2 Histología: El hallazgo histológico más frecuente en las vasculitis es el de es una vasculitis neutrofílica leucocitoclastica , que se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio afectando a la pared vascular con presencia de edema endotelial, infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, leucocitoclasia (degranulación y fragmentación de los polimorfonucleares dando lugar al polvo nuclear) hemorragia y trombosis. El desarrollo de nódulos cutáneos en pacientes con vasculitis pueden observarse en los casos en que existe un inflamación cutánea o subcutánea centrada en un vaso. La realización de estudios de inmunofluorescencia directa son útiles en el diagnóstico de vasculitis ya que nos permiten la demostración de inmunoclomplejos depositados en los vasos dérmicos y saber por que inmunoglobulina están constituidos (IgG, IgM, IgA, C3 y/o fibrinogeno).

5.Síndromes vasculíticos

Las vasculitis que nos van a interesar más son las vasculitis sistémicas primarias producidas por trastornos inmunes como la vasculitis o angeitis leucocitoclástica cutánea, las vasculitis sistemicas primarias asociadas a ANCAS incluyendo la granulomatosis de Wegener, la granulomatosis de Churg-Straus y la poliangeitis microscopica, asi como las vasculitis sistemicas con afectación de vasos de gran tamaño como arteritis temporal y la poliarteritis nodosa.

 

5.1. Vasculitis de vaso grande.

5.2Vasculitis de vaso mediano.

5.3 Vasculitis de vaso pequeño

  1. granular citoplásmico (C-ANCA, PR3-ANCA, con especificidad ante el antígeno citoplásmico proteinasa 3)

  2. patrón perinuclear (p-ANCA, MPO-ANCA, con especificidad contra el antígeno mieloperoxidasa)

5.3.2. Vasculitis por inmunocomplejos (tabla 10.)

5.4 Vasculitis de órgano único

6.Actitud diagnóstica ante una vasculitis con manifestaciones cutáneas

Con frecuencia los pacientes con vasculitis debutan con lesiones cutáneas, especialmente púrpura palpable. Las manifestaciones clínicas y patológicas de las vasculitis en piel no son específicas para ningún tipo de vasculitis, por ejemplo, la púrpura palpable que es resultado de la inflamación de un vaso en dermis puede ser originada por una vasculitis infecciosa (pe vasculitis por neiseria), por una vasculitis mediada por inmunoclomplejos ( vgr: la enfermedad del suero, las vasculitis por crioglobulinemia, o la púrpura de Henoch Schonlein), por una vasculitis asociada a ANCA ( granulomatosis de Wegener, poliangeritis microscópica,), una vasculitis alérgica (por una reacción medicamentosa) una vasculitis asociada a un enfermedad reumática (vgr: lupus eritematoso, arteritis reumatoide y síndrome de Sjogren) . De la misma manera, los nódulos cutáneos y subcutáneos inflamatorios pueden ser originados por una variedad de vasculitis, incluyendo la poliarteritis nodosa, la poliangitis microscópica, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-strauss. Cuando existe la sospecha clínica de que estamos ante una vasculitis los pacientes deben ser estudiados de forma minuciosa para determinar la etiología de la vasculitis, la extensión de la afectación vascular y para establecer el tratamiento adecuado.
Los estudios clínicos a realizar cuando se sospecha el diagnóstico de vasculitis cutánea deben estar dirigidos de la siguiente manera (Figura 1). Se han descrito diversos algoritmos diagnósticos que deben ser aplicados en grupos grandes de pacientes para comprobar su capacidad diagnóstica.

  1. Confirmar el diagnóstico de vasculitis mediante la realización de una biopsia cutánea para tener el diagnóstico definitivo de vasculitis, ver el tipo de infiltrado, el tamaño del vaso afecto y realizar estudios de inmunofluorescencia directa para demostrar la presencia de inmunocomplejos.

  2. Examinar la afectación de los órganos sistémicos para establecer si existe afectación cutánea o sistémica.

  3. Estudiar las posibles causas, intentado determinar si es una vasculitis primaria (dentro de los síndromes de vasculitis primarios) o secundaria y establecer el tratamiento.

Pasos a realizar ante una vasculitis cutánea

  1. Descartar una causa infecciosa : dado que el tratamiento de las vasculitis por infección directa de los vasos (vasculitis séptica) es completamente diferente de las vasculitis mediada inmunológicamente, esta causa debe ser descartada en el inicio de la valoración de un enfermo con vasculitis.

  2. Si se determina que es una vasculitis mediada inmunológicamente debe determinarse si es de tipo III, mediada por inmunocomplejos y deben buscarse el origen de estos inmunocomplejos, que puede ser exógeno (medicación, infección, proteínas) o exógeno (DNA, inmunoglobulinas, antígenos tumorales). La determinación de la existencia de la formación de inmunocomplejos como causa de la vasculitis es tranquilizadora ya que aumenta las posibilidades de que la vasculitis sea autolimitada y facilita la retirada de la fuente del antígeno (bien por retirada de la medicación o por tratamiento de la enfermedad de base).

  3. En relación a la clínica del paciente, se establecerá una serie de exploraciones para determinar la afectación sistémica. Los signos y síntomas que sugieren vasculitis en otros órganos

    1. Afectación muscular: Mialgias con elevación de enzimas musculares

    2. Afectación digestiva: Dolor abdominal con sangre oculta en feces o elevación de enzimas pancreáticos

    3. Afectación cardiaca: Angina con elevación de enzimas micocardicos

    4. Afectación renal: Hematuria con proteinuria

    5. Afectación de nervios periféricos: Mononeuritis múltiple con defectos en la conducción nerviosa

    6. Afectación de sistema nervioso central: Disfunción cerebral o visual

    7. Test serológicos: ANA, Crioglobulinas, Anticuerpos anti hepatitis B y C, ANCA, y Niveles de complemento.

Lógicamente la profundidad de la búsqueda de una enfermedad sistémica, debe estar razonada y justificada por la presentación clínica del paciente. Por ejemplo, un paciente con una buena evidencia clínica de una respuesta alérgica a una medicación y sin manifestaciones sistémicas, no hará levantar el mismo grado de sospecha de una vasculitis sistémica que un paciente con vasculitis cutánea, que esta afecto de dolor abdominal, mialgias y enfermedad neuropatica y que además no ha ingerido ninguna medicación.

 

Tratamiento de las vasculitis leucocitoclástica cutánea

En muchos pacientes la vasculitis de pequeño vaso va a tener un curso relativamente benigno, autolimitado, especialmente si la enfermedad está limitada a la piel. Sin embargo, los pacientes con enfermedad agresiva como los pacientes con vasculitis de pequeño vaso asociado a ANCAS necesita iniciar el tratamiento de forma rápida y agresiva.

1-De soporte: reposo, elevación de las partes declives y protección frente a traumatismos y frío
2-Antiinflamatorios: corticoides tópicos, antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina,
3-Antiagregantes plaquetarios: aspirina, dipiridamol.
4-Sistémicos: corticoides sistémicos y medicaciones inmunosupresoras.

Panicultis y eritema nodoso

 

La paniculitis, consiste en el desarrollo de lesiones inflamatorias afectando al tejido adiposo. se presenta clínicamente como nódulos subcutáneos y suele ser un signo de enfermedad sistémica. Hay varias formas de paniculitis, como el eritema nudoso (, el eritema indurado-vasculitis nodular, el lupus profundo, la lipodermatoesclerosis, el déficit de antitripsina 1, la paniculitis artefacta y la necrosis grasa debida a enfermedad pancreática o paniculitis pancreática.. La forma más frecuente de paniculitis es el eritema nodoso

El eritema nodoso : El eritema nudoso  es una erupción eritematosa nodular que generalmente se localiza de extensión de las extremidades inferiores y con menor frecuencia glúteos y extremidades superiores. El EN representa una reacción de hipersensibilidad a una variedad de estímulos antigénicos y puede observarse en asociación con varias enfermedades (infecciones-estreptocócicas y con menor frecuencia por M. tuberculosis-, enfermedades autoinmunes y neoplasias) y así como efecto secundario de diversas medicaciones (sulfonamidas, anticonceptivos orales). Aproximadamente el 55% de los casos son idiopáticos. El EN es más frecuente en mujeres con una relación M:V 5:1, especialmente entre los 18 y los 35 años.

Manifestaciones y curso clínico: Suele cursar con síntomas prodrómicos en forma de mal estado general o cansancio. Es frecuente la historia de infección de vías respiratorias superiores unas semanas previas al desarrollo de las lesiones de eritema nodoso. PUede cursar con fiebre de bajo grado y manifestaciones sistémicas en forma de artralgias y artritis.  Clínicamente se caracteriza por la aparición de lesiones nodulares, eritemato-edematosas de distribución errática, afectando a ambas piernas. Las lesiones son tumefactas, dolorosas al tacto y se acompañan de edema maleolar. Lesiones con semejante característica clínica pueden observarse en los brazos. En su evolución las lesiones adquieren un color oscuro o azulado y suelen remitir, pudiendo aparecer nuevas lesiones ya que la enfermedad puede persistir largo tiempo. El desarrollo clínico de lesiones nodulares inflamatorias no ulceradas es suficiente para establecer el diagnóstico. En casos especiales puede realizarse una biopsia que debe ser profunda para incluir tejido adiposo,  que mostrará una reacción inflamatoria que predominará en los septos interlobulillares sin vasculitis. En relación a la cronologia de la lesión el infiltrado será agudo con presencia de polimorfonucleares o granulomatoso en las lesiones más crónicas.

Patogenia y etiología: El eritema nodoso es probablemente una reacción de hipersensibilidad retardada a una variedad de antígenos conocidos o no y se ha relacionado con diversas enfermedades (tabla). El 30% de los casos son idiopáticos, seguidos de la asociación a enfermedades estreptocócicas y la sarcoidosis en adultos.

Causas más frecuentes de eritema nodoso
  1. Infecciones: estreptococos, Tuberculosis, psitacosis, Yersiniosis, linfogranuloma venéreo, Enfermedad por arañazo de gato, coccidioidomicosis, Infección del tracto respiratorio superior
  2. Medicaciones: sulfonamidas, anticonceptivos orales,etc
  3. Enfermedades sistemicas: Sarcoidosis, Enfermedad inflamatoria intestinal, Linfoma de Hodgkin
  4. Embarazo

Dada la frecuente asociación con infecciones estreptocócicas de vías altas, cuando se diagnostica un eritema nodoso debe realizarse un estudio clínico y analítico en relación a la anamnesis obtenida incluyendo cultivo de orofaringe, coprocultivo, niveles de ASLO y Rx Tórax.

Tratamiento: El eritema nodoso en la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada y no requiere sólo un alivio sintomático con salicilatos, vendaje compresivo y reposo en cama. La indometacina (250 mg tres veces al día) o el naproxeno (250 mg dos veces al día) puede ser más eficaz que la aspirina.

El eritema indurado y la vasculitis nodular comparten un cuadro histológico similar y, según expertos, representan el espectro clínico de una sola entidad patológica; más adelante se separaron y esta última casi siempre es idiopática y la primera se vincula con la presencia de DNA de M. tuberculosis.. Las lesiones del lupus profundo se encuentran principalmente en la cara, la parte superior de las extremidades superiores y las nalgas (zonas de abundante grasa) y se observan tanto en las modalidades cutáneas como sistémicas de lupus. La paniculitis pancreática es una manifestación rara de la enfermedad pancreática. Afecta a un 2-3% de los pacientes con trastornos pancreáticos, incluyendo más comúnmente pancreatitis aguda y crónica, especialmente en relación con el consumo de alcohol, así como carcinoma de páncreas.  La liberación de enzimas pancreáticas, especialmente amilasa y lipasa, conduce a la necrosis grasa subcutánea. La paniculitisse manifiesta como nódulos eritematosos, violáceos localizados especialmente en extremidades inferiores que con frecuencia se ulceran. La asociación con afectación clínica y analítica pancreatica orienta al diagnóstico que debe confirmarse mediante el estudio histológico que muestra un hallazgo patognomónico consistente en la necrosis eosinofílica con presencia de adipocitos necroticos anucleares (células fantasma) y focos de calcificación.

 

casos per a discussió a classe

 

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www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de Miquel