Estigma y promoción de la salud
Hemos tratado de luchar contra el estigma asociado a las enfermedades mentales en general, y a las del espectro O-C en particular, mediante la diseminación de los conocimientos actuales y las posibilidades de tratamiento eficaz y recuperación de estos trastornos. Hemos creado la app esTOCma: una aplicación para teléfono móvil que hemos diseñado para trabajar los conocimientos y actitudes hacia el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a través del juego.
Intervención en las creencias disfuncionales del TOC y los trastornos alimentarios a través de la App GG
Las apps GG tienen como objetivo modificar las creencias disfuncionales nucleares que se encuentran a la base del origen y mantenimiento de diferentes trastornos. Se trata de una app en formato de videojuego serio (serious game) en la que el objetivo es que la persona vaya superando niveles en los que tiene que ir “aceptando” creencias funcionales y “rechazando” aquellas disfuncionales con la mayor velocidad posible. Nuestro grupo de investigación colabora desde 2016 con el Prof. Guy Doron -creador de estas apps- en el diseño, traducción y validación de las diferentes aplicaciones GG. Hemos publicado diferentes estudios en los que se observa que la app para el trastorno obsesivo-compulsivo es eficaz reduciendo creencias disfuncionales, no solo en pacientes, sino también en población general. También hemos probado la eficacia de la app GG para el trastorno dismórfico corporal, las creencias nucleares de los trastornos alimentarios y la ortorexia nerviosa.
Análisis del papel del sí mismo en relación a los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Una de las líneas que trabajo que hemos desarrollado, se ha centrado en el análisis del sí mismo en relación a diferentes trastornos del espectro obsesivo. En relación al TOC, uno los supuestos de los modelos cognitivos basados en las valoraciones disfuncionales, es que únicamente aquellos pensamientos que resultan egodistónicos o inconsistentes con el sentido de uno mismo se convertirían en obsesiones. Por tanto, otorgan una gran relevancia al papel del sí mismo, si bien este interés se ha desarrollado más desde un punto de vista teórico que empírico. A nivel empírico, en nuestro grupo hemos analizado como las áreas relevantes para la autoestima pueden tener una relación con los contenidos obsesivos de la persona. Además, hemos analizado el papel que juega cómo la persona se describe a sí misma, y en quién teme convertirse, en el desarrollo y mantenimiento de las obsesiones. Esto lo hemos realizado tanto desde una perspectiva idiosincrásica como de autoinforme. Desde un enfoque idiosincrásico, hemos valorado cómo las personas con diagnóstico de TOC se describen a sí mismas, su yo temido, así como su yo deseado y debido. Además, también hemos analizado el papel del miedo al sí mismo con un instrumento de autoinforme que hemos traducido y validado al castellano: el Cuestionario del Miedo al Sí Mismo (Fear of Self Questionnaire) del grupo liderado por F. Aardema (10.1016/j.jocrd.2018.12.006).
El papel del contexto de aparición de intrusiones y obsesiones
¿El contexto de aparición de intrusiones y obsesiones difiere? ¿Tiene un papel diferencial en la génesis de obsesiones e intrusiones? Estas son algunas de las cuestiones que tratamos de responder dentro de esta línea de trabajo. Las propuestas basadas en las valoraciones disfuncionales asumen que las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusos que experimenta la población general. Desde el trabajo inicial de Rachman y de Silva (1978), diferentes estudios han apoyado este supuesto a lo largo de diferentes culturas y poblaciones. En nuestros trabajos previos hemos encontrado evidencias en este sentido tanto en población española como procedente de hasta 13 países de 6 continentes. Sin embargo, las similitudes entre pensamientos intrusos y obsesiones se han puesto en entredicho por diferentes autores que plantean que las intrusiones que experimenta la población general, y las obsesiones que experimenta la población clínica, difieren en más aspectos que la frecuencia y molestia que generan, el modo en que se valoran y se hace frente a las mismas. De hecho, el modelo basado en la confusión inferencial propone que, aunque intrusiones y obsesiones puedan tener un contenido similar, son fenómenos que no están relacionados, y se desarrollan a través de procesos diferentes. Sugieren que ambos fenómenos difieren, entre otros aspectos, en que las primeras ocurren en contextos apropiados, y las segundas surgen en contextos inapropiados. Las obsesiones se darían en contextos inapropiados, es decir, sin evidencias contextuales que apoyen la realidad de su contenido (por ej., sin evidencias de suciedad ante dudas sobre un posible contagio). Dentro de esta línea hemos desarrollado una entrevista de evaluación para valorar el contexto de aparición de intrusiones y obsesiones, y hemos publicado un trabajo que da una respuesta a estas cuestiones (10.1002/jclp.23060).
Espectro obsesivo-compulsivo (INPIDES)
Aunque todos nuestros trabajos se relacionan de manera específica con algunos de los trastornos que forman parte del espectro Obsesivo-Compulsivo (TOC, Trastorno Dismórfico Corporal, Hipocondría, y Trastornos de la Conducta Alimentaria), el abordaje específico del espectro como tal lo hemos iniciado más recientemente. Lo que pretendemos es examinar qué aspectos clínicos y psicopatológicos son comunes a esos cuatro trastornos.
Partimos de considerar que los pensamientos intrusos no deseados, y sus consecuencias negativas, son una de las variables presentes en dichos trastornos y, por lo tanto, son un factor común o transdiagnóstico a todos ellos.
Por consecuencias negativas entendemos el hecho de que esos pensamientos se valoren de forma negativa y den lugar a comportamientos cuya finalidad es contrarrestar o disminuir el malestar que provocan.
La línea de investigación que hemos emprendido consiste en averiguar si, efectivamente, los pensamientos intrusos con contenidos típicos de cada uno de los cuatro trastornos tienen consecuencias negativas similares.
Además, nos interesa saber si las personas que tienden a tener muchos pensamientos intrusos de un contenido específico (por ejemplo, de tipo obsesivo, como los de contaminación o los agresivos), tienen también más pensamientos intrusos de los otros contenidos (por ejemplo, sobre defectos en la apariencia, o sobre enfermedades, o sobre dieta y ejercicio).
También queremos saber si ese patrón se produce también en los familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos).
Por último, queremos averiguar en qué medida se relaciona el número de intrusiones y el malestar que provocan con síntomas obsesivos, dismórficos, hipocondríacos y alimentarios, además de con la capacidad metacognitiva.
El primer paso ha sido elaborar un cuestionario de auto-informe (Inventario de Pensamientos Intrusos Desagradables; INPIDES) que además ha sido “adoptado” como instrumento de trabajo común por investigadores de otros países (Italia, Portugal, Argentina, Turquía, Australia, Israel, Irán) con los que mantenemos una estrecha colaboración desde hace años y que forman parte, como nosotros, del Research Consortium on Intrusive Fears.
Heterogeneidad del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
El TOC es un trastorno heterogéneo, lo que significa que no todas las formas de presentación responden por igual a idénticos mecanismos ni a los mismos tratamientos. La finalidad de esta línea de trabajo es definir el número y estructura de las dimensiones de contenidos que caracterizan los pensamientos intrusos obsesivos y a las obsesiones clínicas, investigar las características cognitivas y metacognitivas que diferencian estas dimensiones y sus implicaciones para el diagnóstico y el tratamiento del TOC. Para realizar esta exploración, nos apoyamos en un instrumento que hemos desarrollado y validado con tal fin en castellano e inglés: el Obsessional Intrusive Thoughts Inventory.
Tratamiento y resultado terapéutico en el TOC
En una primera fase, entre los años 1999 y 2005, nos centramos en la puesta a prueba de un programa de tratamiento cognitivo (TCE), derivado de las teorías cognitivas del TOC y, específicamente, diseñado para este trastorno. Comparamos su eficacia con la del tratamiento psicológico validado hasta entonces, la Exposición con Prevención de Respuesta. Observamos que la TCE para el TOC es, al menos, tan eficaz como la EPR.
Posteriormente (2006-2008), nos interesamos especialmente por la eficiencia en la aplicación del tratamiento y estudiamos dos cuestiones: la primera, si la TCE aplicada en formato de grupo podía ser tan eficaz como cuando se aplicaba individualmente, sobre lo cual concluimos que el tratamiento individual se asocia, en general, a mejores resultados terapéuticos. La segunda: si era posible aumentar la eficiencia a través del ajuste del programa de tratamiento a los sesgos cognitivos concretos que el paciente presentara. La individualización de la terapia permitió reducir el tiempo de tratamiento, manteniendo su eficacia.
En un tercer momento (2009-2011), el foco ha estado puesto en la eficacia diferencial de la TCE según el tipo de obsesiones y compulsiones, distinguiendo entre cuadros con predominio de compulsiones (contenido de dudas, limpieza, orden…) y cuadros de obsesiones “puras” (con temática agresiva, sexual, o muy desagradable), que la persona presentara. Nuestros resultados señalan que la TCE es particularmente eficaz para el tratamiento de las “obsesiones puras”, para las que las tasas de resolución completa del problema son muy altas.
Más recientemente (2011-2012) hemos estado investigando el perfil particular de las personas que, pese a recibir las opciones terapéuticas más adecuadas en toda su extensión, no se recuperan con Terapia cognitivo-conductual (que incluye TCE y EPR). Se trata de un primer paso para intentar diseñar alternativas que puedan ayudar también a estas personas a hacer cambios clínicamente significativos, y en el mejor de los casos, también a superar el problema.
En los últimos años (2013 en adelante), hemos estado desarrollando, explorando y poniendo a prueba procedimientos de realidad virtual que puedan suponer un apoyo a los tratamientos convencionales.
Por otra parte, estamos muy interesados en analizar lo relativo a un aspecto inexplorado en esta materia: la estabilidad de los resultados de la TCC (terapia cognitiva-conductual, que combina los elementos valiosos de ambas propuestas) a largo plazo (10 años). Tenemos ya evidencia sobre el mantenimiento de las tasas de personas recuperadas y con mejoría clínica significativa 10 años después del tratamiento, y seguimos investigando otros aspectos de interés en este punto.
Y, por último, desde 2015 también estamos interesados en estudiar la heterogeneidad sintomática, tanto de las obsesiones como de las estrategias de control en las distintas dimensiones o modalidades de TOC (por ejemplo, distintos contenidos obsesivos de contaminación asociados a distintas estrategias de neutralización como son las compulsiones de lavado, las conductas de evitación y re-aseguración). Igualmente, nuestro interés también se centra en estudiar las variables emocionales y motivacionales que subyacen en los pacientes que les llevan a utilizar estrategias distintas o iguales para disminuir el malestar que les genera un mismo contenido obsesivo. Es decir, a la hora de diseñar los programas de tratamiento no sólo tener en cuenta las variables cognitivas y conductuales (compulsiones manifiestas, encubiertas, evitación re-aseguración), sino también incluir las dimensiones emocionales y motivacionales en función de la modalidad de TOC de que se trate. Y, por supuesto, poder diseñar tratamientos específicos para los distintos subtipos de TOC y validar la eficacia de los mismos.
El desarrollo y las características de los pensamientos intrusos obsesivos en la infancia
El desarrollo del modelo cognitivo del TOC, ha aumentado nuestra comprensión de su psicopatología y ha permitido el desarrollo de abordajes terapéuticos que han mostrado su utilidad en la infancia y la adolescencia. Sin embargo, la investigación inspirada por este modelo se ha llevado a cabo de forma mayoritaria con población adulta, por lo que quedan numerosos interrogantes sobre su aplicabilidad a la población infantil. Esta línea de investigación pretende abordar algunas de estas lagunas mediante el estudio de los pensamientos intrusos obsesivos en esta población. Su principal objetivo es detectar la aparición en edades tempranas de estos pensamientos y evaluar sus características y la evolución de las mismas a lo largo del desarrollo. Para alcanzarlo pretendemos desarrollar instrumentos de medida evolutivamente adecuados y aplicarlos en población clínica con diversas psicopatologías. Consideramos que estos conocimientos son relevantes para mejorar la detección y el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en la infancia y la adolescencia.
Sensación de inacabado y las experiencias “Not just right”
Los síntomas que manifiestan los pacientes con Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) son diversos. Además, dos personas pueden presentar una manifestación sintomática similar, pero los motivadores de sus conductas pueden ser diferentes. Por ejemplo, un/a paciente puede lavarse sus manos repetidas veces por miedo a contraer una enfermedad o a contagiarse, mientras que otro/a puede lavar sus manos de forma compulsiva en respuesta a una sensación subjetiva desagradable de que sus manos no están lo suficientemente limpias o como le gustaría que estén y necesita realizar esos lavados hasta alcanzar un estado deseado. En el segundo caso, los síntomas estarían motivados o desencadenados por la sensación de inacabado (Incompleteness, INC) o experiencias no del todo correctas (Not Just Right Experiences, NJRE) y no por miedo a las consecuencias o al daño. Se ha postulado que la INC y las NJRE podrían estar asociadas a una disfunción sensorio-afectiva, que explicaría las dificultades que presentan algunas personas con TOC para inhibir o detener sus conductas.
La investigación sobre estas sensaciones está adquiriendo una importancia creciente, puesto que se ha constatado que son experimentadas por un alto porcentaje de pacientes con TOC. El objetivo de nuestra línea de trabajo relacionada con la INC y las NJRE es ahondar en la comprensión de estas experiencias mediante la inducción experimental y posterior evaluación de las mismas. Asimismo, se pretende examinar qué relaciones mantienen con los síntomas obsesivo-compulsivos fundamentalmente, pero también con otros síntomas emocionales (v.g. depresión, ansiedad, estrés). También se pretende estudiar las asociaciones que se establecen con otras variables relacionadas con el TOC. Asimismo, estamos interesados en investigar si la INC y las NJRE pueden ser variables involucradas en la explicación de la baja respuesta a los tratamientos actuales más eficaces y de las tasas de recaídas que presentan algunos pacientes.
La demostración de la implicación de estas experiencias en la sintomatología TOC, sustentaría la importancia de su inclusión en los modelos teóricos explicativos del TOC. Del mismo modo, la inserción en los protocolos de evaluación y tratamiento quedaría justificada, contribuyendo así en el perfeccionamiento de los tratamientos actuales. En definitiva, nuestro objetivo fundamental es aportar más luz en el estudio del TOC, explorando nuevas variables para contribuir al conocimiento de este heterogéneo y complejo trastorno.
Características psicológicas, clínicas y de personalidad de la Hipocondría
La Hipocondría fue introducida como trastorno mental en el DSM-III (APA, 1980) dentro en la categoría de trastornos somatomorfos, cuyo rasgo clínico aglutinador es la presencia de síntomas somáticos sin explicación médica. No obstante, para una parte importante de la comunidad científica el trastorno ha sido mejor entendido como un trastorno de ansiedad o dentro del espectro de trastornos obsesivos.
En el DSM-5 (APA 2013), la nueva categoría diagnóstica de trastorno de síntomas físicos, conlleva la desaparición de la hipocondría y su disolución en dos diferentes subcategorías, principalmente basadas en la mayor o menor presencia de síntomas físicos. Sin embargo, no existen otras características psicológicas que puedan tenerse en cuenta para mantener o no el diagnóstico. Este proyecto tiene como objetivo identificar y estudiar qué características psicológicas, clínicas y de personalidad deben ser tenidas en cuenta para su diagnóstico, comparándolas con otros trastornos con una clínica similar, bien por la presencia de síntomas (p.e., somatización) o con otros trastornos de ansiedad (p.e, trastorno de pánico).
Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)
El Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), anteriormente conocido como dismorfofobia, se caracteriza por preocupaciones por un defecto físico (o varios), que es imaginario o muy leve para generar dichas preocupaciones. Estas preocupaciones generan mucho malestar e interfieren en el funcionamiento diario de la persona que lo sufre.
Recientemente, el TDC ha sido incluido dentro del grupo del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados. Este cambio reciente ha generado un resurgimiento en la investigación de la psicopatología de este trastorno, incluida la relación existente con el TOC. En este sentido, uno de los fenómenos que podrían ayudar a entender no solo la fenomenología del trastorno, sino su relación con este último trastorno son las intrusiones mentales presentes en ambos trastornos, pero escasamente estudiados en el TDC. Por lo tanto, nuestro interés y objetivo de investigación es analizar la presencia, universalidad y dimensionalidad de las intrusiones relacionadas con el aspecto físico y sus relaciones con distintas variables psicopatológicas relacionadas y no relacionadas con el TDC. De manera más específica, queremos estudiar la presencia de intrusiones mentales relacionadas con el aspecto físico, el impacto emocional que generan, las creencias y valoraciones sobre este tipo de intrusiones y, por último, las estrategias de control utilizadas cuando se experimentan las intrusiones. Complementariamente, también queremos estudiar la relación entre los distintos aspectos de la habilidad metacognitiva y las intrusiones mentales.
Trastorno de la conducta alimentaria (TCA) y Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Relaciones, semejanzas y diferencias
Mientras que la persona con TOC se siente literalmente invadida en su flujo de conciencia por pensamientos, imágenes o impulsos de los que trata desembarazarse y evitar las catastróficas consecuencias que imagina, las personas con TCA se caracterizan, en general, por un apego excesivo a ideas como las de estar delgado, o mantener siempre bajo control su peso, o por el contrario, por impulsos y deseos irresistibles a comer aunque no sea necesario. El objetivo de esta línea de estudio es poner en relación dos trastornos que, si bien desde un punto de vista clínico están bien diferenciados, desde un punto de vista psicopatológico parecen la cara y la cruz de una misma moneda. Son diversos lo argumentos y datos que relacionan ambos trastornos: su alta comorbilidad; las mutuas influencias entre los cursos de ambos síndromes; representarían un hipotético continuo compulsivo-impulsivo; y el compartir un funcionamiento anómalo del sistema serotoninérgico. La conjunción de estos argumentos ha llevado a considerar la posibilidad de que los TCA pudieran ser una variante fenotípica del TOC, o bien variantes fenotípicos de la misma diátesis genética. Toda esta compilación de datos da pie a plantear la pertenencia de los TCA dentro del “Espectro de trastornos relacionados con el Obsesivo-Compulsivo”. Esta línea de trabajo está dando lugar a la elaboración de instrumentos de evaluación y diagnósticos, y el análisis de las diferencias y semejanzas entre ambos grupos de trastornos desde la psicopatología y la neuropsicología.
Investigación sobre la ortorexia nerviosa
Este grupo de investigación es pionero en el estudio de la ortorexia nerviosa, línea que viene desarrollando desde el año 2015. La ortorexia nerviosa se define como la preocupación excesiva por la alimentación saludable, la cual conlleva una interferencia y malestar psicológico significativo en la persona. Esta alteración no ha sido todavía incluida en los sistemas diagnósticos oficiales, pero cada vez está recibiendo más atención a nivel científico, reflejo de la creciente repercusión social. Uno de los logros más importantes asociados a esta línea de investigación ha sido la creación de un instrumento de evaluación (Teruel Orthorexia Scale) junto con el Prof. Barrada (Universidad de Zaragoza). El cuestionario evalúa no solo Ortorexia nerviosa, sino también la ortorexia saludable -vertiente no patológica del interés por la alimentación saludable. Este instrumento ha sido validado inglés, francés, italiano, portugués y árabe. Además, ha sido traducido en alemán, turco y húngaro. Recientemente se ha desarrollado y validado el cuestionario Orthorexia Beliefs Scale (OBS) para la evaluación de las creencias disfuncionales asociadas a la ortorexia nerviosa. Actualmente estamos trabajando en la profundización del conocimiento de la ortorexia.
Alfabetización en salud mental
Actualmente, nuestro grupo mantiene una línea de investigación centrada en la alfabetización en salud mental, específicamente en el TOC y el TDC. Ambos trastornos se caracterizan por tasas muy bajas de búsqueda de ayuda temprana; de hecho, los y las pacientes suelen tardar muchos años (incluso décadas) en manifestar sus síntomas debido al estigma o al propio desconocimiento de lo que les ocurre. Además, cuando finalmente se decide dar el paso y pedir ayuda, esta no siempre se canaliza hacia intervenciones psicológicas adecuadas y basadas en la evidencia científica.
Por tanto, el objetivo principal de esta línea de investigación es explorar y evaluar los déficits de conocimiento, mitos y falsas creencias existentes en torno a estas problemáticas, analizando el impacto tanto en la población general como en colectivos específicos esenciales, incluidos los familiares de pacientes y profesionales de la salud y la educación. A través de este trabajo, buscamos diseñar herramientas de sensibilización y programas de transferencia que rompan estas barreras, aumenten el conocimiento, reduzcan el estigma y faciliten una detección temprana y un acceso rápido a terapias eficaces. Un ejemplo destacado de esta transferencia es el desarrollo de esTOCma, una aplicación móvil gamificada diseñada específicamente para combatir el estigma y mejorar el conocimiento sobre el TOC.
