Estigma i promoció de la salut
Hem tractat de lluitar contra l'estigma associat a les malalties mentals en general, i a les de l'espectre O-C en particular, mitjançant la disseminació dels coneixements actuals i les possibilitats de tractament eficaç i recuperació d'aquests trastorns. Hem creat l'app esTOCma: una aplicació per a telèfon mòbil que hem dissenyat per a treballar els coneixements i actituds cap al trastorn obsessivocompulsiu (TOC) a través del joc.
Intervenció en les creences disfuncionals del TOC i els trastorns alimentaris a través de l'App GG
Les apps GG tenen com a objectiu modificar les creences disfuncionals nuclears que es troben a la base de l'origen i manteniment de diferents trastorns. Es tracta d'una app en format de videojoc seriós (serious game) en la qual l'objectiu és que la persona vaja superant nivells en els quals ha d'anar “acceptant” creences funcionals i “rebutjant” aquelles disfuncionals amb la major velocitat possible. El nostre grup d'investigació col·labora des de 2016 amb el Prof. Guy Doron -creador d'aquestes apps- en el disseny, traducció i validació de les diferents aplicacions GG. Hem publicat diferents estudis en els quals s'observa que l'app per al trastorn obsessivocompulsiu és eficaç reduint creences disfuncionals, no sols en pacients, sinó també en població general. També hem provat l'eficàcia de l'app GG per al trastorn dismòrfic corporal, les creences nuclears dels trastorns alimentaris i l'ortorèxia nerviosa.
Anàlisi del paper del si mateix en relació als trastorns de l'espectre obsessivocompulsiu
Una de les línies que treball que hem desenvolupat, s'ha centrat en l'anàlisi del si mateix en relació a diferents trastorns de l'espectre obsessiu. En relació al TOC, un els supòsits dels models cognitius basats en les valoracions disfuncionals, és que únicament aquells pensaments que resulten egodistònics o inconsistents amb el sentit d'un mateix es convertirien en obsessions. Per tant, atorguen una gran rellevància al paper del si mateix, si bé aquest interés s'ha desenvolupat més des d'un punt de vista teòric que empíric. A nivell empíric, en el nostre grup hem analitzat com les àrees rellevants per a l'autoestima poden tindre una relació amb els continguts obsessius de la persona. A més, hem analitzat el paper que juga com la persona es descriu a si mateixa, i en qui tem convertir-se, en el desenvolupament i manteniment de les obsessions. Això ho hem realitzat tant des d'una perspectiva idiosincràtica com d'autoinforme. Des d'un enfocament idiosincràtic, hem valorat com les persones amb diagnòstic de TOC es descriuen a si mateixes, la seua jo temut, així com la seua jo desitjat i degut. A més, també hem analitzat el paper de la por al si mateix amb un instrument d'autoinforme que hem traduït i validat al castellà: el Qüestionari de la Por al Si Mateix (Fear of Self Questionnaire) del grup liderat per F. Aardema (10.1016/j.jocrd.2018.12.006).
El paper del context d'aparició d'intrusions i obsessions
El context d'aparició d'intrusions i obsessions difereix? Té un paper diferencial en la gènesi d'obsessions i intrusions? Aquestes són algunes de les qüestions que tractem de respondre dins d'aquesta línia de treball. Les propostes basades en les valoracions disfuncionals assumeixen que les obsessions tenen el seu origen en pensaments intrusos que experimenta la població general. Des del treball inicial de Rachman i de Silva (1978), diferents estudis han donat suport a aquest supòsit al llarg de diferents cultures i poblacions. En els nostres treballs previs hem trobat evidències en aquest sentit tant en població espanyola com procedent de fins a 13 països de 6 continents. No obstant això, les similituds entre pensaments intrusos i obsessions s'han posat en dubte per diferents autors que plantegen que les intrusions que experimenta la població general, i les obsessions que experimenta la població clínica, difereixen en més aspectes que la freqüència i molèstia que generen, el mode en què es valoren i es fa front a aquestes. De fet, el model basat en la confusió inferencial proposa que, encara que intrusions i obsessions puguen tindre un contingut similar, són fenòmens que no estan relacionats, i es desenvolupen a través de processos diferents. Suggereixen que tots dos fenòmens difereixen, entre altres aspectes, en què les primeres ocorren en contextos apropiats, i les segones sorgeixen en contextos inapropiats. Les obsessions es donarien en contextos inapropiats, és a dir, sense evidències contextuals que donen suport a la realitat del seu contingut (per ex., sense evidències de brutícia davant dubtes sobre un possible contagi). Dins d'aquesta línia hem desenvolupat una entrevista d'avaluació per a valorar el context d'aparició d'intrusions i obsessions, i hem publicat un treball que dona una resposta a aquestes qüestions (10.1002/jclp.23060).
Espectre obsessivocompulsiu (INPIDES)
Encara que tots els nostres treballs es relacionen de manera específica amb alguns dels trastorns que formen part de l'espectre obsessivocompulsiu (TOC, Trastorn Dismòrfic Corporal, Hipocondria, i Trastorns de la Conducta Alimentària), l'abordatge específic de l'espectre com a tal l'hem iniciat més recentment. El que pretenem és examinar quins aspectes clínics i psicopatològics són comuns a eixos quatre trastorns.
Partim de considerar que els pensaments intrusos no desitjats, i les seues conseqüències negatives, són una de les variables presents en aquests trastorns i, per tant, són un factor comú o transdiagnòstic a tots ells.
Per conseqüències negatives entenem el fet que eixos pensaments es valoren de manera negativa i donen lloc a comportaments la finalitat dels quals és contrarestar o disminuir el malestar que provoquen.
La línia d'investigació que hem emprés consisteix a esbrinar si, efectivament, els pensaments intrusos amb continguts típics de cadascun dels quatre trastorns tenen conseqüències negatives similars.
A més, ens interessa saber si les persones que tendeixen a tindre molts pensaments intrusos d'un contingut específic (per exemple, de tipus obsessiu, com els de contaminació o els agressius), tenen també més pensaments intrusos dels altres continguts (per exemple, sobre defectes en l'aparença, o sobre malalties, o sobre dieta i exercici).
També volem saber si eixe patró es produeix també en els familiars de primer grau (pares, fills, germans).
Finalment, volem esbrinar en quina mesura es relaciona el nombre d'intrusions i el malestar que provoquen amb símptomes obsessius, dismòrfics, hipocondríacs i alimentaris, a més d'amb la capacitat metacognitiva.
El primer pas ha sigut elaborar un qüestionari d'acte-informe (Inventari de Pensaments Intrusos Desagradables; INPIDES) que a més ha sigut “adoptat” com a instrument de treball comú per investigadors d'altres països (Itàlia, Portugal, l'Argentina, Turquia, Austràlia, Israel, l'Iran) amb els quals mantenim una estreta col·laboració des de fa anys i que formen part, com nosaltres, del Research Consortium on Intrusive Fears.
Heterogeneïtat del Trastorn obsessivocompulsiu
El TOC és un trastorn heterogeni, cosa que significa que no totes les formes de presentació responen per igual a idèntics mecanismes ni als mateixos tractaments. La finalitat d'aquesta línia de treball és definir el número i estructura de les dimensions de continguts que caracteritzen els pensaments intrusos obsessius i a les obsessions clíniques, investigar les característiques cognitives i metacognitives que diferencien aquestes dimensions i les seues implicacions per al diagnòstic i el tractament del TOC. Per a realitzar aquesta exploració, ens recolzem en un instrument que hem desenvolupat i validat amb tal fi en castellà i anglés: el Obsessional Intrusive Thoughts Inventory.
Tractament i resultat terapèutic en el TOC
En una primera fase, entre els anys 1999 i 2005, ens centrem en la posada a prova d'un programa de tractament cognitiu (TCE), derivat de les teories cognitives del TOC i, específicament, dissenyat per a aquest trastorn. Comparem la seua eficàcia amb la del tractament psicològic validat fins llavors, l'Exposició amb Prevenció de Resposta. Observem que la TCE per al TOC és, almenys, tan eficaç com la EPR.
Posteriorment (2006-2008), ens interessem especialment per l'eficiència en l'aplicació del tractament i estudiem dues qüestions: la primera, si la TCE aplicada en format de grup podia ser tan eficaç com quan s'aplicava individualment, sobre la qual cosa concloem que el tractament individual s'associa, en general, a millors resultats terapèutics. La segona: si era possible augmentar l'eficiència a través de l'ajust del programa de tractament als biaixos cognitius concrets que el pacient presentara. La individualització de la teràpia va permetre reduir el temps de tractament, mantenint la seua eficàcia.
En un tercer moment (2009-2011), el focus ha estat lloc en l'eficàcia diferencial de la TCE segons el tipus d'obsessions i compulsions, distingint entre quadres amb predomini de compulsions (contingut de dubtes, neteja, ordre…) i quadres d'obsessions “pures” (amb temàtica agressiva, sexual, o molt desagradable), que la persona presentara. Els nostres resultats assenyalen que la TCE és particularment eficaç per al tractament de les “obsessions pures”, per a les quals les taxes de resolució completa del problema són molt altes.
Més recentment (2011-2012) hem estat investigant el perfil particular de les persones que, malgrat rebre les opcions terapèutiques més adequades en tota la seua extensió, no es recuperen amb Teràpia cognitiu-conductual (que inclou TCE i EPR). Es tracta d'un primer pas per a intentar dissenyar alternatives que puguen ajudar també a aquestes persones a fer canvis clínicament significatius, i en el millor dels casos, també a superar el problema.
En els últims anys (2013 d'ara en avant), hem estat desenvolupant, explorant i posant a prova procediments de realitat virtual que puguen suposar un suport als tractaments convencionals.
D'altra banda, estem molt interessats a analitzar el relatiu a un aspecte inexplorat en aquesta matèria: l'estabilitat dels resultats de la TCC (teràpia cognitiva-conductual, que combina els elements valuosos de totes dues propostes) a llarg termini (10 anys). Tenim ja evidència sobre el manteniment de les taxes de persones recuperades i amb millora clínica significativa 10 anys després del tractament, i continuem investigant altres aspectes d'interés en aquest punt.
I, finalment, des de 2015 també estem interessats a estudiar l'heterogeneïtat simptomàtica, tant de les obsessions com de les estratègies de control en les diferents dimensions o modalitats de TOC (per exemple, diferents continguts obsessius de contaminació associats a diferents estratègies de neutralització com són les compulsions de rentada, les conductes d'evitació i re-asseguració). Igualment, el nostre interés també se centra en estudiar les variables emocionals i motivacionals que subjauen en els pacients que els porten a utilitzar estratègies distintes o iguals per a disminuir el malestar que els genera un mateix contingut obsessiu. És a dir, a l'hora de dissenyar els programes de tractament no sols tindre en compte les variables cognitives i conductuals (compulsions manifestes, encobertes, evitació re-asseguració), sinó també incloure les dimensions emocionals i motivacionals en funció de la modalitat de TOC de què es tracte. I, per descomptat, poder dissenyar tractaments específics per als diferents subtipus de TOC i validar l'eficàcia d'aquests.
El desenvolupament i les característiques dels pensaments intrusos obsessius en la infància
El desenvolupament del model cognitiu del TOC, ha augmentat la nostra comprensió de la seua psicopatologia i ha permés el desenvolupament d'abordatges terapèutics que han mostrat la seua utilitat en la infància i l'adolescència. No obstant això, la investigació inspirada per aquest model s'ha dut a terme de manera majoritària amb població adulta, per la qual cosa queden nombrosos interrogants sobre la seua aplicabilitat a la població infantil. Aquesta línia d'investigació pretén abordar algunes d'aquestes llacunes mitjançant l'estudi dels pensaments intrusos obsessius en aquesta població. El seu principal objectiu és detectar l'aparició en edats primerenques d'aquests pensaments i avaluar les seues característiques i l'evolució de les mateixes al llarg del desenvolupament. Per a aconseguir-ho pretenem desenvolupar instruments de mesura evolutivament adequats i aplicar-los en població clínica amb diverses psicopatologies. Considerem que aquests coneixements són rellevants per a millorar la detecció i el tractament de les obsessions i compulsions en la infància i l'adolescència.
Sensació d'inacabat i les experiències “Not just right”
Els símptomes que manifesten els pacients amb Trastorn obsessiu compulsiu (TOC) són diversos. A més, dues persones poden presentar una manifestació simptomàtica similar, però els motivadors de les seues conductes poden ser diferents. Per exemple, un/a pacient pot llavar-se les seues mans repetides vegades per por de contraure una malaltia o a contagiar-se, mentre que un altre/a pot llavar les seues mans de manera compulsiva en resposta a una sensació subjectiva desagradable que les seues mans no estan prou netes o com li agradaria que estiguen i necessita realitzar eixes rentades fins a aconseguir un estat desitjat. En el segon cas, els símptomes estarien motivats o desencadenats per la sensació d'inacabat (Incompleteness, INC) o experiències no del tot correctes (Not Just Right Experiences, NJRE) i no per por de les conseqüències o al mal. S'ha postulat que la INC i les NJRE podrien estar associades a una disfunció sensori-afectiva, que explicaria les dificultats que presenten algunes persones amb TOC per a inhibir o detindre les seues conductes.
La investigació sobre aquestes sensacions està adquirint una importància creixent, ja que s'ha constatat que són experimentades per un alt percentatge de pacients amb TOC. L'objectiu de la nostra línia de treball relacionada amb la INC i les NJRE és aprofundir en la comprensió d'aquestes experiències mitjançant la inducció experimental i posterior avaluació d'aquestes. Així mateix, es pretén examinar quines relacions mantenen amb els símptomes obsessivocompulsius fonamentalment, però també amb altres símptomes emocionals (v.g. depressió, ansietat, estrés). També es pretén estudiar les associacions que s'estableixen amb altres variables relacionades amb el TOC. Així mateix, estem interessats a investigar si la INC i les NJRE poden ser variables involucrades en l'explicació de la baixa resposta als tractaments actuals més eficaços i de les taxes de recaigudes que presenten alguns pacients.
La demostració de la implicació d'aquestes experiències en la simptomatologia TOC, sustentaria la importància de la seua inclusió en els models teòrics explicatius del TOC. De la mateixa manera, la inserció en els protocols d'avaluació i tractament quedaria justificada, contribuint així en el perfeccionament dels tractaments actuals. En definitiva, el nostre objectiu fonamental és aportar més llum en l'estudi del TOC, explorant noves variables per a contribuir al coneixement d'aquest heterogeni i complex trastorn.
Característiques psicològiques, clíniques i de personalitat de la Hipocondria
La Hipocondria va ser introduïda com a trastorn mental en el DSM-III (APA, 1980) dins en la categoria de trastorns somatomorfs, el tret clínic aglutinador dels quals és la presència de símptomes somàtics sense explicació mèdica. No obstant això, per a una part important de la comunitat científica el trastorn ha sigut més ben entés com un trastorn d'ansietat o dins de l'espectre de trastorns obsessius.
En el DSM-5 (APA 2013), la nova categoria diagnòstica de trastorn de símptomes físics, comporta la desaparició de la hipocondria i la seua dissolució en dues diferents subcategories, principalment basades en la major o menor presència de símptomes físics. No obstant això, no existeixen altres característiques psicològiques que puguen tindre's en compte per a mantindre o no el diagnòstic. Aquest projecte té com a objectiu identificar i estudiar quines característiques psicològiques, clíniques i de personalitat han de ser tingudes en compte per al seu diagnòstic, comparant-les amb altres trastorns amb una clínica similar, bé per la presència de símptomes (p.e., somatització) o amb altres trastorns d'ansietat (p.e, trastorn de pànic).
Trastorn Dismòrfic Corporal (TDC)
El Trastorn Dismòrfic Corporal (TDC), anteriorment conegut com dismorfofòbia, es caracteritza per preocupacions per un defecte físic (o varis), que és imaginari o molt lleu per a generar aquestes preocupacions. Aquestes preocupacions generen molt malestar i interfereixen en el funcionament diari de la persona que el pateix.
Recentment, el TDC ha sigut inclòs dins del grup del trastorn obsessiu compulsiu i trastorns relacionats. Aquest canvi recent ha generat un ressorgiment en la investigació de la psicopatologia d'aquest trastorn, inclosa la relació existent amb el TOC. En aquest sentit, un dels fenòmens que podrien ajudar a entendre no sols la fenomenologia del trastorn, sinó la seua relació amb aquest últim trastorn són les intrusions mentals presents en tots dos trastorns, però escassament estudiats en el TDC. Per tant, el nostre interés i objectiu d'investigació és analitzar la presència, universalitat i dimensionalitat de les intrusions relacionades amb l'aspecte físic i les seues relacions amb diferents variables psicopatològiques relacionades i no relacionades amb el TDC. De manera més específica, volem estudiar la presència d'intrusions mentals relacionades amb l'aspecte físic, l'impacte emocional que generen, les creences i valoracions sobre aquesta mena d'intrusions i, finalment, les estratègies de control utilitzades quan s'experimenten les intrusions. Complementàriament, també volem estudiar la relació entre els diferents aspectes de l'habilitat metacognitiva i les intrusions mentals.
Trastorn de la conducta alimentària (TCA) i Trastorn obsessivocompulsiu (TOC). Relacions, semblances i diferències
Mentre que la persona amb TOC se sent literalment envaïda en el seu flux de consciència per pensaments, imatges o impulsos dels quals tracta desembarassar-se i evitar les catastròfiques conseqüències que imagina, les persones amb TCA es caracteritzen, en general, per una inclinació excessiva a idees com les d'estar prim, o mantindre sempre baix control el seu pes, o per contra, per impulsos i desitjos irresistibles a menjar encara que no siga necessari. L'objectiu d'aquesta línia d'estudi és posar en relació dos trastorns que, si bé des d'un punt de vista clínic estan ben diferenciats, des d'un punt de vista psicopatològic semblen la cara i la creu d'una mateixa moneda. Són diversos l'arguments i dades que relacionen tots dos trastorns: la seua alta comorbiditat; les mútues influències entre els cursos de totes dues síndromes; representarien un hipotètic continu compulsiu-impulsiu; i el compartir un funcionament anòmal del sistema serotoninèrgic. La conjunció d'aquests arguments ha portat a considerar la possibilitat que els TCA pogueren ser una variant fenotípica del TOC, o bé variants fenotípics de la mateixa diàtesi genètica. Tota aquesta compilació de dades dona peu a plantejar la pertinença dels TCA dins del “Espectre de trastorns relacionats amb l'obsessivocompulsiu”. Aquesta línia de treball està donant lloc a l'elaboració d'instruments d'avaluació i diagnòstics, i l'anàlisi de les diferències i semblances entre tots dos grups de trastorns des de la psicopatologia i la neuropsicologia.
Investigació sobre l'ortorèxia nerviosa
Aquest grup d'investigació és pioner en l'estudi de l'ortorèxia nerviosa, línia que ve desenvolupant des de l'any 2015. L'ortorèxia nerviosa es defineix com la preocupació excessiva per l'alimentació saludable, la qual comporta una interferència i malestar psicològic significatiu en la persona. Aquesta alteració no ha sigut encara inclosa en els sistemes diagnòstics oficials, però cada vegada està rebent més atenció a nivell científic, reflex de la creixent repercussió social. Un dels assoliments més importants associats a aquesta línia d'investigació ha sigut la creació d'un instrument d'avaluació (Teruel Orthorexia Scale) juntament amb el Prof. Barrada (Universitat de Saragossa). El qüestionari avalua no sols Ortorèxia nerviosa, sinó també l'ortorèxia saludable -vessant no patològic de l'interés per l'alimentació saludable. Aquest instrument ha sigut validat anglés, francés, italià, portugués i àrab. A més, ha sigut traduït en alemany, turc i hongarés. Recentment s'ha desenvolupat i validat el qüestionari Orthorexia Beliefs Scale (OBS) per a l'avaluació de les creences disfuncionals associades a l'ortorèxia nerviosa. Actualment estem treballant en l'aprofundiment del coneixement de l'ortorèxia.
Alfabetització en salut mental
Actualment, el nostre grup manté una línia d'investigació centrada en l'alfabetització en salut mental, específicament en el TOC i el TDC. Tots dos trastorns es caracteritzen per taxes molt baixes de cerca d'ajuda primerenca; de fet, els i les pacients solen tardar molts anys (fins i tot dècades) a manifestar els seus símptomes a causa de l'estigma o al propi desconeixement del que els ocorre. A més, quan finalment es decideix fer el pas i demanar ajuda, aquesta no sempre es canalitza cap a intervencions psicològiques adequades i basades en l'evidència científica.
Per tant, l'objectiu principal d'aquesta línia d'investigació és explorar i avaluar els dèficits de coneixement, mites i falses creences existents entorn d'aquestes problemàtiques, analitzant l'impacte tant en la població general com en col·lectius específics essencials, inclosos els familiars de pacients i professionals de la salut i l'educació. A través d'aquest treball, busquem dissenyar eines de sensibilització i programes de transferència que trenquen aquestes barreres, augmenten el coneixement, reduïsquen l'estigma i faciliten una detecció precoç i un accés ràpid a teràpies eficaces. Un exemple destacat d'aquesta transferència és el desenvolupament de esTOCma, una aplicació mòbil ludificada dissenyada específicament per a combatre l'estigma i millorar el coneixement sobre el TOC.
