Dades personals

Cognoms i Nom:

Pertanys a la Universitat?
SÍ NO / Estament: PDIPASEstudiante

Institut/Centre/ERI/Altres:

Telèfon:

E-mail:

Espai sol·licitat: Sala Seminari S6Sala de Reunions S6Sala de Juntes, Edifici CapçaleraSaló d'Actes, Edifici Capçalera

Activitat:

Nombre aproximat d'alumnes:

Dates (especificar clarament els dies i durada de l'activitat ):

Horari:

Observacions (especificar requerimients de la activitat, ex.: necesitat vídeo)